吳萬軍, 惲惠方

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213001)

氣管插管是臨床上手術(shù)麻醉、急救復(fù)蘇、開放氣道中最常用的方法，而對氣管插管的安全固定是插管成功、維持患者有效通氣的保證[1]。因此氣管導(dǎo)管的固定能夠保障圍術(shù)期呼吸道的通暢，對于俯臥位手術(shù)患者尤其重要。由于中老年無齒患者不能有效地咬住牙墊，容易使牙墊掉入口腔中，或者用舌頭將牙墊頂出口腔，造成氣管插管移位。另外，因牙齒缺失，自鎖式氣管插管固定器也易引起氣管導(dǎo)管移位，且價格較昂貴。為尋求安全、有效、術(shù)中易于管理且對手術(shù)操作影響小的麻醉方案，本研究將經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉在牙齒缺失患者手術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA Ⅱ～Ⅲ級有牙齒缺失的全身麻醉手術(shù)患者40例，身高156～175 cm，體質(zhì)量45～85 kg, 隨機(jī)平均分為經(jīng)口氣管插管組(O組)和經(jīng)鼻氣管插管組(N組)。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后于麻醉前10 min開放上肢靜脈通路，常規(guī)靜脈注射長托寧0.01 mg/kg, 有青光眼、前列腺增生患者除外。麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)面罩吸氧去氮，N組患者用1%呋麻液滴鼻2次, 2組患者按照咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg順序麻醉誘導(dǎo)。在靜注順苯磺酸阿曲庫銨后約3 min, 肌松完全后行氣管插管?；痉椒? O組經(jīng)口氣管插管，按常規(guī)法固定氣管導(dǎo)管，將氣管導(dǎo)管插入氣管后與牙墊一起用膠布同定；N組在鉗輔助下經(jīng)鼻氣管插管，用膠帶將氣管導(dǎo)管固定于患者2側(cè)的鼻面部。導(dǎo)管型號ID 6.0～6.5 mm, 機(jī)控呼吸，VT 7～8 mL/kg, 頻率12 bpm。丙泊酚6 mg/(kg·hr), 順苯磺酸阿曲庫銨0.02～0.03 mg/(kg·hr)泵注維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測：觀察2組麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后(氣管插管前)、插管后即刻SBP、DBP、HR、SpO2變化；導(dǎo)管固定效果。以固定導(dǎo)管距口角或鼻翼的距離進(jìn)行評價: ① 無移位; ② 完全無上下移位; ③ 輕度移位，移位范圍<0.5 cm; ④ 中度移位，移位范圍0.5～0.8 cm，未引起脫管或?qū)Ч芟禄绊懛瓮? ⑤ 重度移位，移位范圍>0.8 cm, 引起脫管或?qū)Ч芟禄氯覀?cè)支氣管[2]。

2 結(jié) 果

麻醉誘導(dǎo)后(氣管插管前)、插管后即刻SBP、DBP、HR， 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；插管后即刻SBP、DBP、HR水平明顯高于本組誘導(dǎo)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；O組無導(dǎo)管移位，輕度、中度、重度導(dǎo)管移位患者分別為0例、4例、15例、1例；N組無導(dǎo)管移位，輕度、中度、重度導(dǎo)管移位患者分別為18例、2例、0例、0例。2組患者導(dǎo)管滑脫比較，O組(經(jīng)口組)滑脫率明顯高于N組(經(jīng)鼻組)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

表1 2組患者SBP、DBP、HR的變化

與本組麻醉誘導(dǎo)后比較, *P<0.05。

經(jīng)口氣管插管是建立人工氣道最快捷的方法,是全身麻醉及搶救危重癥患者保證患者通氣的重要手段。氣管插管護(hù)理也成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。未妥善固定氣管插管是氣管插管意外脫管的重要原因之一[3]。氣管導(dǎo)管滑脫對無自主呼吸的患者，可引起急性缺氧，甚至心臟驟停。因此，安全固定氣管插管，直接關(guān)系到患者的生命安全。臨床實(shí)驗(yàn)證明，氣管插管固定器固定法與膠布加寸帶固定法都能有效地固定氣管插管，但由于氣管插管固定器費(fèi)用較高，在一定的程度上影響了廣泛應(yīng)用。膠布加寸帶固定法的應(yīng)用患者感覺更舒適，并發(fā)癥更少，更適合長期帶氣管插管的患者，能有效預(yù)防氣管插管和牙墊發(fā)生移位，可明顯降低經(jīng)口氣管插管患者的非計(jì)劃拔管發(fā)生率，從而減少插管時間，縮短住院時間。

由于中老年牙齒缺失，上下牙齒不能很好地咬住牙墊，且牙墊的支撐面小，不能完全壓住固定舌頭，因而易發(fā)生導(dǎo)管移位[4]。自鎖式固定器的咬合板寬而扁，將咬合板放在舌面上，能有效防止患者用舌頭頂出固定器，保證了插管的正常位置，但其體積較大，也會增加口腔內(nèi)損傷。氣管插管固定器為一次性消耗醫(yī)療器材，一定程度上增加了氣道安全性，同時也增加了患者的負(fù)擔(dān)，限制了臨床應(yīng)用。

本研究2組患者，與經(jīng)口氣管插管組比較，經(jīng)鼻氣管插管組具有術(shù)中導(dǎo)管易固定、對手術(shù)操作影響小的優(yōu)點(diǎn)。本研究經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管對于無牙齒缺失患者都是比較安全的麻醉方法。但是對于牙齒部分缺失和全部缺失患者經(jīng)口氣管插管全麻時，氣管導(dǎo)管固定不牢靠，容易發(fā)生移位，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫出或者進(jìn)入一側(cè)支氣管，給患者機(jī)械通氣帶來安全隱患。另外，牙齒缺失患者行俯臥位手術(shù)時，經(jīng)口氣管插管固定法因?yàn)楣潭ú环€(wěn)定容易引起未脫落牙齒的損傷,甚至脫落。

經(jīng)鼻氣管插管有賴于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的正常，對于鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻骨骨折等鼻腔結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)慎用經(jīng)鼻氣管插管?？傊?jīng)鼻氣管插管全麻操作簡便，麻醉安全性高，并且實(shí)用、經(jīng)濟(jì)。因此，對于有部分或全部牙齒缺失的患者，作者推薦采用經(jīng)鼻氣管插管，尤其手術(shù)體位為俯臥位時，經(jīng)鼻氣管插管固定牢靠，維持氣道更安全。

[1] 李罡, 卜林明, 沈麗萍. 三種全麻方法應(yīng)用于聲帶息肉摘除術(shù)的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2002, 18: 106.

[2] 宋志英, 劉玉玲. 老年無齒患者經(jīng)口氣管插管2種固定方法比較[J]. 護(hù)理學(xué)雜志:外科版, 2010, 25(8): 11.

[3] 高麗娟, 萬紅, 李星. 氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2006, 15(22): 3157.

[4] 淑敏, 李朝華.氣管插管機(jī)械通氣病人氣管固定方法的應(yīng)用[J]. 實(shí)用護(hù)理雜志, 2004, 20(6): 246.