顧 慧，徐文貴

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像與核醫(yī)學(xué)診療科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治“重點實驗室,天津 300060)

惡性黑色素瘤(以下簡稱惡黑)是一類起源于神經(jīng)嵴的黑素細胞惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率較低，但近年來發(fā)病率有逐漸上升趨勢，約占全部皮膚惡性腫瘤的1%-2%，且易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[1]。惡性黑色素瘤發(fā)病部位及轉(zhuǎn)移部位廣泛且不易發(fā)現(xiàn)[2]，因此，影像學(xué)檢查方法的有效選擇在診斷惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移中尤為重要。目前，超聲、胸部X線平片、CT、頭MRI在診斷惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及療效評價中已廣泛應(yīng)用，此外，PET及PET/CT全身檢查已在惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移診斷方面顯示出獨特的優(yōu)越性。本文收集82例自2006年1月1日-2013年3月來我院行PET/CT檢查的臨床無癥狀的惡性黑色素瘤患者較完整的臨床及確診后6周內(nèi)的影像學(xué)資料，對各影像學(xué)診斷方法的真陽性率、假陽性率、特異度及準(zhǔn)確率進行分析。本文由于病例資料及研究需要，將涉及的超聲、胸部X線平片、頭CT、胸部CT、腹部及盆腔CT、頭MRI通稱為傳統(tǒng)影像學(xué)。

1 資料與方法

1.1資料

回顧性分析2006年1月1日-2013年3月于我院行PET/CT檢查的臨床無癥狀的82例惡性黑色素瘤患者的確診后6周內(nèi)的臨床及影像學(xué)資料，其中男50例，女32例，年齡22歲-98歲，中位年齡51歲。按照AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅲ期65例，Ⅳ期17例。原發(fā)于四肢26例，軀干8例，直腸6例，子宮6例，頸部6例，陰道、肺、食管、上頜竇、眼脈絡(luò)膜、顳部各1例，原發(fā)部位不明者24例。以上患者行PET/CT檢查之前皆行相關(guān)影像學(xué)檢查，其中，行超聲、胸部X線平片、頭CT、胸部CT、腹部及盆腔CT、頭MRI、PET及PET/CT檢查患者數(shù)分別為48例、74例、82例、82例、82例、16例、82例、82例。

1.2PET/CT顯像方法及圖像分析

18F-FDG由GE公司 Mini-trace回旋加速器生產(chǎn)，由TraceLab FXFDG合成器合成，pH值5-7，放化純度>95%。受檢者顯像前禁食4-6 h，血糖控制在<6.8 mmol/L，安靜休息15min后，靜脈注射18F-FDG，劑量為0.1-0.13mCi/kg(3.7-4.81MBq/kg)。靜臥50-70 min排尿后行全身PET/CT掃描。PET/CT掃描儀為美國GE公司生產(chǎn)的Discovery ST，掃描范圍從顱頂至股骨上端約6-9個床位。首先行螺旋CT掃描，層厚5 mm，螺距0.75∶1。之后行PET采集，采用3D采集，每個床位2分鐘。采用迭代法重建，采集結(jié)束后數(shù)據(jù)傳至Xeleris工作站，行PET/CT圖像融合及軸位、冠狀位、矢狀位圖像處理。

每位患者均由兩名經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分別獨立進行綜合分析并得出結(jié)論，意見不一致時由科內(nèi)集體討論得出。由同一位操作者對分析部位勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，對病灶進行目測法觀察并通過半定量分析法計算出最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake values，SUVmax值)，按照常規(guī)PET-CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，以SUVmax值≥2.5為惡性。

1.3診斷方法符合以下任意條件即可診斷為陽性：①病理切檢、超聲或CT引導(dǎo)下穿刺確診為惡性；②影像學(xué)隨訪1年后原轉(zhuǎn)移病灶有進展[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件，分別計算各影像學(xué)檢查方法的真陽性率、假陽性率，并分別行2×2表確切概率法檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

82例惡性黑色素瘤患者共行548次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病灶為400次(73.0%)，發(fā)現(xiàn)或可疑惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病灶為148次(27.0%)，其中，被證實為轉(zhuǎn)移病灶數(shù)為84次(傳統(tǒng)影像學(xué)、PET、PET/CT各發(fā)現(xiàn)30、24、30次)。見表1。超聲、胸部X線平片、胸部薄層CT(1.25 mm)、腹部/盆腔CT、頭CT、頭MRI發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病灶中的真陽性率分別為42.9%、0%、54.5%、30.8%、20.0%、50.0%，各顯像方式發(fā)現(xiàn)病灶陽性率差異之間皆無統(tǒng)計學(xué)意義；傳統(tǒng)影像學(xué)、PET、PET/CT發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病灶中的真陽性率分別為34.5%(30/76)、70.6%(24/34)、78.9%(30/38)，特異度分別為77.5%(237/306)、89.6%(43/48)、90.9%(42/44)，準(zhǔn)確率分別為69.5%(267/384)、81.7%(67/82)、87.8%(72/82)，其中，PET/CT與傳統(tǒng)影像學(xué)之間差異、PET與傳統(tǒng)影像學(xué)之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 82例惡性黑色素瘤患者各影像檢查方法診斷價值比較

影像學(xué)發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病灶的總體真陽性率及假陽性率比值為1.3∶1(84/64)，傳統(tǒng)影像學(xué)真陽性率及假陽性率比值為1∶1.5(30/46)，PET真陽性率及假陽性率比值為2.4：1(24/10)，PET/CT真陽性率及假陽性率比值為3.8∶1(30/8)，此比值的高低順序依次為PET/CT>PET>傳統(tǒng)影像學(xué)。對數(shù)據(jù)行2×2表確切概率法檢驗，PET及PET/CT真陽性率及假陽性率比值較傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的真陽性率及假陽性率比值高均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

按照患者人例數(shù)分析，84次影像學(xué)檢查最終確診為轉(zhuǎn)移的病灶存在于32例患者中(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者14例，皮膚及軟組織轉(zhuǎn)移患者13例，肺轉(zhuǎn)移患者13例，腎上腺轉(zhuǎn)移患者7例，肝轉(zhuǎn)移患者4例，腦轉(zhuǎn)移患者2例，心包、胃、骨、骨髓、小腸、腮腺轉(zhuǎn)移患者各1例)。82例惡性黑色素瘤患者中，69例[84.1%(69/82)]患者至少有一項影像學(xué)檢查最初報道為轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移，然而，最終確診為轉(zhuǎn)移患者數(shù)為32例[46.4%(32/69)]，37例無轉(zhuǎn)移患者至少有一項影像學(xué)初步診斷為轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移，其假陽性率為53.6%(37/69)。69例至少有一項影像學(xué)檢查診斷為轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移的患者中，真陽性與假陽性的比值為32∶37。

3 討論

惡性黑色素瘤主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移時，以肺、肝、腦轉(zhuǎn)移多見。Balch CM等[4]報道，轉(zhuǎn)移至皮膚及軟組織、肺、其他臟器的5年生存率分別為22%、13%、8%。盡管已有遠處轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后相對較差，但對轉(zhuǎn)移病灶局限的患者，外科手術(shù)切除病灶可以延長其生存率[2]，因此，精確的臨床診斷與準(zhǔn)確的臨床分期對惡性黑色素瘤的診療及預(yù)后起著重要作用，而系統(tǒng)的影像學(xué)檢查已成為在臨床中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的首要方法。傳統(tǒng)影像學(xué)及近些年來較為廣泛應(yīng)用的發(fā)射型計算機斷層技術(shù)在診斷惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移中有重要意義。

超聲檢查在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面廣泛使用，而惡性黑色素瘤N分期及手術(shù)切除區(qū)域淋巴結(jié)面積主要依據(jù)轉(zhuǎn)移情況，其區(qū)域淋巴結(jié)外科處理方式經(jīng)歷了 3 個階段，包括預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃(elective lymph node dissection, ELND)、治療性淋巴結(jié)清掃(therapeutic lymph node dissection,TLND)和目前國際上推薦的包含 SLNB 的選擇性淋巴結(jié)清掃(selective lymph node dissection,SLND)[5]，MORTON D L等研究證明SLND 組的 5 年無病生存率明顯高于TLND 組(分別為78.3% 和 73.1%)，且預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，SLN 陽性是影響預(yù)后的獨立因素[6]。因此，超聲在指導(dǎo)外科區(qū)域淋巴結(jié)清掃方面的準(zhǔn)確率尤為重要。徐宇等[7]報道超聲在診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率、假陰性率分別為88.9%、40.0%，臨床評估總的診斷準(zhǔn)確率為 66.7%，假陰性率為 40.0%。本研究中其診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為72.9%、42.9%、85.3%，高于上述報道。此外，本文中1例PET/CT初步診斷為淋巴結(jié)陰性的患者，超聲則診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理結(jié)果與超聲一致?？梢姡曉谠\斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高的臨床價值。胸部X線平片是發(fā)現(xiàn)和診斷肺轉(zhuǎn)移瘤最經(jīng)濟和簡便的方法，在常規(guī)篩選肺部腫瘤已廣泛應(yīng)用，但本病例中13例肺轉(zhuǎn)移患者中胸部X線平片皆未發(fā)現(xiàn)陽性病灶，原因可能與本研究患者皆無臨床癥狀且轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目較少小、體積較小、部分骨骼遮蓋效應(yīng)有關(guān)，但源于其檢查價格低廉、儀器覆蓋范圍廣，仍在各醫(yī)院及社區(qū)廣泛應(yīng)用。

CT成為影像學(xué)中較為廣泛使用的影像診斷方法，但Tyler 等[8]報道在但Ⅲ期惡性黑色素瘤患者中，單獨CT在診斷惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移中診斷價值有限，原因在于其假陽性率相似于甚至高于真陽性率。Kuvshinoff 等[9]報道，在347例臨床診斷為Ⅲ期惡性黑色素瘤患者中，CT掃描的假陽性率是真陽性率的兩倍，本研究中CT掃描的假陽性率是真陽性率的2.3倍(28/12)，與上述報道一致。但CT在肺結(jié)節(jié)中的診斷效能較PET為高[10]，特別是在肺小結(jié)節(jié)中更為明顯。J.C. Jouvet等報道[11]CT發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移靈敏度(93.5%)高于PET/CT(48.4%)，特異度低于PET/CT(分別為35.7%、100%)。本研究中CT發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的真陽性率為92.3%(12/13)，PET發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的真陽性率為61.5%(8/13)，與上述報道一致。

Belhocine 等[12]報道傳統(tǒng)影像學(xué)檢查(超聲、胸部CT、腹部CT、腦MRI)在發(fā)現(xiàn)無癥狀的惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移中的靈敏度及特異度都較為有限，原因在于發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度和特異度較差。PET/CT作為一種集全身解剖結(jié)構(gòu)及功能代謝于一體全身顯像方式在惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移中有較明顯的診斷優(yōu)勢，Xing Y等報道[13]PET/CT是發(fā)現(xiàn)MM遠處轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的顯像方式，其靈敏度及特異度均為95%，本研究中PET/CT真陽性率為78.9%，低于文獻報道，原因可能與本文中均無臨床可疑轉(zhuǎn)移病灶且肺小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移患者較多(13例)，而PET/CT在肺小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移診斷中靈敏度相對較低有關(guān)。但PET、PET/CT發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病灶中的真陽性率分別為70.6%(24/34)、78.9%(30/38)明顯高于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查34.5%(30/76)，與文獻報道一致。PET/CT顯像劑18F-FDG(2-18F-2-脫氧-D-葡萄糖)是葡萄糖的類似物，而腦是葡萄糖代謝的場所，因此，PET/CT做為一種葡萄糖代謝為主的顯像方式，腦PET/CT顯像在轉(zhuǎn)移病灶中顯像相對較差。然而，MRI在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移中優(yōu)于CT已被人們廣泛接受[14]，本文中，頭CT及頭MRI的真陽性率及假陽性率分別為20%、50%，與上述報道一致。由此可見，MRI在診斷腦轉(zhuǎn)移中優(yōu)勢彌補了PET/CT的不足。

盡管影像學(xué)檢查在本研究中廣泛應(yīng)用，但影像科醫(yī)生對惡性黑色素瘤患者任何一處可疑轉(zhuǎn)移病灶的診斷皆會導(dǎo)致心理負擔(dān)及額外費用的產(chǎn)生，這包括患者及其家庭的擔(dān)憂、復(fù)診檢查所導(dǎo)致的直接經(jīng)濟費用消耗，而影像學(xué)診斷為“可疑轉(zhuǎn)移”病灶的患者會被建議3個月后隨訪，這會給病人帶來焦慮及心理負擔(dān)，盡管在本文中沒有具體數(shù)據(jù)說明以上對病人生活質(zhì)量的影響，但是我們能主觀觀察到患者在等待再一次影像學(xué)檢查時的焦慮狀態(tài)直接影響其生活質(zhì)量，這將對腫瘤患者的社會心理狀態(tài)造成影響。在少數(shù)情況下，影像學(xué)陽性檢查結(jié)果會導(dǎo)致不必要的有創(chuàng)檢查(如肝、肺活組織檢查等)以獲得組織病理學(xué)結(jié)果。

本研究中，82例患者中，69例患者至少有一項影像學(xué)檢查最初報道為轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移，然而，最終確診為轉(zhuǎn)移患者數(shù)為32例，余37例無轉(zhuǎn)移患者至少有一項影像學(xué)初步診斷為轉(zhuǎn)移或可疑轉(zhuǎn)移，其真陽性與假陽性的比值為32:37，可以認為一半以上的患者接受額外的檢查、花費及及精神負擔(dān)。548次影響學(xué)檢查中，84次證實為真陽性病灶，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病灶的總體真陽性率及假陽性率比值為1.3∶1(84/64)，傳統(tǒng)影像學(xué)、PET、PET/CT真陽性率及假陽性率比值分別為0.67(30/46)、2.4(24/10)、3.8(30/8)，可以認為PET/CT診斷效能是傳統(tǒng)影像學(xué)的5.7(3.8/0.67)倍，這表明PET/CT及PET在診斷惡性黑色素轉(zhuǎn)移方面存在明顯優(yōu)勢。PET/CT在惡性黑色素轉(zhuǎn)移中診斷效能高，這進一步降低患者額外的影像學(xué)檢查次數(shù)及費用及不必要的心理負擔(dān)，Bastiaannet等報道[10]PET/CT在改善惡性黑色素瘤分期方面僅增加了不到10%的費用，但其在惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移中的診斷效能較傳統(tǒng)影像學(xué)檢查尤為顯著。

惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移途徑廣泛，甚至累及全身組織及臟器，因此，在發(fā)現(xiàn)其已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的中位生存時間大概為6個月，在惡性黑色素瘤Ⅲ～Ⅳ期以及發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后已行外科手術(shù)切除患者中仍存在高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。因此，影像學(xué)精準(zhǔn)選擇在發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移患者、指導(dǎo)復(fù)發(fā)患者行外科手術(shù)等治療中尤為重要。本研究將傳統(tǒng)影像學(xué)與PET及PET/CT進行比較，研究表明PET及PET/CT較常規(guī)影像學(xué)檢查在診斷惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移中具有明顯優(yōu)勢。由此可見，PET及PET/CT能夠較為準(zhǔn)確診斷惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移并進一步指導(dǎo)惡性黑色素瘤的后續(xù)治療，但在可疑肺轉(zhuǎn)移早期、腦轉(zhuǎn)移及部分較難診斷的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，胸部薄層CT掃描、腦MRI和超聲檢查能夠?qū)ET/CT進行良好的補充，綜合以上檢查，能對惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移病灶的診斷能夠更為精準(zhǔn)、精確。

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