蔡 明，林艷茹，滕 紅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

胎盤早剝( placental abruptionb) 是正常位置的胎盤于妊娠20周后或分娩期，在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離[1]。胎盤早剝病情急，發(fā)展迅速，圍產(chǎn)兒病死率高。探討胎盤早剝發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、診斷方式及處理對(duì)策，進(jìn)一步探討不同程度的胎盤早剝與妊娠結(jié)局的關(guān)系，為臨床診療提供參考，降低母兒的病死率。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇我院2008年06月-2012年6月101例胎盤早剝的孕婦及129例排除病理性妊娠的正常的孕婦病例資料。2009年06月-2013年6月在我院住院分娩共16083例,發(fā)生胎盤早剝101例，發(fā)生率0.62%。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲診斷及產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤有凝血塊壓跡。根據(jù)病情嚴(yán)重程度為3組[1]：Ⅰ度(胎盤剝離面積小)，本組共37例，占36.6%；Ⅱ度(胎盤剝離面積1/3左右)，本組共28例，占27.7%；Ⅲ度(胎盤剝離面超過胎盤面積1/2)，本組共36例，占35.6%。

2 結(jié)果

2.1 101例胎盤早剝?cè)袐D與129例正常孕婦妊娠結(jié)局情況

研究組與對(duì)照組在孕產(chǎn)婦及圍生兒總的妊娠結(jié)局比較，除子宮切除外，P<0.05均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍生兒結(jié)局比較除新生兒死亡外，P<0.05均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2。

表1 101例胎盤早剝?cè)袐D與129例正常孕婦妊娠結(jié)局比較

表2 101例胎盤早剝的圍產(chǎn)兒與129例正常的圍生兒結(jié)局比較

2.2 3種不同程度胎盤早剝臨床資料及妊娠結(jié)局的

比較，見表3-5。

表3 3種不同程度胎盤早剝?cè)挟a(chǎn)婦診斷時(shí)間及妊娠結(jié)局比較

表4 3種不同程度胎盤早剝的臨床表現(xiàn)

表5 3種不同程度胎盤早剝圍生兒結(jié)局比較

3 討論

3.1胎盤早剝的發(fā)生

3.1.1 胎盤早剝發(fā)生的誘因 胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，發(fā)病主要誘因?yàn)槿焉锲诟哐獕杭膊〖把懿∽?、胎膜早破、外傷、臍帶異常、機(jī)械因素等[2-3]。而妊娠期高血壓疾病是誘發(fā)胎盤早剝最常見的因素[4]。此次研究中101例胎盤早剝病例發(fā)病誘因中妊娠期高血壓疾病共58例，占57.43%。其次胎膜早破，子宮壓力驟減致使胎盤從子宮壁剝離，此次研究中101例胎盤早剝病例中胎膜早破共9例，占8.91%。另外無明顯誘因出現(xiàn)胎盤早剝共18例，占17.82%。說明如患有妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦有腹痛、陰道流血及胎動(dòng)減少時(shí)應(yīng)警惕出現(xiàn)胎盤早剝[5]。

3.1.2 胎盤早剝的的癥狀及體征 Ⅰ度胎盤早剝體征不明顯，易與早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)相混淆，造成誤診，延誤最佳診療時(shí)機(jī)[6]。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀較明顯，相對(duì)易于判斷。本組3種不同程度胎盤早剝?cè)挟a(chǎn)婦不同程度陰道流血P=0.097，說明胎盤早剝程度與陰道流血量不成正比，診斷時(shí)不應(yīng)依靠陰道流血量判斷胎盤早剝的輕重。不同程度胎盤早剝引起的血性羊水P=0.001,P<0.05有顯著差異，提示我們一旦發(fā)現(xiàn)血性羊水，胎盤早剝的可能性極大，且早剝程度越重，出現(xiàn)血性羊水幾率越大，要引起高度重視[7]。3種不同程度胎盤早剝引起的胎死宮內(nèi)P<0.05;有顯著差異，當(dāng)我們?cè)谂R床工作中遇見胎死宮內(nèi)的情況，一定警惕是否有胎盤早剝的發(fā)生，胎盤早剝程度越嚴(yán)重，發(fā)生胎死宮內(nèi)幾率越大，Ⅲ度胎盤早剝胎死宮內(nèi)發(fā)生率為50%，胎盤早剝已經(jīng)成為圍產(chǎn)兒死亡重要病因之一。

3.1.3 胎盤早剝的診斷 診斷胎盤早剝需要依靠癥狀、體征及輔助檢查等。當(dāng)體征不明顯時(shí)，確診有賴于臨床癥狀及超聲檢查，胎盤早剝的不同病理時(shí)期，所表現(xiàn)的超聲圖像差異很大[8]。本組共101例樣本，Ⅰ度胎盤早剝共37例，產(chǎn)前診斷13例，Ⅱ度胎盤早剝28例，產(chǎn)前診斷14例，Ⅲ度胎盤早剝36例，產(chǎn)前診斷30例。本組3種不同程度胎盤早剝的產(chǎn)前超聲診斷有顯著差異，早剝程度越嚴(yán)重產(chǎn)前超聲檢出率越高，對(duì)于目前我國(guó)醫(yī)療條件來講超聲仍為診斷胎盤早剝重要的輔助檢查之一。超聲雖是重要的診斷依據(jù)但仍有一部分誤診及漏診，我們不可過分依賴于超聲的診斷而看不到病情的全貌，超聲對(duì)胎盤早剝?cè)\斷的正確率已由25%提高至46.7%。但在急性出血時(shí)誤診率可達(dá)53.3%[9，10]，我院產(chǎn)前超聲檢出率41.58%，與報(bào)道相符。

3.1.4 胎盤早剝終止妊娠 胎盤早剝一旦確診，應(yīng)迅速終止妊娠，可根據(jù)孕婦生命體征，病情情況，胎兒情況，胎產(chǎn)式、產(chǎn)程進(jìn)展情況等決定終止妊娠方式。I度胎盤早剝患者如生命體征平穩(wěn)，且宮口已擴(kuò)張，并能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩可行陰道分娩，否則不論胎兒是否存活都應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。發(fā)現(xiàn)胎盤早剝病程超過8小時(shí)應(yīng)考慮是否發(fā)生DIC，同時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備[11]。本組3種不同程度的胎盤早剝陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我院在陰道分娩的病例中大部分均為產(chǎn)后診斷，陰道分娩的病例中僅有3例孕周小于28周且無合并癥在產(chǎn)前診斷并給予陰道試產(chǎn)，其余無論早剝程度一旦發(fā)現(xiàn)都立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)終止妊娠可能對(duì)快速解除胎兒窘迫有一定意義，但對(duì)于孕產(chǎn)婦來講，可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步損傷。陰道分娩對(duì)于合并胎死宮內(nèi)的患者來講是相對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的一系列問題如出現(xiàn)、感染、副損傷術(shù)后形成瘢痕子宮來講，是一個(gè)值得肯定的分娩方式。

3.2胎盤早剝的妊娠結(jié)局

3.2.1 對(duì)孕婦的影響 產(chǎn)后出血及子宮胎盤卒中是胎盤早剝的并發(fā)癥之一。本研究中胎盤早剝產(chǎn)后出血發(fā)生率為25.74%，是對(duì)照組的8倍，有顯著意義，3種程度的胎盤早剝比較有顯著差異。子宮胎盤卒中根據(jù)術(shù)中所見可以確診，按照嚴(yán)重程度可分為輕、重型[12]。101例胎盤早剝?cè)袐D中子宮胎盤卒中發(fā)生率為27.72%，是正常孕婦的36倍，有顯著意義，3種程度的胎盤早剝比較同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明胎盤早剝的程度與出血量多少及子宮胎盤卒中發(fā)生有直接關(guān)系，對(duì)孕產(chǎn)婦預(yù)后的影響極大，因此我們應(yīng)在今后的臨床工作中對(duì)每個(gè)孕產(chǎn)婦的個(gè)體提出更適合的診療方案，采用適合的分娩方式及止血方式減少不良并發(fā)癥，提高孕產(chǎn)婦的預(yù)后恢復(fù)情況。子宮切除是發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)科出血其他治療方式無效時(shí)，一種有效止血治療措施[13]。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重大出血而無其他有效止血方式時(shí)，應(yīng)果斷切除子宮。對(duì)于生育期女性來講，切除子宮嚴(yán)重影響心理、生活及生育要求，故提高我們的診斷及處置的醫(yī)療水平，減少或避免產(chǎn)后出血引發(fā)的子宮切除率。

3.2.2 對(duì)圍生兒的影響 本組研究中101例胎盤早剝的圍產(chǎn)兒與129例正常的圍生兒早產(chǎn)發(fā)生比較，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組不同程度胎盤早剝圍產(chǎn)兒早產(chǎn)比較P=0.306，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明隨著妊娠并發(fā)癥增加，早產(chǎn)的發(fā)生率也相應(yīng)提高，同時(shí)新生兒科的醫(yī)療技術(shù)的提高也提高了早產(chǎn)兒的存活率，但較足月兒來說并發(fā)癥及死亡率也顯著增高[14，15]。胎盤早剝新生兒更易出現(xiàn)顱內(nèi)出血、呼吸窘迫，胎盤早剝?cè)绠a(chǎn)更易導(dǎo)致高比例生長(zhǎng)受限、肺部發(fā)育不成熟、神經(jīng)管缺陷、畸形及腦癱[16，17]。早產(chǎn)對(duì)孕婦及新生兒來說都有危害，同時(shí)給家庭帶來負(fù)擔(dān)，故加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前宣教、對(duì)妊娠合并癥早發(fā)現(xiàn)早治療，從而降低早產(chǎn)發(fā)生率是我們產(chǎn)科醫(yī)生不可推卸的責(zé)任。新生兒窒息在新生兒死因中居第2位[18]。我院現(xiàn)沿用Apgar評(píng)分判斷新生兒窒息，出生后1分鐘Apgar評(píng)分4-7為輕度窒息，0-3度為重度窒息。本組中1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分≤7分的分別30、18例，與正常組比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同程度胎盤早剝比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明胎盤早剝與新生兒窒息有直接相關(guān)性，無論胎盤早剝程度如何都會(huì)增加新生兒窒息的發(fā)生率，因此一旦發(fā)現(xiàn)胎盤早剝立即終止妊娠不僅對(duì)孕產(chǎn)婦預(yù)后有很大幫助同時(shí)也對(duì)改善新生兒結(jié)局有很大幫助。本組研究中無論3種不同程度胎盤早剝比較還是和正常組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明出現(xiàn)新生兒死亡的相關(guān)因素有很多，如其他妊娠合并癥、產(chǎn)時(shí)因素及自身先天性疾病等，并非單因素影響。在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)方面我國(guó)與國(guó)外發(fā)展存在很大差距，因此我們應(yīng)重新思考、學(xué)習(xí)、調(diào)查、提高技術(shù)水平，降低新生兒死亡率是我們艱巨的任務(wù)。

從本資料研究中發(fā)現(xiàn)隨著各種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率增高等因素，胎盤早剝發(fā)生率也逐年提高，在診斷胎盤早剝中不應(yīng)完全依賴超聲的診斷，應(yīng)冷靜全面的考慮患者的病情，做到快速全面評(píng)估診斷，一旦診斷根據(jù)患者病情及早剝程度選擇適合的分娩方式盡快終止妊娠，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)一切情況有充分的準(zhǔn)備來應(yīng)對(duì)，快速有效應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血、新生兒窒息等母兒產(chǎn)后并發(fā)癥，從而降低母兒死亡率，提高治療水平。

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