張蓉++吳耀持++宋道平++徐偉++盛穎輝++陳穎盈

摘 要 目的：針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥使用存在問題進(jìn)行系統(tǒng)管理，對(duì)管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法：隨機(jī)提取2012年1-6月每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，對(duì)用藥合理性進(jìn)行分析，實(shí)施管理干預(yù)。6個(gè)月后再次提?。?013年1-6月）每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，對(duì)中成藥合理使用指標(biāo)進(jìn)行前后對(duì)照。結(jié)果：系統(tǒng)管理前不合理中成藥處方比例為26.95%，管理后不合理中成藥處方比例為12.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。管理后，用藥與診斷不符、開具同類功效中成藥、用量用法不規(guī)范、療程不合理現(xiàn)象較管理前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：中成藥系統(tǒng)管理方案效果較好。

關(guān)鍵詞 中成藥 合理使用 管理效果評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R286/R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0015-03

中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[1]。但隨著中成藥使用率的逐年攀升，許多不合理現(xiàn)象也開始凸現(xiàn)，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)（adverse drug reaction， ADR）。中成藥所致的ADR報(bào)告例數(shù)排在第3位，可見中成藥引發(fā)的ADR已不容忽視[2]。近年來，我中心對(duì)中成藥的使用情況進(jìn)行了調(diào)查，針對(duì)存在問題，從臨床醫(yī)生、藥劑人員、醫(yī)院管理、信息系統(tǒng)、患者5個(gè)層面，制定出系統(tǒng)的管理方案并予以實(shí)施，取得了較好的效果，現(xiàn)將資料歸納總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

從本中心的信息系統(tǒng)中隨機(jī)提取2012年1-6月每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，對(duì)用藥合理性進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)不合理用藥處方的比例，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行有針對(duì)性的管理干預(yù)。干預(yù)6個(gè)月后再次提取本中心2013年1-6月每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，進(jìn)行中成藥合理使用指標(biāo)的前后對(duì)照研究。

研究方法

處方入選標(biāo)準(zhǔn)

處方上有1種或以上中成藥，即納入為中成藥處方。

中成藥使用合理性觀察指標(biāo)

依據(jù)《中華人民共和國藥典》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》，結(jié)合藥品說明書、文獻(xiàn)資料等，擬定用藥合理性指標(biāo)。①用藥與診斷是否相符；②是否重復(fù)開具具有同類功效中成藥；③用量用法是否規(guī)范；④藥物配伍是否合理；⑤療程是否合理。從5項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行判斷，如有1項(xiàng)及以上不合理，即判斷為不合理用藥。

中成藥合理應(yīng)用系統(tǒng)管理方案

①臨床醫(yī)生方面 根據(jù)臨床常見疾病，將基本藥物目錄中的常用中成藥，按照西醫(yī)疾病系統(tǒng)分類為綱，以中醫(yī)辨證分型為目，編寫《社區(qū)常用中成藥使用手冊(cè)》，重點(diǎn)講解疾病各主要證型的臨床癥狀、體征，以及常用中成藥的組成、藥性、適應(yīng)證、禁忌等。②藥劑人員方面 對(duì)處方進(jìn)行認(rèn)真審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，積極提供藥品相關(guān)信息。③醫(yī)院管理方面 加強(qiáng)質(zhì)控小組的檢查力度，及時(shí)將檢查結(jié)果反饋落實(shí)到相關(guān)職能部門。④信息系統(tǒng)方面 將基本藥物目錄中的常用中成藥，根據(jù)功效分類、藥理作用、ADR以及藥物間的配伍禁忌等，制作成簡單易行的合理用藥提示軟件，包括設(shè)置處方必填項(xiàng)目，同一功效分類藥物出現(xiàn)疊加使用時(shí)予以重復(fù)用藥限制，常見藥物配伍禁忌提示，設(shè)置單次處方最高劑量，毒性藥物使用提示等。⑤患者方面 通過舉辦講座等各種有效手段，向患者普及中成藥使用常識(shí)，促進(jìn)中成藥的合理使用。

統(tǒng)計(jì)方法

用數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)化查詢語言（structural query language， SQL）對(duì)處方數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢，應(yīng)用SPSS 軟件進(jìn)行資料處理與統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)資料類型、數(shù)據(jù)分布特征選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)描述與推斷方法，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

中成藥使用醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別情況

本次調(diào)查抽取2012年1-6月和2013年1-6月處方共112 972張，其中中成藥處方70 331張，占處方總數(shù)的62.25%，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方僅占18.00%（12 660/112 972），西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方占82.00%（57 671/112 972）。

系統(tǒng)管理前后不合理中成藥處方比例

系統(tǒng)管理前不合理中成藥處方比例占26.95%（8 582/31 836），管理后不合理中成藥處方比例為12.55%（4 832/38 495），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

中成藥不合理處方分類統(tǒng)計(jì)

系統(tǒng)管理后，用藥與診斷不符、開具同類功效中成藥、用量用法不規(guī)范、療程不合理現(xiàn)象較管理前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表1）。

討論

中成藥是祖國醫(yī)藥遺產(chǎn)的重要組成部分，以療效顯著、應(yīng)用廣泛、ADR小而著稱[3]。隨著《上海市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案》的實(shí)施，藥物遴選堅(jiān)持了中、西醫(yī)并重原則[4]，但如何掌握社區(qū)目前中成藥使用的實(shí)際情況，針對(duì)存在問題，從各個(gè)層面做出有針對(duì)性的管理干預(yù)，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。

通過本研究可見，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方僅占18.00%，而西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方高達(dá)82.00%。這些醫(yī)生沒有經(jīng)過中醫(yī)理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，不懂辯證施治，只是簡單的將某種藥物的作用與西醫(yī)的某些疾病劃等號(hào)[5]。

調(diào)查顯示，社區(qū)中成藥不合理使用的現(xiàn)象主要集中在以下幾類。①用藥與診斷不符，包括診斷不全、用藥不對(duì)癥；②開具多種同類功效中成藥；③用量用法不規(guī)范；④療程不合理，配伍不合理。

針對(duì)存在問題，予以系統(tǒng)管理后，不合理中成藥處方比例由管理前的26.95%下降至12.55%，取得了較好的成效。在用藥與診斷不符、開具同類功效中成藥、用量用法不規(guī)范、療程不合理等方面均較管理前有了明顯改善，這與信息系統(tǒng)監(jiān)管力度的提高有很大關(guān)系。適合社區(qū)實(shí)際情況的合理用藥提示軟件的上線簡單易行，有效地遏制了不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，特別是按照基本藥物目錄中的功效分類，將常用中成藥做了設(shè)置。當(dāng)同一功效藥物疊加使用時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)就會(huì)予以限制，大大降低了重復(fù)用藥的比例。軟件中，單次處方最高劑量的設(shè)置對(duì)用量用法不規(guī)范的改善也起到了不錯(cuò)的效果。在系統(tǒng)管理過程中，由于社區(qū)開具中成藥處方的主體是全科醫(yī)生，因此對(duì)其加強(qiáng)中醫(yī)知識(shí)的基本培訓(xùn)時(shí)間較長，而且需要反復(fù)鞏固，典型不合理處方的點(diǎn)評(píng)和案例的分析討論，能起到加深印象的作用。但是對(duì)于配伍不合理，管理前后效果不明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有顯著差異，這可能是由于中成藥成分復(fù)雜，本身就是復(fù)方制劑，并且還存在中成藥與西藥聯(lián)合使用的問題，因此全科醫(yī)生在比較短的時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)有一定難度，需要在后續(xù)不斷加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及全科醫(yī)生走進(jìn)社區(qū)初級(jí)保健系統(tǒng)，中醫(yī)的科學(xué)性和簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)再次受到重視[6]，但是如果使用不合理，不僅會(huì)給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響疾病的預(yù)后，嚴(yán)重者可致殘、致死。因此，安全、合理、有效地使用中成藥，有著極其重要的意義。

參考文獻(xiàn)

劉新春， 張瑞華， 趙等峰， 等. 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M]. 北京： 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2010： 2.

朱金英. 臨床應(yīng)用中成藥存在的問題與對(duì)策[J]. 河北中醫(yī)， 2010， 32（3）： 424-425.

程建峰， 楊鵬. 某醫(yī)院門診中成藥處方的統(tǒng)計(jì)分析[J]. 西北藥學(xué)雜志，2013， 28（6）： 646-647.

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于印發(fā)《上海市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案（試行）》的通知（滬衛(wèi)醫(yī)政[2010]100號(hào)）[EB/OL]. （2010-12-06）[2014-03-31]. http：//wenku.baidu.com/link？url=OuB8ZK7KTdp5aQePCOOtNzQoqObT2fKOTK1NYxno8nlkwn5g40bca-Qr4H9AjdoJ5bfkgR4Ep-v9TQGs9kFGdWp-uL12IirrzX-RfNmjfT_.

李仲群. 中成藥在臨床應(yīng)用中不合理使用與對(duì)策[J].中國中醫(yī)藥咨詢， 2010， 2（17）： 119.

閻秀菊， 周亞兵， 吳敏， 等. 以“合理使用中成藥”為目標(biāo)的西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)改革探索[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育， 2008， 16（5）： 1020-1022.

（收稿日期：2014-03-31）

摘 要 目的：針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥使用存在問題進(jìn)行系統(tǒng)管理，對(duì)管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法：隨機(jī)提取2012年1-6月每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，對(duì)用藥合理性進(jìn)行分析，實(shí)施管理干預(yù)。6個(gè)月后再次提?。?013年1-6月）每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，對(duì)中成藥合理使用指標(biāo)進(jìn)行前后對(duì)照。結(jié)果：系統(tǒng)管理前不合理中成藥處方比例為26.95%，管理后不合理中成藥處方比例為12.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。管理后，用藥與診斷不符、開具同類功效中成藥、用量用法不規(guī)范、療程不合理現(xiàn)象較管理前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：中成藥系統(tǒng)管理方案效果較好。

關(guān)鍵詞 中成藥 合理使用 管理效果評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R286/R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0015-03

中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[1]。但隨著中成藥使用率的逐年攀升，許多不合理現(xiàn)象也開始凸現(xiàn)，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)（adverse drug reaction， ADR）。中成藥所致的ADR報(bào)告例數(shù)排在第3位，可見中成藥引發(fā)的ADR已不容忽視[2]。近年來，我中心對(duì)中成藥的使用情況進(jìn)行了調(diào)查，針對(duì)存在問題，從臨床醫(yī)生、藥劑人員、醫(yī)院管理、信息系統(tǒng)、患者5個(gè)層面，制定出系統(tǒng)的管理方案并予以實(shí)施，取得了較好的效果，現(xiàn)將資料歸納總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

從本中心的信息系統(tǒng)中隨機(jī)提取2012年1-6月每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，對(duì)用藥合理性進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)不合理用藥處方的比例，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行有針對(duì)性的管理干預(yù)。干預(yù)6個(gè)月后再次提取本中心2013年1-6月每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，進(jìn)行中成藥合理使用指標(biāo)的前后對(duì)照研究。

研究方法

處方入選標(biāo)準(zhǔn)

處方上有1種或以上中成藥，即納入為中成藥處方。

中成藥使用合理性觀察指標(biāo)

依據(jù)《中華人民共和國藥典》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》，結(jié)合藥品說明書、文獻(xiàn)資料等，擬定用藥合理性指標(biāo)。①用藥與診斷是否相符；②是否重復(fù)開具具有同類功效中成藥；③用量用法是否規(guī)范；④藥物配伍是否合理；⑤療程是否合理。從5項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行判斷，如有1項(xiàng)及以上不合理，即判斷為不合理用藥。

中成藥合理應(yīng)用系統(tǒng)管理方案

①臨床醫(yī)生方面 根據(jù)臨床常見疾病，將基本藥物目錄中的常用中成藥，按照西醫(yī)疾病系統(tǒng)分類為綱，以中醫(yī)辨證分型為目，編寫《社區(qū)常用中成藥使用手冊(cè)》，重點(diǎn)講解疾病各主要證型的臨床癥狀、體征，以及常用中成藥的組成、藥性、適應(yīng)證、禁忌等。②藥劑人員方面 對(duì)處方進(jìn)行認(rèn)真審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，積極提供藥品相關(guān)信息。③醫(yī)院管理方面 加強(qiáng)質(zhì)控小組的檢查力度，及時(shí)將檢查結(jié)果反饋落實(shí)到相關(guān)職能部門。④信息系統(tǒng)方面 將基本藥物目錄中的常用中成藥，根據(jù)功效分類、藥理作用、ADR以及藥物間的配伍禁忌等，制作成簡單易行的合理用藥提示軟件，包括設(shè)置處方必填項(xiàng)目，同一功效分類藥物出現(xiàn)疊加使用時(shí)予以重復(fù)用藥限制，常見藥物配伍禁忌提示，設(shè)置單次處方最高劑量，毒性藥物使用提示等。⑤患者方面 通過舉辦講座等各種有效手段，向患者普及中成藥使用常識(shí)，促進(jìn)中成藥的合理使用。

統(tǒng)計(jì)方法

用數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)化查詢語言（structural query language， SQL）對(duì)處方數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢，應(yīng)用SPSS 軟件進(jìn)行資料處理與統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)資料類型、數(shù)據(jù)分布特征選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)描述與推斷方法，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

中成藥使用醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別情況

本次調(diào)查抽取2012年1-6月和2013年1-6月處方共112 972張，其中中成藥處方70 331張，占處方總數(shù)的62.25%，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方僅占18.00%（12 660/112 972），西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方占82.00%（57 671/112 972）。

系統(tǒng)管理前后不合理中成藥處方比例

系統(tǒng)管理前不合理中成藥處方比例占26.95%（8 582/31 836），管理后不合理中成藥處方比例為12.55%（4 832/38 495），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

中成藥不合理處方分類統(tǒng)計(jì)

系統(tǒng)管理后，用藥與診斷不符、開具同類功效中成藥、用量用法不規(guī)范、療程不合理現(xiàn)象較管理前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表1）。

討論

中成藥是祖國醫(yī)藥遺產(chǎn)的重要組成部分，以療效顯著、應(yīng)用廣泛、ADR小而著稱[3]。隨著《上海市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案》的實(shí)施，藥物遴選堅(jiān)持了中、西醫(yī)并重原則[4]，但如何掌握社區(qū)目前中成藥使用的實(shí)際情況，針對(duì)存在問題，從各個(gè)層面做出有針對(duì)性的管理干預(yù)，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。

通過本研究可見，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方僅占18.00%，而西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方高達(dá)82.00%。這些醫(yī)生沒有經(jīng)過中醫(yī)理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，不懂辯證施治，只是簡單的將某種藥物的作用與西醫(yī)的某些疾病劃等號(hào)[5]。

調(diào)查顯示，社區(qū)中成藥不合理使用的現(xiàn)象主要集中在以下幾類。①用藥與診斷不符，包括診斷不全、用藥不對(duì)癥；②開具多種同類功效中成藥；③用量用法不規(guī)范；④療程不合理，配伍不合理。

針對(duì)存在問題，予以系統(tǒng)管理后，不合理中成藥處方比例由管理前的26.95%下降至12.55%，取得了較好的成效。在用藥與診斷不符、開具同類功效中成藥、用量用法不規(guī)范、療程不合理等方面均較管理前有了明顯改善，這與信息系統(tǒng)監(jiān)管力度的提高有很大關(guān)系。適合社區(qū)實(shí)際情況的合理用藥提示軟件的上線簡單易行，有效地遏制了不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，特別是按照基本藥物目錄中的功效分類，將常用中成藥做了設(shè)置。當(dāng)同一功效藥物疊加使用時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)就會(huì)予以限制，大大降低了重復(fù)用藥的比例。軟件中，單次處方最高劑量的設(shè)置對(duì)用量用法不規(guī)范的改善也起到了不錯(cuò)的效果。在系統(tǒng)管理過程中，由于社區(qū)開具中成藥處方的主體是全科醫(yī)生，因此對(duì)其加強(qiáng)中醫(yī)知識(shí)的基本培訓(xùn)時(shí)間較長，而且需要反復(fù)鞏固，典型不合理處方的點(diǎn)評(píng)和案例的分析討論，能起到加深印象的作用。但是對(duì)于配伍不合理，管理前后效果不明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有顯著差異，這可能是由于中成藥成分復(fù)雜，本身就是復(fù)方制劑，并且還存在中成藥與西藥聯(lián)合使用的問題，因此全科醫(yī)生在比較短的時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)有一定難度，需要在后續(xù)不斷加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及全科醫(yī)生走進(jìn)社區(qū)初級(jí)保健系統(tǒng)，中醫(yī)的科學(xué)性和簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)再次受到重視[6]，但是如果使用不合理，不僅會(huì)給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響疾病的預(yù)后，嚴(yán)重者可致殘、致死。因此，安全、合理、有效地使用中成藥，有著極其重要的意義。

參考文獻(xiàn)

劉新春， 張瑞華， 趙等峰， 等. 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M]. 北京： 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2010： 2.

朱金英. 臨床應(yīng)用中成藥存在的問題與對(duì)策[J]. 河北中醫(yī)， 2010， 32（3）： 424-425.

程建峰， 楊鵬. 某醫(yī)院門診中成藥處方的統(tǒng)計(jì)分析[J]. 西北藥學(xué)雜志，2013， 28（6）： 646-647.

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于印發(fā)《上海市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案（試行）》的通知（滬衛(wèi)醫(yī)政[2010]100號(hào)）[EB/OL]. （2010-12-06）[2014-03-31]. http：//wenku.baidu.com/link？url=OuB8ZK7KTdp5aQePCOOtNzQoqObT2fKOTK1NYxno8nlkwn5g40bca-Qr4H9AjdoJ5bfkgR4Ep-v9TQGs9kFGdWp-uL12IirrzX-RfNmjfT_.

李仲群. 中成藥在臨床應(yīng)用中不合理使用與對(duì)策[J].中國中醫(yī)藥咨詢， 2010， 2（17）： 119.

閻秀菊， 周亞兵， 吳敏， 等. 以“合理使用中成藥”為目標(biāo)的西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)改革探索[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育， 2008， 16（5）： 1020-1022.

（收稿日期：2014-03-31）

摘 要 目的：針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥使用存在問題進(jìn)行系統(tǒng)管理，對(duì)管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法：隨機(jī)提取2012年1-6月每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，對(duì)用藥合理性進(jìn)行分析，實(shí)施管理干預(yù)。6個(gè)月后再次提取（2013年1-6月）每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，對(duì)中成藥合理使用指標(biāo)進(jìn)行前后對(duì)照。結(jié)果：系統(tǒng)管理前不合理中成藥處方比例為26.95%，管理后不合理中成藥處方比例為12.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。管理后，用藥與診斷不符、開具同類功效中成藥、用量用法不規(guī)范、療程不合理現(xiàn)象較管理前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：中成藥系統(tǒng)管理方案效果較好。

關(guān)鍵詞 中成藥 合理使用 管理效果評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R286/R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0015-03

中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[1]。但隨著中成藥使用率的逐年攀升，許多不合理現(xiàn)象也開始凸現(xiàn)，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)（adverse drug reaction， ADR）。中成藥所致的ADR報(bào)告例數(shù)排在第3位，可見中成藥引發(fā)的ADR已不容忽視[2]。近年來，我中心對(duì)中成藥的使用情況進(jìn)行了調(diào)查，針對(duì)存在問題，從臨床醫(yī)生、藥劑人員、醫(yī)院管理、信息系統(tǒng)、患者5個(gè)層面，制定出系統(tǒng)的管理方案并予以實(shí)施，取得了較好的效果，現(xiàn)將資料歸納總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

從本中心的信息系統(tǒng)中隨機(jī)提取2012年1-6月每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，對(duì)用藥合理性進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)不合理用藥處方的比例，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行有針對(duì)性的管理干預(yù)。干預(yù)6個(gè)月后再次提取本中心2013年1-6月每月5個(gè)工作日的門診中成藥處方，進(jìn)行中成藥合理使用指標(biāo)的前后對(duì)照研究。

研究方法

處方入選標(biāo)準(zhǔn)

處方上有1種或以上中成藥，即納入為中成藥處方。

中成藥使用合理性觀察指標(biāo)

依據(jù)《中華人民共和國藥典》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》，結(jié)合藥品說明書、文獻(xiàn)資料等，擬定用藥合理性指標(biāo)。①用藥與診斷是否相符；②是否重復(fù)開具具有同類功效中成藥；③用量用法是否規(guī)范；④藥物配伍是否合理；⑤療程是否合理。從5項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行判斷，如有1項(xiàng)及以上不合理，即判斷為不合理用藥。

中成藥合理應(yīng)用系統(tǒng)管理方案

①臨床醫(yī)生方面 根據(jù)臨床常見疾病，將基本藥物目錄中的常用中成藥，按照西醫(yī)疾病系統(tǒng)分類為綱，以中醫(yī)辨證分型為目，編寫《社區(qū)常用中成藥使用手冊(cè)》，重點(diǎn)講解疾病各主要證型的臨床癥狀、體征，以及常用中成藥的組成、藥性、適應(yīng)證、禁忌等。②藥劑人員方面 對(duì)處方進(jìn)行認(rèn)真審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，積極提供藥品相關(guān)信息。③醫(yī)院管理方面 加強(qiáng)質(zhì)控小組的檢查力度，及時(shí)將檢查結(jié)果反饋落實(shí)到相關(guān)職能部門。④信息系統(tǒng)方面 將基本藥物目錄中的常用中成藥，根據(jù)功效分類、藥理作用、ADR以及藥物間的配伍禁忌等，制作成簡單易行的合理用藥提示軟件，包括設(shè)置處方必填項(xiàng)目，同一功效分類藥物出現(xiàn)疊加使用時(shí)予以重復(fù)用藥限制，常見藥物配伍禁忌提示，設(shè)置單次處方最高劑量，毒性藥物使用提示等。⑤患者方面 通過舉辦講座等各種有效手段，向患者普及中成藥使用常識(shí)，促進(jìn)中成藥的合理使用。

統(tǒng)計(jì)方法

用數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)化查詢語言（structural query language， SQL）對(duì)處方數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢，應(yīng)用SPSS 軟件進(jìn)行資料處理與統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)資料類型、數(shù)據(jù)分布特征選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)描述與推斷方法，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

中成藥使用醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別情況

本次調(diào)查抽取2012年1-6月和2013年1-6月處方共112 972張，其中中成藥處方70 331張，占處方總數(shù)的62.25%，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方僅占18.00%（12 660/112 972），西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方占82.00%（57 671/112 972）。

系統(tǒng)管理前后不合理中成藥處方比例

系統(tǒng)管理前不合理中成藥處方比例占26.95%（8 582/31 836），管理后不合理中成藥處方比例為12.55%（4 832/38 495），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

中成藥不合理處方分類統(tǒng)計(jì)

系統(tǒng)管理后，用藥與診斷不符、開具同類功效中成藥、用量用法不規(guī)范、療程不合理現(xiàn)象較管理前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表1）。

討論

中成藥是祖國醫(yī)藥遺產(chǎn)的重要組成部分，以療效顯著、應(yīng)用廣泛、ADR小而著稱[3]。隨著《上海市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案》的實(shí)施，藥物遴選堅(jiān)持了中、西醫(yī)并重原則[4]，但如何掌握社區(qū)目前中成藥使用的實(shí)際情況，針對(duì)存在問題，從各個(gè)層面做出有針對(duì)性的管理干預(yù)，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。

通過本研究可見，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方僅占18.00%，而西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中成藥處方高達(dá)82.00%。這些醫(yī)生沒有經(jīng)過中醫(yī)理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，不懂辯證施治，只是簡單的將某種藥物的作用與西醫(yī)的某些疾病劃等號(hào)[5]。

調(diào)查顯示，社區(qū)中成藥不合理使用的現(xiàn)象主要集中在以下幾類。①用藥與診斷不符，包括診斷不全、用藥不對(duì)癥；②開具多種同類功效中成藥；③用量用法不規(guī)范；④療程不合理，配伍不合理。

針對(duì)存在問題，予以系統(tǒng)管理后，不合理中成藥處方比例由管理前的26.95%下降至12.55%，取得了較好的成效。在用藥與診斷不符、開具同類功效中成藥、用量用法不規(guī)范、療程不合理等方面均較管理前有了明顯改善，這與信息系統(tǒng)監(jiān)管力度的提高有很大關(guān)系。適合社區(qū)實(shí)際情況的合理用藥提示軟件的上線簡單易行，有效地遏制了不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，特別是按照基本藥物目錄中的功效分類，將常用中成藥做了設(shè)置。當(dāng)同一功效藥物疊加使用時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)就會(huì)予以限制，大大降低了重復(fù)用藥的比例。軟件中，單次處方最高劑量的設(shè)置對(duì)用量用法不規(guī)范的改善也起到了不錯(cuò)的效果。在系統(tǒng)管理過程中，由于社區(qū)開具中成藥處方的主體是全科醫(yī)生，因此對(duì)其加強(qiáng)中醫(yī)知識(shí)的基本培訓(xùn)時(shí)間較長，而且需要反復(fù)鞏固，典型不合理處方的點(diǎn)評(píng)和案例的分析討論，能起到加深印象的作用。但是對(duì)于配伍不合理，管理前后效果不明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有顯著差異，這可能是由于中成藥成分復(fù)雜，本身就是復(fù)方制劑，并且還存在中成藥與西藥聯(lián)合使用的問題，因此全科醫(yī)生在比較短的時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)有一定難度，需要在后續(xù)不斷加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及全科醫(yī)生走進(jìn)社區(qū)初級(jí)保健系統(tǒng)，中醫(yī)的科學(xué)性和簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)再次受到重視[6]，但是如果使用不合理，不僅會(huì)給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響疾病的預(yù)后，嚴(yán)重者可致殘、致死。因此，安全、合理、有效地使用中成藥，有著極其重要的意義。

參考文獻(xiàn)

劉新春， 張瑞華， 趙等峰， 等. 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M]. 北京： 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2010： 2.

朱金英. 臨床應(yīng)用中成藥存在的問題與對(duì)策[J]. 河北中醫(yī)， 2010， 32（3）： 424-425.

程建峰， 楊鵬. 某醫(yī)院門診中成藥處方的統(tǒng)計(jì)分析[J]. 西北藥學(xué)雜志，2013， 28（6）： 646-647.

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于印發(fā)《上海市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案（試行）》的通知（滬衛(wèi)醫(yī)政[2010]100號(hào)）[EB/OL]. （2010-12-06）[2014-03-31]. http：//wenku.baidu.com/link？url=OuB8ZK7KTdp5aQePCOOtNzQoqObT2fKOTK1NYxno8nlkwn5g40bca-Qr4H9AjdoJ5bfkgR4Ep-v9TQGs9kFGdWp-uL12IirrzX-RfNmjfT_.

李仲群. 中成藥在臨床應(yīng)用中不合理使用與對(duì)策[J].中國中醫(yī)藥咨詢， 2010， 2（17）： 119.

閻秀菊， 周亞兵， 吳敏， 等. 以“合理使用中成藥”為目標(biāo)的西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)改革探索[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育， 2008， 16（5）： 1020-1022.

（收稿日期：2014-03-31）