趙菊芬

(紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,云南紅河 661199)

病例討論法在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

趙菊芬

(紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,云南紅河 661199)

教師必須把培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力放在首位。緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，啟發(fā)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)際中，讓學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高臨床思維能力和解決問(wèn)題的能力，是內(nèi)科護(hù)理學(xué)理論教學(xué)的主要任務(wù)。在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用病例討論法并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

病例討論法 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 教學(xué)

內(nèi)科護(hù)理學(xué)是護(hù)理專業(yè)臨床課中的一門實(shí)踐性很強(qiáng)的主干課程,而《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》的教材是以疾病為軸心,按這一疾病的概述、病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點(diǎn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施等內(nèi)容順序敘述。傳統(tǒng)的教學(xué)模式,就以這一順序,來(lái)演繹上述內(nèi)容,基本上是教師一人在講授,加上大部分學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床護(hù)理各科的密切關(guān)系缺乏認(rèn)識(shí),對(duì)已學(xué)過(guò)知識(shí),不能前后聯(lián)系,出現(xiàn)明顯的脫節(jié)現(xiàn)象,從而形成學(xué)生學(xué)習(xí)困難的問(wèn)題。筆者在多年的教學(xué)工作中深刻體會(huì)到病例討論教學(xué)法是將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的有效途徑,是能讓學(xué)生在理論的學(xué)習(xí)過(guò)程中逐漸形成系統(tǒng)的思維方式,結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣,培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力,取得了較好的教學(xué)效果?，F(xiàn)將具體教法敘述如下。

1 臨床病例的準(zhǔn)備

(1)選擇病例:同一疾病,臨床上的病例很多,要根據(jù)不同專業(yè)不同層次選擇具有代表性,針對(duì)性,真實(shí)性的與教材緊密配合的典型臨床病例。(2)進(jìn)行整理:教師根據(jù)需要,對(duì)所選的病例親自整理,全面閱讀之后取其精華,進(jìn)行歸納,使病案與理論知識(shí)有機(jī)結(jié)合恰到好處。

2 病例討論教學(xué)法的實(shí)施:

(1)適時(shí)病例討論教學(xué)法。針對(duì)較為簡(jiǎn)單的章節(jié),教師在學(xué)習(xí)某個(gè)疾病前把選擇好的病例在課前發(fā)給學(xué)生自己先預(yù)習(xí),將疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò)等簡(jiǎn)單展示,并作必要的解釋,引導(dǎo)學(xué)生回憶、聯(lián)想相關(guān)知識(shí)。最后,結(jié)合本次課教學(xué)目的和重點(diǎn)提出問(wèn)題進(jìn)行討論。此環(huán)節(jié)是病例討論教學(xué)的關(guān)鍵。隨后給學(xué)生一定的時(shí)間思考、相互討論,得出上述問(wèn)題的答案。讓學(xué)生陳述答案,其它學(xué)生補(bǔ)充,教師鼓勵(lì)學(xué)生提出不同看法,引導(dǎo)學(xué)生借鑒、接納他人的觀點(diǎn)。最后教師針對(duì)學(xué)生陳述的內(nèi)容,找出不足和偏差,最好能捕捉學(xué)生的答題思路上的錯(cuò)誤和閃光點(diǎn),有針對(duì)性地進(jìn)行系統(tǒng)講解該疾病的相關(guān)知識(shí),可隨時(shí)調(diào)整授課速度和內(nèi)容,使之切合學(xué)生的實(shí)際情況。這樣的教學(xué)法不但提高了教學(xué)效果,培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力還強(qiáng)化了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。(2)綜合性病例討論教學(xué)法。是在某些章節(jié)理論學(xué)習(xí)完畢之后,事先選擇一例較為復(fù)雜的病例,供同學(xué)們閱讀思考,自己查閱有關(guān)資料等準(zhǔn)備,到時(shí)候進(jìn)行討論,各抒己見(jiàn),層層分析,取長(zhǎng)補(bǔ)短,教師指導(dǎo)、補(bǔ)充,逐步完善,最后得出一個(gè)圓滿的結(jié)果。例如:在上完呼吸循環(huán)系統(tǒng)的理論課后,選擇一個(gè)病例“男性,68歲,有慢性咳嗽,咳痰史已20余年。近五年來(lái),漸感呼吸急促,勞動(dòng)時(shí)尤甚。近日因受涼后病情加重咳膿痰,伴發(fā)熱,煩躁,呼吸困難,心悸,活動(dòng)受限,入院前4小時(shí)神志模糊,嗜睡。體檢:體溫38.6℃,脈搏120次/分,律不齊,呼吸28次/分,血壓120/80mmHg,皮膚口唇明顯發(fā)紺,溫暖濕潤(rùn),頸靜脈怒張,桶狀胸,兩肺干濕羅音,劍突下可見(jiàn)心臟博動(dòng),心率134次/分,律不齊,肝右肋下3厘米下肢中度水腫?！笔孪冉o學(xué)生閱讀,自己思考,上課時(shí)候進(jìn)行討論。要求同學(xué)們做出完整的診斷,并提出需要與哪些疾病鑒別,哪些檢查有助于明確本病的診斷,還要提出治療原則及具體的治療措施。同學(xué)們通過(guò)分析思考后多數(shù)都能做出相關(guān)診斷,但不夠完整,有的說(shuō)是“慢性支氣管炎”,有的說(shuō)是“慢性肺原心臟病”等等……。在同學(xué)們討論的過(guò)程中老師不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行啟發(fā)點(diǎn)撥,層層深入,不斷挖掘,提出本例患者的臨床特點(diǎn),進(jìn)行總結(jié),最終得出結(jié)論完整的診斷是“慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫,上呼吸道感染,慢性肺原心臟病,心房顫動(dòng)可能,心力衰竭,呼吸衰竭可能?！辈牟±姓页鲋С衷\斷得相關(guān)依據(jù),但是要做出這些診斷還得進(jìn)行一些必要的檢查:X線胸片了解肺部及心臟的情況;心電圖檢查明確心房顫動(dòng);血?dú)夥治雒鞔_呼吸衰竭;必要時(shí)進(jìn)行肺功能檢查。在治療的原則上強(qiáng)調(diào)抗感染,糾正缺氧和二氧化碳潴留,抗心衰及心律失常。在具體實(shí)施治療措施時(shí)又得注意:患者年老且心肺功能差用藥劑量不宜過(guò)大;因?yàn)椴∪硕趸间罅艏m正缺氧給氧時(shí)只能低流量(1-2升/分)低濃度(25-29%)持續(xù)給氧;因?yàn)槿毖醯男募?duì)洋地黃類藥物耐受性差容易中毒,所以糾正心衰時(shí)主要是通過(guò)抗感染、利尿等措施,必要時(shí)給洋地黃藥也需減小劑量。通過(guò)這樣的討論分析提高了學(xué)生分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力,通過(guò)老師的不斷啟發(fā)和點(diǎn)撥,拓寬了學(xué)生的思路,通過(guò)提出有關(guān)的注意事項(xiàng)以提高學(xué)生的警惕性。這樣的綜合討論分析,把平時(shí)分散的理論學(xué)習(xí)得到的知識(shí)集中到一個(gè)病例里來(lái),可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、綜合能力、團(tuán)隊(duì)合作互相學(xué)習(xí)的習(xí)慣,使其在以后的工作中全面思考,避免漏診、誤診、誤治。

3 結(jié)果

對(duì)2012年至2014年在校大專某班的學(xué)生就病例討論教學(xué)法進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果顯示:大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為病例討論教學(xué)法能提高語(yǔ)言表達(dá)能力和交流溝通能力,此教學(xué)法既可以吸引學(xué)生的注意力,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,又可在好奇心和求知欲的驅(qū)使下,提高自學(xué)和主動(dòng)獲取知識(shí)的能力。帶著病例思考、分析、學(xué)習(xí),能高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,且有利于較早接觸臨床問(wèn)題增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。這種教學(xué)法加強(qiáng)了理論聯(lián)系實(shí)際能力和增強(qiáng)了對(duì)該疾病的理解和記憶,還有助于養(yǎng)成積極思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。以問(wèn)題為中心的病例討論教學(xué)法還能讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何認(rèn)識(shí)問(wèn)題、提出問(wèn)題、解決問(wèn)題,這對(duì)臨床思維能力的提高很有幫助。所有學(xué)生都贊成應(yīng)用此法進(jìn)行教學(xué)。

4 討論

病例討論分析的過(guò)程是對(duì)疾病從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程,也是讓學(xué)生從書(shū)本知識(shí)走進(jìn)臨床案例的一個(gè)過(guò)渡,對(duì)于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)是很有利的。

(1)有利于促進(jìn)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變。病例討論教學(xué)法將學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)改變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)知識(shí),教師通過(guò)病例討論引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程,課堂一改往日的沉悶,成為引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)、啟發(fā)思維、培養(yǎng)能力、提高素質(zhì)的過(guò)程。(2)激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力,加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的記憶和理解。病例討論分析是縮短教學(xué)情景與現(xiàn)實(shí)情景之間的距離,溝通學(xué)習(xí)世界與現(xiàn)實(shí)世界的橋梁。病例描述的是病人完全真實(shí)的現(xiàn)象,可以把抽象的疾病具體化,將學(xué)生置于一定的實(shí)際情景之中,學(xué)生腦海里就象一個(gè)病人出現(xiàn)在面前一樣。在教師提出的恰當(dāng)思考題的引導(dǎo)下,可意識(shí)到自己相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的欠缺,而去主動(dòng)復(fù)習(xí)或?qū)W習(xí)相關(guān)知識(shí),認(rèn)真看教材,甚至積極查閱資料。這樣就可以清楚地認(rèn)識(shí)到所學(xué)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、從而結(jié)合學(xué)習(xí)過(guò)的健康評(píng)估內(nèi)容,病理生理內(nèi)容,來(lái)推斷病人要做哪些相關(guān)檢查、主要的護(hù)理問(wèn)題是什么,要采取哪些護(hù)理措施。這有利于使學(xué)生學(xué)會(huì)如何認(rèn)識(shí)問(wèn)題、提出問(wèn)題和解決問(wèn)題,從而體會(huì)到學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的成就感而增進(jìn)其學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力。(3)培養(yǎng)臨床思維能力。病例討論教學(xué)法將病史、體格檢查、輔助檢查等結(jié)果呈現(xiàn)給學(xué)生,按護(hù)理程序提出一系列相關(guān)的問(wèn)題讓學(xué)生解答。學(xué)生必須把學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)地聯(lián)系起來(lái),運(yùn)用理論知識(shí)對(duì)疾病引發(fā)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行邏輯分析,直到得出滿意答案。在這一過(guò)程中,拓展了學(xué)生思維的深度和廣度、加強(qiáng)了知識(shí)的縱橫聯(lián)系,鍛煉了主動(dòng)思考、綜合分析問(wèn)題的能力,也使她們掌握了護(hù)理程序的步驟和實(shí)施方法,有利于培養(yǎng)實(shí)用型人才。學(xué)生在與同學(xué)和教師的討論中,要發(fā)言、陳述自己的觀點(diǎn),這也能促進(jìn)學(xué)生的口頭表達(dá)能力和人際溝通能力。(4)有利于培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力。病例導(dǎo)入教學(xué)中,學(xué)生進(jìn)行病例討論時(shí),必須自己組織語(yǔ)言,論證自己的結(jié)論。清晰、有理有據(jù)的表達(dá)才會(huì)令人信服。學(xué)生在這種師生、學(xué)生之間的不斷交流中,試圖表達(dá)清楚自己的觀點(diǎn)的過(guò)程中,鍛煉了他們的語(yǔ)言表達(dá)能力。(5)病例討論教學(xué)還可以提高教師的教與學(xué)能力。在病例討論教學(xué)中,教師在選擇病例時(shí),病例中的內(nèi)容及問(wèn)題得根據(jù)學(xué)生的具體情況和教學(xué)目的的需要隨機(jī)組合,病例的內(nèi)容及問(wèn)題設(shè)置得當(dāng)不僅能提高學(xué)生的觀察、分析和處理問(wèn)題的能力,更能幫助學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí),激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,收到良好的教學(xué)效果。一旦設(shè)置不合理、不科學(xué),則教學(xué)無(wú)法進(jìn)行、不能達(dá)到教學(xué)目的。這就促使教師必須對(duì)所講病例進(jìn)行合理科學(xué)的設(shè)計(jì),必要時(shí)要查閱相關(guān)資料,不斷探究、修正。教學(xué)過(guò)程中還要通過(guò)多種方式引導(dǎo)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題,促使學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。該教學(xué)方法還要求教師具有淵博、高深的基礎(chǔ)理論知識(shí),豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因此,在教學(xué)中教師不但要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)和人文學(xué)科知識(shí)(如心理學(xué)、高等教育學(xué)、人際溝通、行為學(xué))等,還要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教師角色,扮演學(xué)生的“導(dǎo)演”、“顧問(wèn)”等角色。

5 結(jié)語(yǔ)

病例討論教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比,在教學(xué)效果的提高上的確有很大優(yōu)勢(shì),但是它也存在一些缺點(diǎn)和問(wèn)題,如:知識(shí)的系統(tǒng)性受一定的影響;回答問(wèn)題時(shí)學(xué)生各抒己見(jiàn),課堂時(shí)間難以控制;授課班級(jí)的學(xué)生或基礎(chǔ)差、或不預(yù)習(xí)、或不發(fā)言,教學(xué)進(jìn)度和效果不能保證;教師自己科學(xué)有效地控制課堂的能力不足,同樣影響教學(xué)效果等。在以后的教學(xué)中,我們還要不斷研究如何解決這些問(wèn)題。而且病例并不能覆蓋教材的全部?jī)?nèi)容,我們必須把各種教學(xué)方式有機(jī)結(jié)合起來(lái),才能最有效地達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。

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