畢克愚

【摘 要】在新醫(yī)改背景下，新《醫(yī)院財務(wù)制度》提出公立醫(yī)院要執(zhí)行全面預算管理，全面預算管理的流程分四部份，預策經(jīng)營目標、預算編制及各種預算方法特征、預算執(zhí)行分析與控制、預算業(yè)績考核。醫(yī)院全面預算實施將會促進醫(yī)療行業(yè)健康、持續(xù)的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；全面預算；戰(zhàn)略目標

醫(yī)院是保障人民群眾身體健康為首要目標的公益性事業(yè)單位，但是由于醫(yī)療市場逐步開放，醫(yī)院面臨著越來越大的競爭壓力，而公立醫(yī)院從財政渠道獲取的補償資金滿足不了醫(yī)院發(fā)展的需要，醫(yī)院往往需要通過一定程度的自負盈虧來保證醫(yī)院生存與發(fā)展。

2012年1月1日起《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》在全國范圍內(nèi)全面執(zhí)行。在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院的會計工作的作用不僅限于記賬和核算，更重要的是規(guī)范運行機制，提供財務(wù)信息及決策依據(jù)，并開展科學、有效的財務(wù)管理。

全面預算是以定量方式展現(xiàn)的特定期間的管理計劃，醫(yī)院全面預算是以實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務(wù)目標為目的內(nèi)部管理活動。它是由經(jīng)營預算、資本預算、籌資預算、財務(wù)預算等一系列的預算組成的集合，它按照一定的程序編制、審查、批準。

首先預策年度的經(jīng)營目標。醫(yī)院應在充分調(diào)查研究、科學分析預測的基礎(chǔ)上，綜合考慮宏觀經(jīng)濟政策、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展趨勢、行業(yè)競爭對手的情況、可利用資源水平和自身優(yōu)勢以及在預算期內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)活動預測業(yè)務(wù)工作量、人力資源情況、醫(yī)療服務(wù)價格的定位等等，來確定醫(yī)院的醫(yī)療收入。經(jīng)營目標有兩個重要的指標：一是醫(yī)療收入，醫(yī)療收入的預算是醫(yī)院全面預算編制的起點；二是醫(yī)療支出，醫(yī)院的服務(wù)活動只有供應、服務(wù)、和管理三個環(huán)節(jié)，以收定支，統(tǒng)籌安排，進而全面落實各項經(jīng)營目標。

一、預測經(jīng)營目標注意幾點

1.經(jīng)營目標與戰(zhàn)略導向相一致。戰(zhàn)略要求我們達到一個什么樣的目標？我們該如何實現(xiàn)？為了實現(xiàn)這個目標，我們還需要配置什么樣的資源。

2.經(jīng)營目標有兩個重要的指標，醫(yī)療收入和醫(yī)療支出，所以我們要預計資產(chǎn)負債表和收入費用總表，以及可供醫(yī)院支配使用的自由現(xiàn)金流量，我們要預測表內(nèi)各主要項目這間的變動，預算編制分清輕重緩急，將有限的資金安排到最需要的地方，以避免指標之間的不協(xié)調(diào)。

3.公立醫(yī)院在預測下一年的收入或利潤，應以上年的收入或利潤數(shù)為基礎(chǔ)，或幾年前的平均增長率為基礎(chǔ)。

4.做好宏觀的經(jīng)濟分析和行業(yè)分析工作，做好預算期內(nèi)重大事件的發(fā)生預測。

其次是預算的編制。公立醫(yī)院的全面預算編制應遵循科學、高效、全面、系統(tǒng)、責權(quán)明確的原則來編制預算。預算編制的方法有很多：定期預算、滾動預算、增量預算、零基預算、固定預算和彈性預算等等。

（1）定期預算是以不變的會計期間作為預算期間的一種編制的方法，此方法適用于內(nèi)外部環(huán)境相對穩(wěn)定的醫(yī)院；

（2）滾動預算是每過去的一個期間，就把這一期的預算刪除，及時補充下一個時期的預算，使預算周期始終保持一個固定的期間的一種編制方法，滾動預算適用于經(jīng)營環(huán)境變化較大、管理者希望從更長遠視角來進行決策的醫(yī)院；

（3）增量預算是一種最常用的預算方法，它以上一年度的預算為起點，收入和費用自上而下或自下而上地調(diào)整上一年度的各個項目，增量預算編制省時省力，是最常用的編制方法，此方法編制的前提條件是原有的業(yè)務(wù)活動是必須的，原有的各項業(yè)務(wù)是合理的；

（4）零基預算是在也算編制時不考慮以往期間的費用項目和費用數(shù)額，主要是依據(jù)預算期的需要和可能，分析費用項目和費用數(shù)額的合理性，綜合平衡編制費用預算，零基預算有助于創(chuàng)造一個高效精簡的組織，但編制時耗費大量的時間和費用，一般情況下建議隔幾年編制一次；

（5）固定預算與零基預算，固定預算是指定期地、按照固定的業(yè)務(wù)量編制預算的一種方法，與之相對的彈性預算是基于彈性的業(yè)務(wù)量編制預算的一種方法，編制分三種假設(shè)：樂觀、悲觀、基準的業(yè)務(wù)量，利用歷史預算信息改進對未來的規(guī)劃。

預算的編制方法有很多，但如果方法使用不當，也會使預算的編制失去精準性。目前大多數(shù)醫(yī)院采取的是基數(shù)編制預算法，根據(jù)上一年的數(shù)據(jù)，結(jié)合本年的業(yè)務(wù)變動，每年的收支以一定的比例遞增，這樣的預算操作簡便，但沒有充分考慮影響收支規(guī)模及其變動的諸多因素，未考慮醫(yī)院的發(fā)展狀況，導致編制的預算缺乏科學性和真實性。

公立醫(yī)院的全面預算將醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標具體化、數(shù)量化和貨幣化。預算的編制應以現(xiàn)金流為核心，現(xiàn)金流管理的內(nèi)容包括：現(xiàn)金預算管理、現(xiàn)金流入管理、現(xiàn)金流出管理、現(xiàn)金使用效率的管理、現(xiàn)金結(jié)算管理等等。醫(yī)院就根據(jù)經(jīng)營性活動的凈現(xiàn)金流量的要求，加之業(yè)務(wù)預算、資本預算、籌資預算來組織現(xiàn)金收支的匯總，編制現(xiàn)金流量表。各預算責任單位應當強化現(xiàn)金流量的管理，按時組織預算資金的收入，嚴格控制預算資金的支付，特別是經(jīng)營性的活動現(xiàn)金流入和流出，調(diào)節(jié)資金收支平衡，切實防范和有效化解財務(wù)風險。

財務(wù)部門應建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，包括資產(chǎn)分布、資金分布、人員情況、綜合信息等等，編制預算時要保證日?；顒咏?jīng)費的需要，兼顧全面性能，又要根據(jù)單位不同時期的業(yè)務(wù)特點，確定預算重點支持的環(huán)節(jié)與項目，突出重要性，調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，加大對重點項目、重點事項，重點保障，要經(jīng)常與相關(guān)的職能部門、臨床、醫(yī)技科室溝通和互動，以免影響預算編制的質(zhì)量和效率，使得預算編制所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏廣泛性和精準性。有些資本性投資額度大、建設(shè)期長、占壓資金較多而擠占了經(jīng)營流動資金，為醫(yī)院日常運營埋下隱患。

再次預算執(zhí)行分析與控制，加強預算執(zhí)行控制力度，嚴格控制無預算的資金支出，按預算的標準執(zhí)行，并及時通告預算執(zhí)行進度和執(zhí)行差異，履行事中控制，督促各部門精打細算，努力控制支出，降低成本費用，做到預算和執(zhí)行有機的結(jié)合。

嚴格控制成本預算，預算項有種屬之分，如醫(yī)療業(yè)務(wù)成本是一個綜合的預算項目，它可以細分為人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風險基金、其他費用這等七個項目，這七個項目下又可細分為幾十細項?？傤~控制是只要“醫(yī)療業(yè)務(wù)支出”這個預算總項不超出預算，此業(yè)務(wù)就可執(zhí)行。超出預算要追加審批程序；單項控制是對每個預算項如“招待費”都分別加以控制。

在預算的項目執(zhí)行中確保每個科目、子項目的預算、使用、結(jié)余明朗、清晰，并分析預算報表中的數(shù)據(jù)與實際數(shù)據(jù)的差異，分析引起差異的內(nèi)外原因。

二、分析的方法主要有以下幾種

1.差異分析即各預算報表間的數(shù)據(jù)與實際之間的差異，分析引起差異的內(nèi)外部原因，為預算控制提供方向、目標和重點。

2.對比分析即將某項指標與性質(zhì)相同的指標進行對比來揭示差異，判斷預算執(zhí)行情況。

3.對標分析即選取同行優(yōu)秀行業(yè)的最佳實踐，并以此為基準，對本醫(yī)院進行分析、判斷，從而改進管理。

4.結(jié)構(gòu)分析即對某一子項占其總項的百分比。結(jié)構(gòu)分析是分析實際數(shù)結(jié)構(gòu)與預算數(shù)結(jié)構(gòu)之間的差異，分析結(jié)構(gòu)變化對預算完成情況的影響。

如果醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境或經(jīng)營策略發(fā)生重大變化，導致預算執(zhí)行結(jié)果產(chǎn)生重要偏差，應將原有預算進行修改，預算調(diào)整要堅持幾個原則：

（1）調(diào)整必須基于“客觀”因素發(fā)生“重大”變化；（2）調(diào)整必須有利于實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標；（3）按規(guī)定的程序進行調(diào)整。（4）調(diào)整頻率、調(diào)整范圍要適當。

最后預算業(yè)績考核，考核的目標是更好的實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標和預算目標，沒有考核，全面預算將變得毫無意義。選擇有代表性的指標來考核預算執(zhí)行效果，同時兼顧財務(wù)指標和非財務(wù)指標。財務(wù)指標主要有收入完成情況、收入利潤率、藥品收入比例等等；非財務(wù)指標有門診人次增長率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)等等。

對醫(yī)院預算執(zhí)行、成本控制、以及業(yè)務(wù)工作量等結(jié)果進行分析、考核，考核結(jié)果情況作為與各科室利益考核掛鉤制度，進行獎勵或處罰，與各科室經(jīng)濟利益掛鉤，可使各科室、員工與醫(yī)院開成責、權(quán)、利相統(tǒng)一的責任共同體，最大限度的調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性。并且對預算執(zhí)行中，產(chǎn)生的社會效益、經(jīng)濟效益、技術(shù)指標等方面進行評估，找出差距，總結(jié)經(jīng)驗，提出整改措施，以便今后提高管理水平，更好的實現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營目標和長遠目標。

總之，公立醫(yī)院實施全面預算管理要有自己一套的工作程序，全面預算管理是被充分驗證的行之有效的管理方式，廣泛適用于我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和提升，對于完善醫(yī)院內(nèi)部控制、調(diào)控醫(yī)院運營機制、加強醫(yī)療行業(yè)正規(guī)、透明、健康的發(fā)展，促進社會、病人、醫(yī)院三者利益的良性互動和良性循環(huán)，起到積極的作用！