★ 李緒松 鄭臣校 劉思景

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 成都 610075；2.廣東省中山市中醫(yī)院 中山 528400)

脛骨中下段骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)骨折，由于脛骨中下段獨(dú)特的解剖及血供的特殊性，臨床如治療失當(dāng)常易造成骨折延遲愈合甚至骨不愈合等嚴(yán)重后果，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響患者的功能恢復(fù)。我院自2010年1月-2013年7月治療的72例脛骨中下段骨折隨機(jī)分為觀察組(口服接骨續(xù)斷湯)和對(duì)照組(口服傷科接骨片)，進(jìn)行臨床療效觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定本次臨床研究的診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 一般資料 對(duì)我院2010年1月-2013年7月收治的72例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的脛骨中下段骨折72例采用隨機(jī)分配法，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各36例，2組患者均為閉合性脛骨中下段骨折，2組患者的一般情況如年齡、性別構(gòu)成等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)明顯差異性，具有可比性。

2 治療方法

2組共72例患者入院后，根據(jù)患者具體情況，選用手術(shù)或保守治療。所有病例均由同一組醫(yī)生治療。觀察組36例中，3例骨折移位不甚明顯，入院后經(jīng)同一組醫(yī)生行手法復(fù)位小夾板外固定治療并根據(jù)腫脹及骨折移位情況及時(shí)調(diào)整外固定小夾板。10例在傷后3-6小時(shí)內(nèi)在完備的術(shù)前準(zhǔn)備下行急診手術(shù)治療，23例在傷后5-7天后，患者生命體征平穩(wěn)、患肢腫脹消退后行擇期手術(shù)治療，觀察組33例手術(shù)病例中，9例采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，24例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定。對(duì)照組36例中，2例因骨折無(wú)明顯移位，入院后經(jīng)同一組醫(yī)生行手法復(fù)位小夾板外固定治療，并根據(jù)腫脹及骨折移位情況及時(shí)調(diào)整外固定小夾板。8例在傷后2-6小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)治療，26例在傷后5-7天后生命體征平穩(wěn)，患肢腫脹消退后擇期行手術(shù)治療，對(duì)照組34例手術(shù)病例中，22例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定，12例采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定。所有病例均在固定后早期指導(dǎo)患者行功能鍛煉。2組患者均術(shù)后傷口拆線后開(kāi)始服用中藥制劑。觀察組予以中藥接骨續(xù)斷湯(骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、牛膝、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、延胡索、紫河車、鹿角、陳皮、炙甘草等)煎服。對(duì)照組術(shù)后服用傷科接骨片，每次4片，每日3次。2組療程均為3個(gè)月。

2組病人均于術(shù)后4、6、8、12周在同一臺(tái)X光機(jī)下攝片檢查，分別由同一人記錄2組患者骨痂出現(xiàn)情況及骨折臨床愈合情況，并分別記錄有無(wú)并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)得發(fā)生，由同一組醫(yī)師共同評(píng)定評(píng)定兩組的治療效果。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2組患者治療及隨訪過(guò)程中產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)均由同一醫(yī)師完成，所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

見(jiàn)表1-3。

表1 2組患者采用的治療方法比較 例

表2 2組術(shù)后12周內(nèi)骨痂出現(xiàn)情況比較 例

表3 2組骨痂出現(xiàn)時(shí)間、臨床愈合時(shí)間比較±s)

2組治療期間均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)觀察組骨痂出現(xiàn)時(shí)間、臨床愈合時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。結(jié)果顯示接骨續(xù)斷湯口服，能明顯促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合。

5 討論

5.1 脛骨中下段骨折 由于其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)以及局部血液供應(yīng)的特殊性，如治療不當(dāng)極易發(fā)生骨折遲緩愈合甚至是不愈合，有報(bào)道顯示該部位發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合的幾率在全身所有骨折中占第一位。[1]其發(fā)生原因主要包括有：全身性因素、局部因素以及藥物因素等，具體的包括創(chuàng)傷類型及損傷能量的因素、脛骨中下段獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)及血供因素、固定方式、局部軟組織條件以及是否為多發(fā)性創(chuàng)傷、年齡因素、原發(fā)性骨質(zhì)疏松、患者自身營(yíng)養(yǎng)不良、合并有糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、神經(jīng)性疾病、代謝性骨病等，在治療期間如運(yùn)用放射性治療、藥物以及病理性骨折等等許多因素均可以影響骨折的愈合。[1]如何促進(jìn)脛骨中下段骨折愈合一直是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域長(zhǎng)期探討的問(wèn)題之一。

5.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)骨折愈合的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)藥在骨折治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。早在《內(nèi)經(jīng)》就已認(rèn)識(shí)到骨折的生長(zhǎng)修復(fù)與補(bǔ)腎的密切關(guān)系，遲緩愈合多為氣血耗傷，肝腎虧損，筋骨不生所致。《內(nèi)經(jīng)》所創(chuàng)立的 “腎主骨生髓”的理論不斷啟發(fā)后人在臨床實(shí)踐中發(fā)展出“腎實(shí)則骨生”的學(xué)說(shuō)。骨折的愈合也受之于氣，并靠血的濡養(yǎng)而實(shí)現(xiàn)功能。唐·藺道人曰：“便生氣血，以接骨耳。”清·陳土鐸曰：“瘀不去則骨不能接，瘀去則新骨生?！备鶕?jù)《內(nèi)經(jīng)》記載的“損者益之，虛者補(bǔ)之”的原則，藺道人在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中指出：“凡損藥必?zé)?，使生氣血，以接骨耳?！币虼耍嗅t(yī)學(xué)在治療骨折延遲愈合或不愈合時(shí)多以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨為治法，臨床治療骨折的藥物也多以溫補(bǔ)為主。本次臨床研究中，筆者應(yīng)用自制接骨續(xù)斷湯在早期應(yīng)用活血祛瘀，消腫行氣止痛的基礎(chǔ)之上，于骨折的中后期應(yīng)用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)勁壯骨之劑對(duì)骨折愈合過(guò)程進(jìn)行一定的“干預(yù)”治療，以探討中藥促進(jìn)骨折愈合的療效。本次臨床研究的用藥即是中醫(yī)對(duì)骨折用藥的高度綜合和規(guī)范化的具體體現(xiàn)。

5.3 中藥促進(jìn)骨折愈合機(jī)制的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，[2]中藥在骨折愈合的治療中能夠促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)激素分泌；并通過(guò)促進(jìn)骨折部位骨基質(zhì)鈣鹽沉積從而提高新生骨痂的質(zhì)量；通過(guò)對(duì)骨生長(zhǎng)因子的調(diào)控作用，促進(jìn)機(jī)體成骨細(xì)胞分泌TGF-β，從而提高BMP的含量；有研究證實(shí)中藥的單體成分中自身含有促進(jìn)骨折愈合的有效成分。[3]鄭培永等[2]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥能顯著降低血液的全血黏度從而改善骨折機(jī)體的血液流變性，促進(jìn)骨折機(jī)體局部及全身的血液循環(huán)。中藥可刺激骨折周圍骨生長(zhǎng)因子的分泌與合成從而刺激骨折斷端局部毛細(xì)血管形成，增加骨折斷端成骨細(xì)胞的分泌，從而提高骨痂質(zhì)量和生物力學(xué)性能，促進(jìn)骨折愈合。侯曉峰等[4]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎類中藥具有抑制破骨細(xì)胞生成和促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)的雙向調(diào)節(jié)作用，這在一定程度上印證了中醫(yī)學(xué)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的理論。本次臨床研究中，筆者運(yùn)用自擬接骨續(xù)斷湯方中應(yīng)用骨碎補(bǔ)、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，兩者共用為君藥，使腎氣充實(shí)而能接骨續(xù)斷；臣以黨參、白術(shù)補(bǔ)中益氣，通過(guò)補(bǔ)后天之本，以養(yǎng)先天；并輔以當(dāng)歸、延胡索補(bǔ)血活血，行氣止痛，血行則痛止，氣行則腫消，以奏消腫止痛之功；紫河車、鹿角均為血肉有情之品以補(bǔ)腎益精；佐以陳皮配合白術(shù)調(diào)理脾胃并能防止諸藥滋膩礙胃；使以炙甘草調(diào)和諸藥，尚能加強(qiáng)黨參、白術(shù)的補(bǔ)中益氣之功；牛膝為引經(jīng)藥，能引藥下行，還能增加續(xù)斷、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之功。諸藥共用，能補(bǔ)益肝腎，行氣活血，強(qiáng)筋壯骨，促進(jìn)骨折愈合。在臨床應(yīng)用中具有益腎填髓、健脾活血、陰陽(yáng)雙補(bǔ)之功效。

通過(guò)本研究證明，在脛骨中下段骨折中應(yīng)用自擬接骨續(xù)斷湯，能夠明顯加快骨痂生長(zhǎng)時(shí)間，改善骨痂生長(zhǎng)質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合，值得在骨科臨床中推廣應(yīng)用。

[1]榮國(guó)威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004 ：161-162.

[2]鄭培永，陳絳志.中藥促進(jìn)骨折愈合的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，1999，1l(1)：53.

[3]宋敏，柳申鵬.骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)藥研究述評(píng)[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2005，13(6) : 71.

[4]侯曉峰，劉景生.中藥促進(jìn)骨折愈合機(jī)理[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2003，11(1) : 61.