★ 史清華 程玲 陳高峰 張念華 高海利

(廣東省第二中醫(yī)院腫瘤科 廣東 廣州 510405)

癌性疼痛，簡(jiǎn)稱癌痛，是一種常見的最難忍受的惡性腫瘤癥狀之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界每年新發(fā)惡性腫瘤病例有1 000余萬(wàn)人次，在早期和中期的惡性腫瘤患者中經(jīng)歷中度或重度癌痛占35%～45%；而在疾病進(jìn)展期，75%的患者會(huì)經(jīng)歷不同程度的癌痛，其中25%～30%的患者將經(jīng)受嚴(yán)重癌痛[1]。

中醫(yī)藥在癌痛治療中具有療效可靠、使用安全、毒副作用小、無(wú)成癮性及戒斷性等優(yōu)點(diǎn)，其治療作用已得到普遍的認(rèn)可，在臨床上已被廣泛應(yīng)用，已逐漸為臨床醫(yī)生和廣大患者接受。

中藥硬膏貼敷是中醫(yī)外治藥物療法中的一種，臨床多用芳香走竄、氣味濃烈的藥物及穿透性強(qiáng)的礦物類藥物配以介質(zhì)(或加用透皮劑)而成。中藥硬膏雙柏散是廣東省已故名老中醫(yī)黃耀燊的結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的驗(yàn)方,臨床應(yīng)用研究報(bào)道較多，相關(guān)療效肯定。

非藥物療法主要有針刺、灸法、推拿、磁療等,其中針刺治療在臨床運(yùn)用得比較早，也最為廣泛，其對(duì)癌痛的療效也比較肯定。而穴位埋線是以針刺治療中的留針?lè)榛A(chǔ)發(fā)展起來(lái)的，因此穴位埋線具備了留針?biāo)叩淖饔?，而且通過(guò)穴位埋線可以保持對(duì)穴位刺激的持續(xù)作用，加強(qiáng)治療效果。

我科在2012年2月～2013年12月共運(yùn)用此方法治療癌痛患者40例，并同西藥止痛藥相比較，取得了良好的冶療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源 觀察病例為2012年2月～2013年12月期間在廣東省第二中醫(yī)院住院的80例惡性腫瘤患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查或有可靠的腫瘤標(biāo)記確診為惡性腫瘤。

癌性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用NRS(數(shù)字疼痛分級(jí)法)評(píng)估為中、重度癌痛患者。

1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) (1) 經(jīng)臨床或病理學(xué)確立診斷的惡性腫瘤患者；(2) 估計(jì)生存期超過(guò)2個(gè)月；(3) 一般狀況評(píng)分KPS≥20分；(4) 年齡18～70歲之間；(5) 病人自愿接受本方案治療者；(6) 經(jīng)NRS(數(shù)字疼痛分級(jí)法)(附表1)評(píng)估為中、重度癌痛患者；(7) 入組前有過(guò)放、化療治療病史者需經(jīng)過(guò)至少4周的洗脫期；(8) 骨癌疼痛患者入組前1月內(nèi)未使用過(guò)雙磷酸鹽且治療期間暫不使用雙磷酸鹽治療；(9) 血常規(guī)、心、肝、腎功能無(wú)明顯障礙，凝血功能基本正常。

1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn) (1) 合并感染者；(2) 合并嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等疾病及精神病患者；(3) 妊娠、哺乳期婦女；(4) 有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史，或已知對(duì)試驗(yàn)用藥成分或輔料過(guò)敏者；(5) 觀察期開始前的1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、介入、射頻消融治療或神經(jīng)阻斷治療者；(6) 排除其它非癌性疼痛因素引起疼痛者；(7) 治療不合作者。

1.5 脫落病例標(biāo)準(zhǔn) (1) 出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止試驗(yàn)者；(2) 試驗(yàn)過(guò)程中，患者發(fā)生其它嚴(yán)重并發(fā)癥，影響療效評(píng)價(jià)和安全性判斷者；(3) 受試者依從性差，自動(dòng)中途換藥或加用本方案禁止使用的中西藥物者。(4) 無(wú)論何種原因，患者不愿意或不可能繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出退出試驗(yàn)、要求中止試驗(yàn)者。(5) 資料不全等影響療效或安全性判定者。

2 治療方法

2.1 觀察組 以穴位埋線止癌痛一療程埋線1次，中藥硬膏(雙柏散)外敷癌痛處，每日1次，每次外敷4～6小時(shí)，7天為一個(gè)療程。若患者在治療前已在行止痛治療，則將原有止痛藥物進(jìn)行劑量換算，改為奧施康定口服，換算標(biāo)準(zhǔn)如下。補(bǔ)充治療：在予上述治療過(guò)程中患者出現(xiàn)中重度疼痛，按標(biāo)準(zhǔn)癌痛治療予以滴定及用藥，用法同對(duì)照組。

2.2 對(duì)照組 本組病例口服奧施康定(鹽酸羥考酮控釋片，北京萌蒂制藥有限公司)，一般劑量為每次10～20mg，12小時(shí)口服1次，當(dāng)患者應(yīng)用奧施康定達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡片時(shí)，應(yīng)考慮增加下次奧施康定的用量，當(dāng)爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡片來(lái)解救，其劑量是前24小時(shí)奧施康定劑量的10%～20%，奧施康定和嗎啡的換算比例為口服10mg奧施康定相當(dāng)于口服嗎啡20mg。60分鐘后依據(jù)患者疼痛緩解程度來(lái)進(jìn)行劑量滴定，若治療后疼痛評(píng)分為7～10分，增加劑量50%～100%；若治療后疼痛評(píng)分為4～6分，則增加劑量25%～50%；若疼痛評(píng)分為1～3分，則不增加劑量。每24h調(diào)整劑量一次，直至劑量滴定達(dá)穩(wěn)態(tài)，持續(xù)48小時(shí)NRS評(píng)分≤3分，12小時(shí)給藥1次，期間不需要服用鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥。治療期間每日進(jìn)行追蹤隨訪，隨時(shí)掌握患者疼痛緩解情況，合理調(diào)整藥物劑量，治療期間如發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。7天為一個(gè)療程。

2.3 臨床觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 疼痛緩解評(píng)定 完全緩解(CR)：完全無(wú)疼痛, NRS 評(píng)分減少到0分；部分緩解(PR)：疼痛較前明顯減輕, 睡眠不受影響,NRS 評(píng)分減少1/ 2～3/4；輕度緩解(MR)：疼痛較給藥前減輕,但是仍明顯疼痛,NRS評(píng)分減少小于1/2；無(wú)效(NR)：疼痛與給藥前比無(wú)減輕, NRS評(píng)分無(wú)減少[5]；兩組間進(jìn)行組間比較。總有效率為完全緩解加部分緩解，也進(jìn)行兩組間比較。

2.3.2 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間 根據(jù)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間的觀察結(jié)果計(jì)算平均鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，進(jìn)行組間比較。

2.3.3 奧施康定使用量 比較治療后與治療前奧施康定使用量，進(jìn)行組內(nèi)及組間比較。

2.3.4 生活質(zhì)量評(píng)分的選擇 對(duì)所記錄的治療前和治療結(jié)束后的KPS評(píng)分變化進(jìn)行組內(nèi)及組間比較。

3 臨床資料的統(tǒng)計(jì)處理

3.1 對(duì)計(jì)量資料用描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，若方差不齊則用秩和檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，檢驗(yàn)水平α=0.05。

3.2 治療前兩組病人在性別、年齡、卡分、疾病分布、NRS評(píng)分、奧施康定平均每人使用量指標(biāo)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

治療過(guò)程中觀察組與對(duì)照組各有1例病例脫落，觀察組患者因出現(xiàn)骨痛而用雙磷酸鹽治療影響療效評(píng)價(jià)，對(duì)照組為因患者病情進(jìn)展不能繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察。

4.1 兩組患者癌性疼痛緩解治療療效比較 見表1、2。

表1 治療后兩組患者癌性疼痛治療療效比較 例

表2 秩次

圖1 兩組患者癌性疼痛緩解治療療效

表3 中度疼痛患者治療前后奧施康定平均每人使用量比較±s)

圖2 中度疼痛患者治療前后使用量比較

表4 重度疼痛患者治療前后奧施康定平均每人使用量比較±s)

圖3 重度疼痛患者治療前后使用量比較

如表2所示，由于觀察組的緩解例數(shù)較對(duì)照組多，故觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組。

4.2 兩組患者治療前后奧施康定平均每人使用量差比較 見表3、4。

由表3及圖2可見，中度疼痛患者中兩組的奧施康定平均每人使用量治療后較治療前減少，但經(jīng)t檢驗(yàn)，P均大于0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在中度疼痛組，兩種治療方法的奧施康定平均每人使用量治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能認(rèn)為中度疼痛觀察組用量少于對(duì)照組。

由表4及圖3可見，在重度疼痛患者中，觀察組奧施康定使用量較前減少，經(jīng)t檢驗(yàn)，觀察組P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組奧施康定使用量較治療前減少；對(duì)照組使用量較前增加，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.50，尚不能認(rèn)為對(duì)照組用量較治療前增加。結(jié)果提示兩種治療方法的奧施康定平均使用量有差異，且觀察組用量少于對(duì)照組。

4.3 治療后爆發(fā)痛減少例數(shù)比較 見表5、6。

表5 兩組患者爆發(fā)痛減少例數(shù)比較

圖4 兩組患者爆發(fā)痛減少例數(shù)比較

由表5可見，觀察組經(jīng)治療后爆發(fā)痛減少的例數(shù)較對(duì)照組多，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P值小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療方法均減少了爆發(fā)痛的發(fā)生，且觀察組減少的比例更大。

4.4 治療后卡式積分比較

表6 觀察組與對(duì)照組卡式積分比較

圖5 治療前、治療后卡式積分比較

由表6及圖5可見，兩組KPS在治療前后比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，組間及組內(nèi)治療前后P均小于0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組與對(duì)照組均能增加受試者卡氏積分，改善生活質(zhì)量，且觀察組改善的程度優(yōu)于對(duì)照組。

4.5 安全性分析 實(shí)驗(yàn)過(guò)程中有2例病例脫落，脫落病例均為觀察組，其中1例病例因出現(xiàn)骨痛而需用雙磷酸鹽治療影響療效評(píng)價(jià)，1例病例病情進(jìn)展惡化而不能繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察。穴位埋線的主要不良反應(yīng)為埋線部位酸脹感，患者可忍受，無(wú)須特殊處理；雙柏散外敷的主要不良反應(yīng)為局部皮膚過(guò)敏，共有2例病人出現(xiàn)，經(jīng)減少外敷時(shí)間可緩解。補(bǔ)充治療患者可出現(xiàn)與對(duì)照組相類似的惡心嘔吐、便秘、眩暈等不良反應(yīng)，具體見表7及圖六。

表7 不良反應(yīng)的發(fā)生情況

圖6 不良反應(yīng)的發(fā)生情況

由表7及圖6可見，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，但經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P值均大于0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 分析與討論

兩組患者癌性疼痛緩解治療療效比較，為有序變量的兩獨(dú)立樣本，故采用秩和檢驗(yàn)，Z﹦-6.418，P﹦0.000<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組的疼痛緩解療效要優(yōu)于對(duì)照組。

兩組患者治療前與治療后奧施康定平均每人使用量差比較。中度疼痛患者中兩組的奧施康定平均每人使用量治療后較治療前減少，但經(jīng)t檢驗(yàn)，P均大于0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在中度疼痛組，兩種治療方法的奧施康定平均每人使用量治療

前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能認(rèn)為中度疼痛觀察組用量少于對(duì)照組。在重度疼痛患者中，觀察組奧施康定使用量較前減少，經(jīng)t檢驗(yàn)，觀察組P小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組奧施康定使用量較治療前減少；對(duì)照組使用量較前增加，經(jīng)t檢驗(yàn)，P大于0.05，尚不能認(rèn)為對(duì)照組用量較治療前增加。結(jié)果提示兩種治療方法的奧施康定平均使用量有差異，且觀察組用量少于對(duì)照組。

觀察組經(jīng)治療后爆發(fā)痛減少的例數(shù)較對(duì)照組多，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P值小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療方法均減少了爆發(fā)痛的發(fā)生，且觀察組減少的比例更大。

治療前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較經(jīng)t檢驗(yàn)，組間及組內(nèi)治療前后P均小于0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明通過(guò)兩組治療均能不同程度的提高患者的生活質(zhì)量，且觀察組改善的程度優(yōu)于對(duì)照組。

在安全性方面，研究過(guò)程中觀察組和對(duì)照組均未因治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)而出現(xiàn)中止、退出試驗(yàn)的病例。穴位埋線的主要不良反應(yīng)為埋線部位酸脹感，患者可忍受，無(wú)須特殊處理；雙柏散外敷的主要不良反應(yīng)為局部皮膚過(guò)敏，共有2例病人出現(xiàn)，經(jīng)減少外敷時(shí)間可緩解。補(bǔ)充治療患者可出現(xiàn)與對(duì)照組相類似的惡心嘔吐、便秘、眩暈等不良反應(yīng)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但P值均大于0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能表明觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低。

穴位埋線聯(lián)合雙柏散外敷治療癌性疼痛的療效觀察組要優(yōu)于對(duì)照組，這與穴位埋線及雙柏散作用機(jī)理相關(guān)。穴位埋線通過(guò)持續(xù)的刺激產(chǎn)生作用，是一個(gè)緩慢的治療過(guò)程，所以隨著時(shí)間的推移，穴位埋線治療癌痛的效果才可能進(jìn)一步顯現(xiàn)。

本課題中臨床應(yīng)用價(jià)值在于：用穴位埋線聯(lián)合雙柏散外敷治療，能緩解晚期腫瘤患者癌性疼痛的程度，提高生存質(zhì)量，且治療成本低，因此可作為臨床上有效控制癌性疼痛的方法之一。

[1]Goudas LC，Bioch R，Gialeli Qoudas M，etal.Theepidemiology of cancer pain[J]. Cancer Invest，2005，25(2)：182-190.

[2]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)．新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范(合訂本)[M]. 北京.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：962-968.