★ 肖少芳 徐義勇 朱麗娟 胡菊蘭

(1.南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江西 南昌 330003；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330004)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征[1]，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖等。其發(fā)病率在生育期婦女高達(dá)6%。在育齡婦女中PCOS的發(fā)病率為4%～12%，不孕癥中約1/3無(wú)排卵，其中90%為PCOS[2]。值得注意的是PCOS患者中大約50%超重或肥胖，該型患者代謝紊亂發(fā)病率明顯高于非肥胖型，而且程度也重于非肥胖型患者。因此肥胖因素在PCOS的形成過(guò)程中起著舉足輕重的作用。作者在臨床中運(yùn)用穴位埋線聯(lián)合達(dá)英-35及二甲雙胍中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖型PCOS 36例，并設(shè)立用達(dá)英-35及二甲雙胍的西藥對(duì)照組36例進(jìn)行比較，取得較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2012年10月就診于南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院不孕不育科門(mén)診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者72例。72例患者年齡在20～36歲之間，病程2～8年，均表現(xiàn)有不同程度的肥胖、月經(jīng)異常(月經(jīng)稀發(fā)60例，閉經(jīng)12例)。將72例患者隨機(jī)分為2組：中西醫(yī)結(jié)合觀察組36例，平均年齡(22.36±3.22)歲，病程(4.32±2.62)年，月經(jīng)稀發(fā)29例，閉經(jīng)6例；西藥組36例，平均年齡(24.55±3.64)歲，病程(4.85±2.18)年，月經(jīng)稀發(fā)31例，閉經(jīng)6例。兩組年齡、病程、月經(jīng)異常情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)；兩組治療前體重指數(shù)(BMI)、空腹胰島素(FINS)、餐后2小時(shí)胰島素(2hPBS)、空腹血糖(FBG)、血清睪酮(T)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、LH/FSH比較，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PCOS的診斷 采用2003年鹿特丹制定的標(biāo)準(zhǔn)：(1)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；(2)高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)生化指標(biāo)提示高雄激素血癥；(3)超聲表現(xiàn)為卵巢多囊性改變(PCO)[一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2～9mm的卵泡，和(或)卵巢體積大于10mL]。上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生(CAH)、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等[3]。

1.2.2 肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年提出的亞太地區(qū)肥胖防治指南的建議：BMI>25kg/m為肥胖(BMI=體重(kg)/身高(nf))。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)具有其他內(nèi)分泌疾??；(2)近3個(gè)月用過(guò)激素類(lèi)藥物；(3)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏；(4)合并有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；(5)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 治療方法

1.4.1 中西醫(yī)結(jié)合觀察組 主要采取注線式埋線的方法結(jié)合口服達(dá)英-35及二甲雙胍。取穴主穴為中極、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、水分、天樞(雙)、水道(雙)，辨證加減穴位。使用針具為一次性使用注線針(揚(yáng)州江洲醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，7號(hào)針頭)；材料為可吸收性外科縫線(醫(yī)用羊腸線，3～0號(hào)，上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))。先把醫(yī)用羊腸線用消毒剪刀剪成長(zhǎng)約1cm的數(shù)段，再根據(jù)辨證的結(jié)果選用穴位，用安爾碘進(jìn)行消毒，用消毒鑷子把剪好的醫(yī)用羊腸線放進(jìn)一次性使用注線針內(nèi)，然后在所選穴位上垂直進(jìn)針約1cm，把注線針針芯往前推，同時(shí)把注線針針管往外拔，這樣就把醫(yī)用羊腸線留置在了穴位里。每個(gè)穴位依次操作。囑患者24小時(shí)內(nèi)不能泡溫泉。10日操作1次，3次為一療程。治療3個(gè)療程后觀察療效。達(dá)英及二甲雙胍服用方法同對(duì)照組。

1.4.2 對(duì)照組 口服達(dá)英，自月經(jīng)第5天開(kāi)始，每晚l片，連服21天。停藥月經(jīng)來(lái)潮后的第5天開(kāi)始下一個(gè)療程，共3個(gè)療程。二甲雙胍，500mg/次，3次/天，飯前半小時(shí)服用，共3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) (1)一般在月經(jīng)后或撤退性出血的第3天空腹抽取靜脈血，測(cè)定生殖激素指標(biāo)如LH、FSH、T、雌二醇(E)水平和FINS、2hPBS、FBG；(2)陰道超聲檢查測(cè)量每側(cè)卵巢內(nèi)卵泡直徑和數(shù)目；(3)觀察治療期間月經(jīng)的改變，測(cè)量治療前后的體重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，其中以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后月經(jīng)恢復(fù)和體重的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后月經(jīng)恢復(fù)、排卵和體重比較 例

2.2 兩組患者治療前后性激素水平及內(nèi)分泌指標(biāo)的變化 經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組各指標(biāo)服藥前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對(duì)照組各指標(biāo)服藥前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后性激素水平及內(nèi)分泌指標(biāo)比較±s)

3 討論

PCOS是育齡婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，病因尚未十分明確，其內(nèi)分泌代謝特征包括高雄激素血癥、胰島素抵抗(IR)-高胰島素血癥及脂肪代謝紊亂等。PCOS臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性和復(fù)雜性，如閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血、不孕、多毛、肥胖、卵巢多囊性大、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、胰島素抵抗、LH/FSH比值升高等。國(guó)內(nèi)林金芳[4]教授等人研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者中約50%為肥胖患者，而這一數(shù)字隨著生活水平的提高、工作壓力的增加等因素還在不斷攀升，且肥胖者中約90%存在胰島素抵抗，肥胖還可能加重胰島素抵抗。體重在胰島素抵抗的發(fā)生中占重要地位。所以，如何減輕體重是治療肥胖型PCOS的關(guān)鍵。由于PCOS病人常有高胰島素血癥及IR，胰島素通過(guò)多種方式影響卵巢的正常生理功能，誘發(fā)高雄激素血癥。而胰島素增敏劑二甲雙胍和避孕藥達(dá)英-35即環(huán)丙孕酮/炔雌醇可分別通過(guò)不同的機(jī)制改善PCOS的病理環(huán)節(jié)，但均具有各自的不足。近年來(lái)，兩者聯(lián)合治療PCOS的效果越來(lái)越受到關(guān)注[5]。但臨床上仍有大部分患者聯(lián)合用藥未能奏效，亦或有效但停藥后出現(xiàn)癥狀反彈，效果不甚理想。

中醫(yī)學(xué)史籍對(duì)本病無(wú)專(zhuān)門(mén)記載，但根據(jù)其癥狀可歸于“月經(jīng)量少”、“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“崩漏”等病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS的發(fā)病與腎、肝、脾關(guān)系密切，多由腎精不足、沖任乏源；脾腎陽(yáng)虛、痰濕內(nèi)生；或肝氣郁結(jié)、化火化熱而導(dǎo)致本病的發(fā)生[6]。臨床上PCOS患者多月經(jīng)后期或閉經(jīng)，形體肥胖，胸脅滿悶，神疲倦怠，白帶量中或多，苔膩脈滑。脾胃虛弱則水濕不化，釀生痰濁；胃腸腐熱則食欲旺盛，水谷精微反被煉成濁脂；肝氣橫逆?zhèn)ⅲ⑹Ы∵\(yùn)，濕聚成痰，痰濕流注于肌膚而成肥胖。因此穴位埋線治療的穴位多以任脈、脾胃經(jīng)腧穴為主。中極屬任脈，能調(diào)沖任以通經(jīng)血；中脘、下脘、氣海、關(guān)元具有調(diào)理脾胃、通降腑氣、補(bǔ)益肝腎的作用；天樞為大腸募穴，具有理腸導(dǎo)滯、通調(diào)腑氣的作用；水分、水道具有通調(diào)水道、利尿消腫的作用。隨癥加減：脾虛濕阻加脾俞、足三里；胃腸實(shí)熱加胃俞、大腸俞；肝氣郁結(jié)加肝俞、膽俞；脾腎陽(yáng)虛加脾俞、腎俞；腹部肥胖加腹結(jié)、外陵等；腰部肥胖加帶脈；臀部肥胖加白環(huán)俞、承扶。每次按主穴辨證配穴，選取10～12個(gè)穴，使之形成上下左右，交叉之勢(shì)，連續(xù)3次穴位不重復(fù)。諸穴配合，使氣調(diào)血行，沖任調(diào)達(dá)，則經(jīng)閉可通、體重可減。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，穴位埋線減肥療法有兩方面的顯著作用。在羊腸線未被吸收前，有機(jī)械性的刺激作用；而在吸收過(guò)程中又有一種生物性(異體蛋白)刺激作用。從而使刺激時(shí)間延長(zhǎng)、刺激強(qiáng)度增加，這種剛?cè)嵯酀?jì)的刺激過(guò)程，使機(jī)體抑制食欲、提高基礎(chǔ)代謝率，促進(jìn)排便，從而減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收以達(dá)到瘦身減肥、提高胰島素敏感性、提高體內(nèi)脂肪細(xì)胞因子-APN含量的作用；進(jìn)而從整體上對(duì)臟腑進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之達(dá)到陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。通過(guò)這種對(duì)穴位、經(jīng)絡(luò)、病變局部乃至全身的刺激作用，調(diào)整了機(jī)體的抗病能力，改善了病變局部的血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使經(jīng)絡(luò)疏通，氣血調(diào)和，患者體質(zhì)逐步改善。通過(guò)臨床實(shí)踐可以證明，穴位埋線療法以中醫(yī)學(xué)的整體觀念，在辨證論治的前提下，因人制宜，取得療效；有效地降低肥胖PCOS患者的體重指數(shù)，從而改善患者的脂肪代謝，減輕胰島素抵抗，增強(qiáng)其對(duì)于促排卵藥物的敏感性，不失為一種治療肥胖型PCOS的經(jīng)濟(jì)、有效而且副作用小的新的輔助途徑。

穴位埋線治療因人而異，因3～0號(hào)羊腸線的充分吸收需要10～20天，所以埋線減肥只需7～15天治療1次。避免病人每天或隔日針灸耽誤時(shí)間、浪費(fèi)金錢(qián)，且每次治療只需10分鐘左右，極大地提高了患者的依從性，尤其適合于工作繁忙不能經(jīng)常來(lái)診的患者。同時(shí)它不過(guò)分強(qiáng)調(diào)節(jié)食、服藥等外在手段，并在針刺和埋線過(guò)程中，對(duì)合并高脂血癥、糖尿病、便秘等癥狀都有相應(yīng)的治療作用，所以值得進(jìn)一步研究和推廣。

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