(武漢市商業(yè)職工醫(yī)院外一科，湖北 武漢 430021)

肝膽管結(jié)石是常見的結(jié)石性膽道疾病，主要治療方式是手術(shù)治療，但術(shù)后也易并發(fā)肝膿腫、化膿性膽管炎等。很多患者術(shù)后由于結(jié)石再發(fā)或殘留結(jié)石引起感染而需要再次進(jìn)行外科治療。合理選擇手術(shù)治療方式可降低患者的復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率，提高肝膽管結(jié)石患者的療效[1]。本文回顧性分析我院2010年3月至2013年3月收治入院的肝膽管結(jié)石患者資料120例，探討肝膽管結(jié)石外科治療手術(shù)方式的選擇及療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者120例，其中男59例，女61例；年齡36～69歲，平均年齡(45.6±10.2)歲；結(jié)石位置：左側(cè)63例，右側(cè)30例，雙

側(cè)27例；合并肝內(nèi)膽管狹窄17例；合并肝硬化1例；合并門脈高壓1例；合并肝萎縮14例；合并膽道手術(shù)史10例；肝外膽管結(jié)石83例。全部患者在年齡、性別、病程等情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前完善CT、MRI、B超等檢查，根據(jù)病情合理選擇手術(shù)方式。43例患者實(shí)施肝內(nèi)膽管探查取石術(shù)，探查時(shí)注意二級(jí)肝管與雙側(cè)肝管的探查，避免遺漏肝外膽管與膽管尾部的病變。37例患者實(shí)施肝部分切除術(shù)，適用于肝段與肝葉部的膽管梗塞與肝呈纖維樣萎縮，膽管的過度狹窄、先天性疾病、出血、惡性腫瘤，肝膿腫等。31例患者肝膽管成形術(shù)加膽腸吻合術(shù)，在完全解除膽管狹窄與徹底清除結(jié)石后行肝膽管空腸吻合術(shù)。9例患者實(shí)施纖維膽道鏡取石術(shù)，在清除結(jié)石的同時(shí)觀察肝膽管內(nèi)部黏膜與水腫的情況及內(nèi)部肌肉的收縮與舒張功能，必要時(shí)取機(jī)體組織進(jìn)行活檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式術(shù)后殘石情況及治療效果

術(shù)后隨訪1～10年,統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后殘石率、術(shù)后優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后殘石率比較：肝部分切除術(shù)最低，可達(dá)8.05%(3/37)，肝內(nèi)膽管探查取石術(shù)最高，可達(dá)42.23%，2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后優(yōu)良率比較：肝部分切除術(shù)最高，可達(dá)95.93%，纖維膽道鏡取石術(shù)最低，可達(dá)78.04%。2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同手術(shù)方式術(shù)后殘石情況及治療效果[n，(%)]

*:與肝部分切除組比較，P<0.05；#：與纖維膽道鏡取石組比較，P<0.05

2.2 不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

肝內(nèi)膽管探查取石術(shù)最低，可達(dá)9.23%；肝膽管成形術(shù)加膽腸吻合術(shù)最高，可達(dá)21.32%，2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 肝膽管結(jié)石不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

*:與肝內(nèi)膽管探查取石組比較，P<0.05

3 討論

肝膽管結(jié)石主要是膽汁淤積與膽道感染等因素形成的膽紅素結(jié)石，易造成反復(fù)發(fā)作的感染，可導(dǎo)致肝膿腫、化膿性膽囊炎、肝癌等病變性質(zhì)的改變[2]。外科治療對(duì)于解除肝膽管的阻塞、緩解膽汁淤積、防止膽道的感染起到了非常重要的作用；消除感染的癥狀后可大大降低繼發(fā)性肝膿腫、肝萎縮、肝硬化、肺血栓、膽管壞疽等疾病的發(fā)生率。消除梗阻與狹窄是手術(shù)治療的重點(diǎn)；去除原發(fā)病灶和徹底取清結(jié)石是手術(shù)治療的中心。膽汁流動(dòng)通暢可預(yù)防炎癥反應(yīng)，避免結(jié)石的再發(fā)。去除原發(fā)病灶用肝部分切除[3-4]；取清結(jié)石主要采用纖維膽道鏡取石術(shù)；解除梗阻則用肝內(nèi)膽管切開探查取石術(shù)[5-6]；使膽汁流動(dòng)通暢用肝膽管成形術(shù)加膽腸吻合術(shù)[7-8]。本組患者選擇4種不同的手術(shù)方法，肝內(nèi)膽管探查取石術(shù)解除梗阻的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，肝部分切除術(shù)去除原發(fā)結(jié)石灶的術(shù)后優(yōu)良率較高，肝部分切除術(shù)去除原發(fā)結(jié)石灶的術(shù)后優(yōu)良率較低，揭示了解除梗阻與去除原發(fā)病灶是治療肝膽管結(jié)石的根本[9]。

肝部分切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石最有效、徹底的手術(shù)方式，不僅適用于肝內(nèi)部的膽管梗塞與肝萎縮，還適用于肝膿腫，膽管先天性疾病、膽管癌等疾病，術(shù)后優(yōu)良率較高及術(shù)后殘石率較低[10]。肝膽管成形術(shù)加膽腸吻合術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率高，術(shù)后殘石率低，但術(shù)后并發(fā)癥可高達(dá)21.32%，是肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的主要原因之一。纖維膽道鏡取石術(shù)優(yōu)良率高、既有擴(kuò)張膽管，又可直觀體內(nèi)的病變部位、手術(shù)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后殘石率可高達(dá)31.98%。因此，肝部分切除術(shù)是一種最為徹底有效的清除結(jié)石的手術(shù)方式，卻可能會(huì)失去肝的一小部分功能。因此，根據(jù)患者的病史選擇合理的手術(shù)方式，可降低患者殘石率、術(shù)后并發(fā)率，提高術(shù)后優(yōu)良率，提高肝膽管結(jié)石的治療效果。

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