盧健聰　夏曉英

[摘要] 目的 探討糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌感染，為臨床防治提供科學(xué)依據(jù)。 方法 選取惠州市中心人民醫(yī)院2008年1月～2012年12月糖尿病患者發(fā)生院內(nèi)感染的264例進(jìn)行回顧性分析，以符合多重耐藥感染的120例作為病例組，非多重耐藥感染的144例作為對(duì)照組， 所有病例均記錄以下項(xiàng)目： 一般情況、糖尿病病程、基礎(chǔ)疾病、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、并發(fā)癥、侵入性操作、免疫功能、抗生素的使用、感染后的預(yù)后。全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行匯總分析。 結(jié)果 5年來(lái)糖尿病患者院內(nèi)感染、院內(nèi)多重耐藥菌的發(fā)病率逐年上升，以多重耐藥感染上升的速度最快。以呼吸道感染最多，最常見(jiàn)的病原菌為革蘭陰性菌（54.8%，136/248）。年齡、住院時(shí)間、ICU病房、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、昏迷、感染前30d使用抗生素、聯(lián)用抗生素是多重耐藥感染的易感因素。感染后30d內(nèi)的死亡率高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染十分嚴(yán)重，與多種因素有關(guān)，預(yù)后不良，應(yīng)針對(duì)易感因素采取綜合性的防治措施。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；院內(nèi)感染；多重耐藥；易感因素

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）13-09-04

[Abstract] Objective To explore hospital-acquired infections with multiple drug-resistant bacteria for patients with diabetes，and provide scientific evidence for clinical prevention and treatment. Methods 264 patients with diabetes who had hospital-acquired infections in Huizhou Municipal Central Hospital from January 2008 to December 2012 were selected and analyzed retrospectively.120 patients who accorded with multiple drug-resistant infections were allocated to an experimental group，and 144 patients without multiple drug-resistant infections were allocated to a control group.Following items were recorded in all patients：general conditions，courses of diabetes，underlying diseases，glycosylated hemoglobin， fasting blood glucose，2-hour postprandial blood glucose，complications，invasive procedure，immune function， use of antibiotics，and prognosis of infections.All data were recorded in computers，and a pooled analysis was carried out via statistical software SPSS 17.0. Results Incidence of hospital-acquired infections with multiple drug-resistant bacteria for patients with diabetes increased year by year in recent five years.Incidence of multiple drug-resistant infections increased in the fastest fashion. The most commonly seen one was respiratory tract infection，and the most commonly seen pathogen was gram-negative bacteria（54.8%，136/248）.Predisposing factors of multiple drug-resistant infections included age，hospitalization time，ICU wards，fasting blood sugar，2-hour postprandial blood sugar， glycosylated hemoglobin，coma，use of antibiotics 30 days before infections，and combined use of antibiotics. Mortality rate in 30 days after infections was higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Hospital-acquired infections with multiple drug-resistant bacteria for patients with diabetes is severe， multifactor and poor in prognosis，and therefore comprehensive prevention measures should be taken on the basis of predisposing factors.endprint

[Key words] Diabetes；Hospital-acquired infection；Multiple drug-resistance；Predisposing factors

感染是糖尿病患者的第二死亡原因，文獻(xiàn)報(bào)道約10%糖尿病患者死于感染[1]，近年來(lái)隨著廣譜抗生素的廣泛使用，糖尿病院內(nèi)感染的發(fā)病率逐漸升高，罹患嚴(yán)重的感染特別是多重耐藥菌的感染逐漸增多，而且一旦發(fā)生多重耐藥感染，病死率高達(dá)50%以上[2]。如何防治這類院內(nèi)感染已經(jīng)成為一個(gè)臨床難題。為探尋降低院內(nèi)感染發(fā)病率的途徑，本研究回顧性分析了我院近5年來(lái)糖尿病院內(nèi)多重耐藥感染的各種相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬選取惠州市中心人民醫(yī)院2008年1月～2012年12月糖尿病患者發(fā)生院內(nèi)感染的的264例進(jìn)行分析，其中符合多重耐藥感染的有120例作為病例組，非多重耐藥感染的144例作為對(duì)照組。所有病例均記錄以下項(xiàng)目：一般情況（年齡、性別、ICU病房、住院時(shí)間、感染部位）、糖尿病病程、基礎(chǔ)疾?。ㄐ哪X血管疾病、慢性肺?。–OPD）、惡性腫瘤、昏迷）、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、并發(fā)癥（糖尿病腎病、冠心病、視網(wǎng)膜病變）、侵入性操作（機(jī)械通氣、氣管插管/切開(kāi)、胃管、深靜脈導(dǎo)管）、免疫功能情況（激素1周以上、免疫抑制劑或化療）、感染前30d內(nèi)使用抗生素、有無(wú)聯(lián)用抗生素、預(yù)后（感染后30d內(nèi)的死亡率）。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)菌感染、定植的定義參照汪復(fù)等主編的《實(shí)用抗感染治療學(xué)》[3]。院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部2001年制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年WHO的標(biāo)準(zhǔn)。多重耐藥的定義是對(duì)兩類以上敏感抗生素（除外天然耐藥）發(fā)生耐藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不齊全；（2）患者突然中斷治療或者自動(dòng)出院；（3）不明原因死亡。

1.3 菌株分離鑒定和藥物敏感試驗(yàn)

細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，并采用美國(guó)Becton Dickinson公司生產(chǎn)的自動(dòng)化細(xì)菌鑒定儀PHOENIX100系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行匯總分析。對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05作為有顯著性差異的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染及多重耐藥狀況

2.2 感染部位分布

120例糖尿病院內(nèi)多重耐藥菌感染患者的感染部位：以呼吸道感染最多，有74例（61.7%，74/120），泌尿道感染31例，導(dǎo)管感染19例，皮膚軟組織感染17例，血流感染9例，顱內(nèi)感染7例，其它部位感染9例，其中21例系多部位感染。

2.3 病原菌分布

120例多重耐藥感染中分離培養(yǎng)出248株致病菌，革蘭陰性桿菌136株（占54.8%，包括銅綠假單胞菌28株，占20.6%，大腸埃希菌26株，占19.1%，克雷伯桿菌22株，占16.2%，鮑曼不動(dòng)桿菌21株，陰溝桿菌19株，其他20株），革蘭陽(yáng)性球菌95株（占38.3%，包括金黃色葡萄球菌30株，占31.6%，表皮葡萄球菌24株，占25.3%，鏈球菌20株，占21.1%，腐生葡萄球菌12株，占12.6%，其他9株），真菌17株（占6.9%，包括白色念珠菌5株，熱帶念珠菌4株，克柔念珠菌3株，光滑念珠菌3株，霉菌2株）。

2.4 糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌感染的易感因素及預(yù)后分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，下列是糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌感染的易感因素：年齡、住院時(shí)間、ICU病房、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、昏迷、感染前30d使用抗生素、聯(lián)用抗生素（P<0.05）。

預(yù)后方面：感染后30d內(nèi)的死亡率病例組高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前糖尿病的發(fā)病率逐年上升，給全社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡管不同的調(diào)查報(bào)告顯示糖尿病患者院內(nèi)感染的感染率差異很大，但普遍高于同期總?cè)巳旱脑簝?nèi)感染率[5]。本調(diào)查結(jié)果顯示：5年來(lái)我院糖尿病患者院內(nèi)感染發(fā)生率為1.58%～2.20%，明顯高于非糖尿病患者（P=0.000），糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌感染率為0.60%～1.08%，糖尿病患者院內(nèi)感染、院內(nèi)多重耐藥菌的發(fā)病率逐年上升，以糖尿病多重耐藥感染上升的速度最快，而非糖尿病患者的院內(nèi)感染發(fā)病率比較穩(wěn)定，無(wú)明顯上升趨勢(shì)。這提示我院多重耐藥感染十分嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視。糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染具有集中分布的特點(diǎn)，主要分布于我院的ICU病房。從病原學(xué)上看，以革蘭陰性桿菌感染為主，銅綠假單胞菌與大腸埃希菌已成為院內(nèi)感染主要的致病菌，另外金黃色葡萄球菌感染比例也較高，這與杜紅麗等[6]監(jiān)測(cè)的結(jié)果相似。

本調(diào)查顯示糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染包含下列易感因素：（1）年齡：老年患者是院內(nèi)耐藥菌感染中的高危人群。這與李慧芳等[7]的研究結(jié)果一致。這可能因?yàn)槔夏昊颊叩幕A(chǔ)疾病多、免疫功能減退、病史長(zhǎng)、容易伴隨各種并發(fā)癥等[8]原因?qū)е氯菀壮霈F(xiàn)感染。（2）住院時(shí)間：住院時(shí)間長(zhǎng)增加了患者院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)[9]。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)容易出現(xiàn)耐藥菌感染。（3）ICU病房：其原因可能是入住ICU的患者病情嚴(yán)重，免疫功能低下，全身防御能力減退，加上各種侵入性操作較多，破壞人體正常的屏障，全身留置各種管道，增加了感染的機(jī)會(huì)[10]。（4）空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白：越來(lái)越多文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者院內(nèi)感染的發(fā)生率與血糖水平有關(guān)，血糖水平越高感染的發(fā)生率就越高[11]。平均血糖值>12.2mmol/L時(shí)感染發(fā)生率較高[12]。因此有學(xué)者認(rèn)為高血糖是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。高糖環(huán)境有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，還能削弱機(jī)體的防御能力，尤其是中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬及殺菌功能[14]。血糖控制能改進(jìn)免疫功能，提高細(xì)胞內(nèi)殺滅微生物的效力。（5）昏迷：昏迷患者大部分存在神經(jīng)系統(tǒng)病變，容易出現(xiàn)嗆咳誤吸，加上長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致呼吸道的排痰廓清能力差，院內(nèi)感染容易反復(fù)出現(xiàn)，難以控制。（6）感染前30d使用抗生素、聯(lián)用抗生素：預(yù)防應(yīng)用抗生素不能降低醫(yī)院感染[15]。長(zhǎng)期不合理使用抗生素尤其是廣譜抗生素，甚至聯(lián)用多種抗生素，可抑制人體各部的正常菌群，有利于毒力強(qiáng)的細(xì)菌定植，對(duì)抗生素敏感的菌株被抑制，使多種對(duì)抗生素耐藥的菌株大量繁殖，容易造成院內(nèi)細(xì)菌的傳播和引起患者發(fā)病，是院內(nèi)感染的重要因素。這與劉云等[16]監(jiān)測(cè)的結(jié)果一致。趙怡等[17]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者使用1種廣譜抗生素醫(yī)院感染率12.74%，使用2種醫(yī)院感染率可升至27.5%。糖尿病患者發(fā)生院內(nèi)多重耐藥菌的感染延長(zhǎng)了住院時(shí)間和增加治療的失敗率[18]，本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)感染后30d內(nèi)的死亡率高于對(duì)照組（P<0.05），提示預(yù)后不良。endprint

綜上所述，本研究提示：糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染非常嚴(yán)重，與多種因素有關(guān)，應(yīng)針對(duì)易感因素采取綜合性的防治措施。監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室、保護(hù)好易感人群，做好院內(nèi)消毒，保持空氣流通，一旦出現(xiàn)耐藥菌感染做好床邊隔離，切斷傳播途徑，嚴(yán)格控制好血糖，合理應(yīng)用抗生素，縮短住院時(shí)間， 從而降低糖尿病患者的院內(nèi)耐藥菌的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-04-02）endprint

綜上所述，本研究提示：糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染非常嚴(yán)重，與多種因素有關(guān)，應(yīng)針對(duì)易感因素采取綜合性的防治措施。監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室、保護(hù)好易感人群，做好院內(nèi)消毒，保持空氣流通，一旦出現(xiàn)耐藥菌感染做好床邊隔離，切斷傳播途徑，嚴(yán)格控制好血糖，合理應(yīng)用抗生素，縮短住院時(shí)間， 從而降低糖尿病患者的院內(nèi)耐藥菌的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-04-02）endprint

綜上所述，本研究提示：糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染非常嚴(yán)重，與多種因素有關(guān)，應(yīng)針對(duì)易感因素采取綜合性的防治措施。監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室、保護(hù)好易感人群，做好院內(nèi)消毒，保持空氣流通，一旦出現(xiàn)耐藥菌感染做好床邊隔離，切斷傳播途徑，嚴(yán)格控制好血糖，合理應(yīng)用抗生素，縮短住院時(shí)間， 從而降低糖尿病患者的院內(nèi)耐藥菌的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-04-02）endprint