郭盛錦　吳學周　方朝輝等

[摘要] 目的 探討胰島素強化降糖治療對急性冠脈綜合征（ACS）伴高血糖患者預后的影響，旨在針對ACS伴高血糖狀態(tài)患者，尋找經(jīng)濟有效的治療方法。 方法 將280例ACS患者按照隨機數(shù)字表法分為三組，即強化胰島素治療組（100例）、胰島素治療組（90例）、口服降糖藥組（90例）。每組均使用相同的常規(guī)ACS藥物治療。記錄治療前及住院治療出院前1d的血漿葡萄糖和左心室射血分數(shù)（LVEF）。隨訪時間定于ACS后第1個月、第3個月和第6個月。 結果 三組出院前1d血漿葡萄糖及LVEF均顯著改善（P均<0.05），強化胰島素治療組出院前1d、出院1、3、6個月血漿葡萄糖水平[（6.53±1.55）mmol/L、（6.88±1.64）mmol/L、（6.91±2.01）mmol/L、（6.96±1.78）mmol/L]均低于胰島素治療組及口服降糖藥組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；強化胰島素治療組出院前1d、出院1、3、6個月LVEF水平[（54.88±15.06）%、（54.79±10.06）%、（53.52±12.25）%、（53.96±10.43）%]均高于胰島素治療組及口服降糖藥組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；隨訪期間強化胰島素治療組上述兩個指標均無顯著變化，但胰島素治療組及口服降糖藥組呈現(xiàn)一定復發(fā)趨勢。 結論 胰島素強化降糖治療ACS伴高血糖，獲得了顯著的降糖效果，明顯改善了心功能，值得臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 胰島素；強化降糖治療；急性冠脈綜合征；高血糖；預后

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-64-04

[Abstract] Objective To investigate the intensive insulin therapy in patients with acute coronary syndrome （ACS） associated with the prognosis of patients with hyperglycemia，in order to improve the prognosis of patients with ACS associated with hyperglycemia in search of effective treating method. Methods 280 cases of ACS patients were randomly divided into three groups，namely the intensive insulin therapy group （100 cases），insulin treatment group （90 cases），oral hypoglycemic drug group （90 cases）. Each group had the same treatment using conventional ACS drugs.And recorded before treatment and hospitalization and discharged one days before the plasma glucose and left ventricular ejection fraction （LVEF）.The follow-up time was scheduled for ACS after first months， third months and sixth month. Results Three groups of one days before discharge plasma glucose and LVEF were significantly improved（P<0.05），intensive insulin therapy group 1 day before discharge，plasma glucose level in 1 months，3 months，6 months [（6.53±1.55） were mmol/L，（6.88±1.64） mmol/L，（6.91±2.01）mmol/L，（6.96±1.78） mmol/L] were lower in insulin group and oral hypoglycemic drug group， between group the differences were statistically significant （P<0.05）；intensive insulin therapy group 1D before discharge，1 months， 3 months， 6 months LVEF [（54.88±15.06）% was discharged，（54.79±10.06）%，（53.52±12.25）%，（53.96±10.43）% were higher than that of in insulin group and oral sugar reducing medicine group，the differences between groups were statistically significant （P<0.05）； intensive insulin group during the follow-up period of the two indicators of treatment had no significant change，but in insulin group and oral hypoglycemic drugs group shows a relapse tendency. Conclusion Insulin intensification therapy of ACS with high blood sugar，the hypoglycemic effect significantly，can significantly improve the heart function，It is worth of clinical application.

[Key words] Insulin；Intensive therapy；Acute coronary syndrome；High glucose；Prognosis

冠心病是本世紀最影響人類健康的疾病之一，其發(fā)病率之高、后果之嚴重眾所周知，在生活水平快速提高的中國，這種特點表現(xiàn)更為突出[1]。1999年美國心臟學會（AHA）提出“糖尿病是一種心血管病”。AHA已正式將糖尿病列為冠心病的主要危險因素，與血脂異常、高血壓、吸煙等并列。歐洲和中國調(diào)查結果表明，冠心病患者伴有糖代謝異常的比例高達70%以上，提示我們應該重視冠心病合并糖尿病患者的血糖控制和管理，而急性冠脈綜合征（ACS）作為冠心病中的急癥和重癥，優(yōu)化血糖管理策略尤為重要[2-5]。本研究旨在觀察胰島素強化降糖治療ACS伴高血糖的療效，進一步證實血糖控制和管理對改善ACS伴高血糖患者預后的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月～2013年6月于我院的ACS患者280例，入選標準：選擇ACS發(fā)生24h內(nèi)入心臟監(jiān)護室患者，隨機血漿葡萄糖>7.8mmol/L（抽血前2h內(nèi)無進食，無靜脈輸注葡萄糖），年齡25～80歲。排除全身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或癌癥患者或正在接受化療藥物者、急慢性肝炎和慢性腎功能衰竭患者、藥物或毒品依賴者、妊娠者。將ACS合并高血糖狀態(tài)的患者隨機分為3組，即強化胰島素治療組、胰島素治療組、口服降糖藥組。這3組病例在年齡、性別、體重、病因、心功能指數(shù)等方面達到匹配，無統(tǒng)計學差異。

1.2 方法

將ACS合并高血糖狀態(tài)的患者隨機分為三組。（A組）強化胰島素治療組：從入院至出院起接受強化胰島素方案，控制血糖4.4～6.1mmol/L。根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量參考《波蘭持續(xù)靜脈胰島素輸注方案》。（B組）胰島素治療組：從入院至出院起接受胰島素方案，控制血糖6.1～11.1mmol/L。根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量參考《波蘭持續(xù)靜脈胰島素輸注方案》。（C組）口服降糖藥組：規(guī)定血糖控制范圍6.1～11.1mmol/L。每組均使用相同的常規(guī)ACS藥物治療。

1.3 觀察指標

準確記錄治療前血漿葡萄糖和左心室射血分數(shù)（LVEF）及住院治療出院前一天的血漿葡萄糖和LVEF。隨訪時間定于ACS后第1個月，第3個月和第6個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料應用（），計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后及隨訪期間血漿葡萄糖的變化

三組出院前1d血漿葡萄糖水平較治療前均顯著降低，強化胰島素治療組出院前1d、出院1個月、3個月、6個月血漿葡萄糖水平均低于胰島素治療組及口服降糖藥組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=-4.840、-5.153、-6.165、-8.387和t=-7.911、 -8.069、-7.634、-8.637，P均<0.05）；而在隨訪期間，胰島素治療組及口服降糖藥組血糖水平均呈現(xiàn)不同程度的回升趨勢，但強化胰島素治療組未見回（P均>0.05）。見表1。

2.2 治療前后及隨訪期間LVEF的變化

三組出院前1d LVEF水平較治療前均顯著升高，強化胰島素治療組出院前1d、出院1、3、6個月LVEF水平均高于胰島素治療組及口服降糖藥組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.323、7.787、6.699、8.297和t=6.121、8.363、7.383、8.145）；而在隨訪期間，胰島素治療組及口服降糖藥組LVEF水平均呈現(xiàn)不同程度的下降趨勢，但強化胰島素治療組無明顯變化（P均>0.05）。見表2。

3 討論

ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征，是冠心病的急性發(fā)作期，是冠心病人群的主要死亡與致殘原因之一[6]。近年來，ACS合并糖尿病的發(fā)生率明顯增高，即使在心肌梗死發(fā)生后及時接受溶栓治療或血管成形術，其死亡率也明顯高于非糖尿病患者。分析其原因，認為與缺血性損害引起的葡萄糖利用障礙、脂肪分解增加、細胞鈣離子超負荷、胞內(nèi)鉀離子缺乏等有關[7]。此類患者在急性心肌梗死期，糖代謝表現(xiàn)為無氧代謝，ATP的產(chǎn)生減少，細胞膜的ATP敏感鉀離子通道開放，鉀離子外流增加。此外，心肌缺血時糖尿病患者胰島素分泌相對減少，向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運的葡萄糖減少。交感神經(jīng)興奮引起心肌細胞內(nèi)葡萄糖代謝轉(zhuǎn)為脂肪酸代謝，結果為了生成ATP而消耗更多的氧，以及細胞內(nèi)游離脂肪酸堆積。脂肪酸的增加使心肌細胞收縮功能受損和產(chǎn)生過多自由基，最終導致細胞膜不穩(wěn)定和發(fā)生心律失常[8]。而反過來，高血糖也會經(jīng)液體平衡和免疫功能對ACS的發(fā)生及發(fā)展起到不良影響，包括：急癥高血糖狀態(tài)干擾缺血預適應機制、急癥高血糖狀態(tài)與無再流現(xiàn)象相關、急性短期高血糖可能增強切變力誘導的血小板激活機制等[9-10]?？梢?，ACS與高血糖之間存在著互為因果、相互影響、相互制約的復雜關系，因此，ACS患者出現(xiàn)高血糖時通常意味著患者預后差，需積極的治療，以降低其死亡率[11]。

20世紀末國際上完成的幾項臨床研究結果表明，強化治療能夠有效防止或延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[12]。新近的研究證實[13]，對初發(fā)的2型糖尿病患者實施早期胰島素強化治療可明顯改善和修復患者胰島β細胞的功能，部分患者甚至可以停用一切降糖藥，僅靠飲食控制和運動治療便可將血糖控制在正常范圍，并維持數(shù)年之久。本研究擬用短期胰島素強化治療方案控制ACS伴高血糖狀態(tài)并評價該方案的有效性，具體方法為將280例ACS合并高血糖患者，隨機分為三組，即強化胰島素治療組（100例）、胰島素治療組（90例）、口服降糖藥組（90例）。記錄治療前及住院治療出院前一天、出院后第1個月，第3個月和第6個月的血漿葡萄糖和LVEF。結果發(fā)現(xiàn)，三組出院前1d血漿葡萄糖及LVEF均顯著改善（均P<0.05），而強化胰島素治療組改善程度均優(yōu)于胰島素治療組及口服降糖藥組（均P<0.05）；隨訪期間強化胰島素治療組上述兩個指標均無顯著變化，但胰島素治療組及口服降糖藥組呈現(xiàn)復發(fā)趨勢?？梢姡瑥娀葝u素治療組降糖效果及LVEF改善程度均優(yōu)于胰島素治療組及口服降糖藥組（P<0.05），且未見復發(fā)。

綜上所述，胰島素強化降糖治療ACS伴高血糖具有起效快，作用強的優(yōu)勢，能快速改善ACS伴高血糖患者的高血糖狀態(tài)及心功能，而且預后較好，穩(wěn)定有效，值得臨床上推廣運用。

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（收稿日期：2014-04-16）