陳慶明　李明　張潔民等

[摘要] 目的 探討無功能性闌尾神經內分泌腫瘤的臨床病理特點，免疫表型及預后。 方法 回顧性分析13例無功能性闌尾神經內分泌腫瘤的臨床病理資料，對腫瘤進行光鏡觀察，并做免疫組化。 結果 無功能性闌尾神經內分泌腫瘤可分為4個臨床病理分級，其病理學特點，生物學行為及預后均有不同。本組病例中無功能性闌尾神經內分泌腫瘤G1 8例，G2 3例，G3或神經內分泌癌2例，免疫組化檢查AE1/AE3陽性3例，Syn陽性11例，CgA陽性10例。隨訪期內三個級別5年生存率分別為100%，100%，51%。 結論 無功能性闌尾神經內分泌腫瘤病理分級及臨床分期與預后密切相關，對其治療有指導作用，免疫組化合理應用可提高神經內分泌腫瘤的診斷率，減少臨床誤診，避免過度治療。

[關鍵詞] 闌尾腫瘤；神經內分泌腫瘤；臨床病理分析

[中圖分類號] R735.36 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-120-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological characteristics of immune phenotype and prognosis of the non-functional appendix neuroendocrine tumor. Methods The clinical pathological data of 13 cases with no functional neuroendocrine tumor of the appendix were retrospectively analyzed， then the changes of tumor was observed， and immunohistochemistry were done. Results No functional appendix neuroendocrine tumors could be divided into four clinical pathologic stage， which pathological features， biological behavior and prognosis were different. Incidence of non-functional appendix neuroendocrine tumor G1 were 8 cases， G2 were 3 cases， G3 or neuroendocrine carcinoma were 2 cases， immunohistochemical examination showed that， AE1 / AE3 positive were 3 cases， the Syn positive were 11 cases， CgA positive were 10 cases. 5 survival rates in three level during follow-up period were 100%， 100%， 51% respectively. Conclusion Non-functional appendix neuroendocrine tumor pathological grading and clinical staging is closely related to the prognosis， and has guidance for treatment， reasonable application of immunohistochemical can improve the diagnosis rate of neuroendocrine tumor， reduce the clinical misdiagnosis， and avoid excessive treatment.

[Key words] Appendix tumor； Neuroendocrine tumor； Clinical pathological analysis

神經內分泌腫瘤（NET）是指由可以分泌神經內分泌激素的不同形態(tài)特征細胞組成的有侵襲和遠處轉移潛能的腫瘤，根據胚胎起源不同，NET分為前腸性（包括支氣管、胰腺、胸腺、胃、近段十二指腸），中腸性（包括遠段十二指腸、空腸、回腸、闌尾、近段結腸、卵巢）和后腸性（遠段結腸和直腸）[1]，NET臨床少見，消化道是其好發(fā)部位。本組對13例無功能性闌尾NET進行回顧性分析，總結其臨床病例特點，以提高對該疾病的認識和診治水平。無功能性闌尾神經內分泌腫瘤非常少見，其生物學特性，惡性程度，病理學特征及預后差異很大 ，臨床表現(xiàn)不典型，病理診斷標準也不統(tǒng)一，一直影響臨床治療及預后判斷，本研究復習了無功能性闌尾神經內分泌腫瘤，參照2010年WHO新的分級標準及有關文獻，討論闌尾神經內分泌腫瘤病理組織學特點，免疫組化檢測的意義及其與臨床預后的關系。

1 材料與方法

1.1 材料

收集我院及外院2000～2012年經病理確診的無功能性闌尾神經內分泌腫瘤13例，其中，男7例，女6例，年齡14～69歲，平均33.5歲，主要臨床表現(xiàn)為轉移性右下腹痛9例，間斷性右下腹痛4例，腹痛時間最短6h，最長反復發(fā)作2年。伴有惡心、嘔吐7例，發(fā)熱3例，腹瀉2例。

1.2 方法

1.2.1 光鏡觀察 標本均經10%福爾馬林固定，常規(guī)取材，石蠟包埋制片，HE染色，光鏡觀察，先在4倍鏡下查找組織及其范圍，然后查看整個組織確定陽性產物的表達部位，然后將陽性產物表達部位置于視野正中央，換高倍鏡觀察。

1.2.2 免疫組化檢測 免疫組化染色采用S-P法，試劑為福州邁新公司產品，切片常規(guī)脫蠟至水，PBS洗2～3次各5min，3%H2O2（80%甲醇）滴加在TMA上，室溫靜置10 min，PBS洗2～3次各5 min，抗原修復，PBS洗2～3次各5min，滴加正常山羊血清封閉液，室溫20min，甩去多余液體，滴加Ⅰ抗50μL，室溫靜置1h或者4℃過夜或者37℃ 1h，4℃過夜后需在37℃復溫45min，PBS洗3次各5min，滴加Ⅱ抗40～50μL，室溫靜置，或37℃ 1h，PBS洗3次各5min，DAB顯色5～10min，在顯微鏡下掌握染色程度，PBS或自來水沖洗10min，蘇木精復染2min，鹽酸酒精分化，自來水沖洗10～15min，脫水、透明、封片。DAB顯色蘇木素復染用已知的中等程度陽性片作陽性對照，PBS取代第一抗體作為陰性對照，以腫瘤胞漿染呈棕黃色為陽性，其中7例附有隨訪資料。

2 結果

2.1 臨床實驗室資料

實驗室檢查6例白細胞升高。B超檢查7例，其中2例提示腹腔炎性包塊，分別為1.5cm×4cm和2cm×5cm。CT檢查1例，考慮闌尾區(qū)炎性包塊。術前診斷為急性闌尾炎8例，慢性闌尾炎3例，闌尾周圍膿腫2例。術中見腫瘤部位發(fā)生在尖端者8例，中段者3例，根部者2例；腫瘤直徑<1cm者7例，1～2cm者5例，>2cm者1例；腫瘤局限于黏膜內者1例，侵及肌層、漿膜層者5例，侵犯漿膜層外者7例；13例均無淋巴結轉移，采用單純性闌尾切除術13例。術前無一例確診，均為術中或術后病理證實。

2.2 肉眼觀察

本組13例無功能性闌尾神經內分泌腫瘤巨檢為闌尾增粗3例，闌尾增粗與周圍組織粘連10例；黏膜早期糜爛1例，斑塊型3例，潰瘍型7例，結節(jié)型1例，隆起型1例，其中腫瘤位于黏膜層1例，位于黏膜下層及深肌層5例，位于黏膜下層及深肌層，累及漿膜層4例。腫塊表面無包膜，邊界不清，切面呈灰白色，質稍硬，個別伴有壞死。

2.3 鏡下觀察

無功能性闌尾神經內分泌腫瘤，依照2010年WHO的分級標準，按其分化程度不同分為神經內分泌腫瘤（NET），G1，G2，G3或神經內分泌癌，混合性腺神經內分泌癌4級。本組13例NET，G1 7例，G2 5例，G3或神經內分泌癌1例，其鏡下特點為NET，G1，G2，腫瘤組織排列較規(guī)則，呈巢狀或島嶼狀，梁索狀，腺泡狀或小管狀結構，腫瘤細胞形態(tài)較一致，中等大小，胞漿較豐富，呈淡嗜伊紅色或透亮，核呈圓或卵圓形，居中，核分裂象罕見，間質無壞死。見圖1～3。G3或神經內分泌癌，鏡下特點腫瘤細胞形態(tài)不一致，呈卵圓形或短梭形，大小不等，胞漿中等量，呈淡嗜伊紅色或透亮，核呈圓形或卵圓形，染色質呈粗顆粒狀，核分裂象易見，腫瘤細胞排列呈巢狀或片塊狀，可見腺管狀或菊形團樣結構，壞死易見。

2.4 免疫組織化學

免疫標記物為NSE，Syn，CgA，CD56，CK20，AE1/AE3，CAM5.2，Ki-67。陽性表達結果見圖4～7。

2.5 隨訪結果

7例隨訪患者中，1例為神經內分泌腫瘤（NET），G3或神經內分泌癌，術后行常規(guī)放化療，9個月后死亡，6例NET，G1和G2，術后未作任何治療，隨訪1～7年未見腫瘤轉移、復發(fā)，患者健在。

3 討論

NET來源于神經內分泌細胞，是胺前體攝取脫羧（APUD）系統(tǒng)的一部分。神經內分泌細胞遍布全身，但主要分布在消化道和呼吸道。MODLIN等[2]對過去50年的13 715例NET的研究表明，該腫瘤67.5%來自消化道。近年來文獻報道NET的發(fā)病率明顯增加，從1973年的10萬分之1.09已增加到2004年的10萬分之5.25[3]。這種增加部分原因可能與腫瘤分類系統(tǒng)的改進以及廣泛使用內鏡進行腫瘤篩查有關。

HASSAN等[4]的研究表明，無論任何部位，女性較男性更易患NET。本組人群中，男女比例為7∶6。絕大多數NET患者無癥狀，當腫瘤細胞轉移至肝臟，血管活性物質經肝靜脈進入體循環(huán)，可發(fā)生類癌綜合征。包括腹瀉、體重減輕、出汗、面部潮紅以及心肺功能的一些異常[4]。JORDAN[5]對此現(xiàn)象進行分析后指出，在下列情況腫瘤可表現(xiàn)為非功能性：（1）腫瘤所分泌的特異性的激素較少時；（2）激素以非活性形式釋放時；（3）腫瘤所分泌的激素引起不熟悉的綜合征時。大部分研究者認為，NET的腫瘤大小與轉移密切相關。腫瘤直徑小于1cm者很少發(fā)生轉移，超過2cm的NET有較高發(fā)生淋巴結轉移的風險，通常建議手術切除[6]。有研究亦表明，NET直徑<1cm者轉移發(fā)生率為2%，直徑1～2cm者為20%，而直徑>2cm者為75%[7]。本組人群的結果與上述文獻報道的結果相一致。

無功能性闌尾神經內分泌腫瘤，惡性程度低，預后好。因發(fā)病率低，缺乏特異性癥狀，術前難以確診，多數在闌尾炎或其他腹腔手術時偶然發(fā)現(xiàn)[8]。近年來隨著免疫組化及電鏡技術的廣泛應用對無功能性闌尾神經內分泌腫瘤的分級和臨床分期有了新的認識，參照2010年WHO新的分級標準，依據核分裂和Ki-67陽性高低，將神經內分泌腫瘤分為，NET，G1，G2，G3或神經內分泌癌（大細胞型，小細胞型），混合型腺神經內分泌癌，共4級，因神經內分泌腫瘤是由從高向低分化的的腫瘤構成的一個譜系，這一譜系的腫瘤在其病理形態(tài)，臨床表現(xiàn)及預后均有不同。神經內分泌腫瘤診斷時除依靠光鏡下特點外，還需采用免疫組化標記同其他疾病進行鑒別，如淋巴瘤，未分化癌等。常用的標記物有NSE，Syn，CgA，CD56，CK20，AE1/AE3，CAM5.2，Ki-67。其中Syn，CgA是敏感且特異性強的標記物[9]，本組病例中NSE，Syn，CgA陽性率分別為70%，95%，90%，與文獻報道有差異。上皮標記物AE1/AE3，CAM5.2均有不同程度的表達，提示瘤細胞具有多向分化特點。

根據本組病例資料和文獻觀察，無功能性闌尾神經內分泌腫瘤預后與病理組織學分型密切相關，級別越低，預后越好[10]。本組NET，G1，G2，G3或神經內分泌癌5年生存率達100%，100%，51%與文獻報道有明顯差異，原因可能一是隨訪時間短，二是受臨床分期影響。臨床治療上對無功能、無血管浸潤且僅限于闌尾管壁浸潤，甚至累及漿膜層，直徑<2cm的腫瘤可行局部完整切除均可治愈，如果闌尾系膜受腫瘤累及或超出此范圍或有遠處轉移，則說明病變具有侵襲性[11-12]，術后應常規(guī)化療。因此，對于無功能神經內分泌腫瘤不僅要爭取早發(fā)現(xiàn)早治療，而且準確掌握以下影響預后的關鍵因素是非常重要的：（1）腫瘤是否遠處轉移。（2）腫瘤的臨床TNM分期情況。（3）腫瘤細胞的分化程度。（4）腫瘤細胞分級。（5）能否行根治性手術切除。本組病例隨訪發(fā)現(xiàn)NET，G1，G2的患者手術切除即可治愈，術后不需常規(guī)化療。G3或神經內分泌癌患者術后采用常規(guī)放化療，可提高生存率。靶向治療無功能闌尾神經內分泌腫瘤的效果有待進一步研究。

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（收稿日期：2014-05-15）