李國平　林靜

[摘要] 目的 了解上頜前牙拔除后即刻種植的近期療效及美學效果。 方法 對39例41顆無法保存的上前牙微創(chuàng)拔除后，即刻種植，即刻臨時冠修復。6個月后行永久烤瓷冠修復。隨訪1～7年，觀察種植體周圍軟硬組織情況及相鄰天然牙唇側(cè)牙齦的協(xié)調(diào)性。通過主觀評價和臨床檢查進行綜合評價分析。 結(jié)果 43枚種植體均獲得良好的骨性結(jié)合。種植體無松動，種植體周圍軟組織外形正常。其中28枚種植修復體唇側(cè)牙齦緣位置與鄰近天然牙唇側(cè)齦位置及顏色協(xié)調(diào)一致，15枚種植修復體唇側(cè)牙齦外形輕度異常?；颊邔纯谭N植修復的美學效果滿意。 結(jié)論 即刻種植修復只要嚴格掌握適應(yīng)證，應(yīng)用正確的手術(shù)技巧，嚴格操作規(guī)程，可以獲得理想的臨床療效和美學效果。

[關(guān)鍵詞] 上頜前牙；即刻種植；臨床美學

[中圖分類號] R783 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-170-04

[Abstract]Objective To investigate the recent curative result and aesthetics effect of immediate implants after the removal of the anterior teeth. Methods 39 cases were observed in which 41teeth implants were immediately done after anterior teeth were removed， with temporary crown restoration at the same time.Six months later permanent porcelain crown repair was done. The following 1 to 7 years， the situation of soft and hard tissue and the coordination of adjacent nature teeth labial were observed and evaluated. Comprehensive evaluation was analyzed through the subjective evaluation and clinical examination. Results 43 implants achieved good bone integration. No implant looseness was observed and the appearances of implant surrounding soft tissue were normal. Harmonious relationship of gingival margin and the color between the implant restoration and the nature teeth was observed in 28 implant sites while 15 sites showed minor discrepancies. The patients were satisfied with the aesthetic effect of implant supported dentures. Conclusion Clinical curative effect and aesthetic effect can be obtained after immediate implant prosthesis as long as the operator strictly grasps the adaptability and applies the correct surgical skills and strict procedures.

[Key words] Maxillary anterior teeth； Immediate implant； Clinical aesthetics

即刻種植術(shù)是種植體在牙齒拔除后立即植入拔牙窩的方法，能縮短療程，同時能有效的防止因拔牙而發(fā)生的牙槽骨廢用性萎縮，具有較大的臨床應(yīng)用價值[1]。為了解上前牙拔除后即刻種植的近期療效，本研究對39例此類患者進行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2013年1月在我科就診的上前牙拔除后即刻種植患者39例，年齡17～63歲，男20例，女19例，單個牙位37例，連續(xù)2個牙位2例。39例均符合以下納入標準：（1）上頜前牙單個牙齒損壞，不能進行保守治療，包括外傷﹑齲損﹑樁冠根劈裂﹑牙周病等；（2）拔牙窩底擁有3～5mm以上可用骨量，以獲得種植體植入的初期穩(wěn)定性；（3）患者有良好的依從性；（4）咬頜關(guān)系穩(wěn)定，覆頜覆蓋基本正常。排除標準[2]：（1）患牙周圍膿性分泌物；（2）患牙周圍有明顯炎癥反應(yīng)或肉芽腫；（3）骨缺損較大，需要植骨；（4）下齒槽神經(jīng)管、上頜竇、鼻底位置不良；（5）剩余骨的解剖形態(tài)不利于即刻種植。

1.2 種植材料

采用衛(wèi)生部口腔種植科技術(shù)中心生產(chǎn)的CDIC種植體。種植體為柱狀螺紋組合式種植體（螺紋直徑 3.8mm長度13～15mm）和一段式式可調(diào)磨錐狀螺紋種植體（螺紋直徑3.4，3.6mm，長度12、15、17mm）種植體表面經(jīng)噴鈦砂酸蝕處理。Bio-gide可吸收膠原膜（美國），Bio-oss人工骨粉（美國），臨時冠（德國）。

1.3 術(shù)前準備

術(shù)前對要拔除的牙及牙周的軟組織﹑牙槽骨、咬頜情況。鄰近組織結(jié)構(gòu)作全面評估，拍攝全景片﹑牙片、種植區(qū)域CT。了解術(shù)區(qū)可用骨高度和寬度﹑唇側(cè)骨板有無缺損﹑骨質(zhì)情況等，確定種植體的型號。

1.4 種植體植入和冠修復

常規(guī)消毒鋪巾麻醉下，微創(chuàng)拔除患牙，拔牙時注意保護唇側(cè)骨板，盡量采用鉗拔法，需用牙挺時，使用近遠中向脫位拔除。仔細檢查拔牙創(chuàng)口，去盡殘余的牙周膜和炎癥肉芽組織，反復用生理鹽水和3%雙氧水清洗創(chuàng)口，按照術(shù)前檢查作全面評估采取何種植入方式。采取翻瓣手術(shù)的操作，切開黏膜暴露種植窩唇側(cè)骨板，進針方向偏向腭側(cè)，以便唇側(cè)方向預(yù)留足夠空間。逐級備洞制備種植窩，制備的深度比拔牙窩增加3～5mm。種植體近遠中方向與鄰牙牙根之間的距離要大于2mm，兩枚種植體之間要大于2.5mm：種植體的軸向依照種植修復體的位置形成正確的種植體軸向。植入前用慶大霉素溶液沖洗種植窩，以30～50Ncm植入術(shù)前選好的植體植入，使種植體具有一定的初期穩(wěn)定性。直視下種植區(qū)唇側(cè)骨板的表現(xiàn)，如有倒凹缺損的，某些區(qū)域厚度小于1mm，造成種植體唇面少許暴露，或透過骨板可見種植體黑形的，給予人工骨粉覆蓋或填塞后，蓋可吸收膠原膜。植骨床覆蓋骨粉前，充分剝離粘骨膜骨面，骨粉充填或覆蓋時不留死腔，縫合黏膜。采取垂直褥式縫合唇腭側(cè)，以保證齦乳頭的完整性。

術(shù)前評估牙槽窩有足夠的位置，種植體植入時不會側(cè)穿，唇側(cè)骨扳有1～2mm以上厚度，且沒有明顯的炎癥表現(xiàn)，不需要明顯改變種植體角度的采用一段式可調(diào)磨種植體者，采用不翻瓣手術(shù)者，植入方法及要求同翻瓣手術(shù)。種植體周圍間隙大于2mm者，給予骨粉填塞蓋膠原膜。小于2mm者，不作任何處理，種植體近遠中齦乳頭仍做唇腭側(cè)縫合。一段式種植體基樁，根椐咬頜可作適當調(diào)整，調(diào)磨方法：左手指按穩(wěn)種植體，采用低溫生理鹽水﹑高速金剛石車針，邊沖洗邊調(diào)磨基樁。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5d，或服用中藥劑續(xù)骨固齒抗感染，保持良好的口腔衛(wèi)生，7d后拆線。

二段式種植體即刻冠修復采用口外法：種植體就位后，接入轉(zhuǎn)移體，基臺水平取印模，接入臨時基臺，灌注石膏模形送技工中心完成螺絲固位的熱凝樹脂臨時冠制作，第3天完成患者口內(nèi)戴入。口外制作期間，種植體接入愈合基臺。不翻瓣一段式即刻冠修復為手術(shù)結(jié)束后，取工作模型，制作臨時冠，術(shù)后第2天戴入，氧化鋅粘固，即刻臨時冠調(diào)頜使其任何咬頜狀態(tài)下均無咬頜接觸。以上臨時冠行過度義齒修復，可塑形牙齦袖口，6個月后完成烤瓷冠永久修復。

1.5 療效評價

種植術(shù)后當天，1、3、6個月檢查，永久修復后3、6、12個月進行臨床和X線檢查，采用即刻種植存留標準[3]：（1）種植體行使功能良好；（2）種植體無松動；（3）臨床檢查無疼痛感染；（4）X線檢查種植體周圍無透射區(qū)。軟組織健康及美學情況，側(cè)重了解種植修復美學標準，其主要涉及兩個方面：紅色美學（pes）和白色美學（wes）。Buser等對上頜前牙美學標準進行改良，并對紅色美學和白色美學的評估標準進行量化，二者總分均為10分，6分為臨床可接受的美學效果，具體到單個種植修復冠來說，12分為臨床可接受的美學效果。

2 結(jié)果

43枚種植體均發(fā)生骨結(jié)合，無松動及疼痛并完成永久修復。永久修復后追蹤觀察1～7年，種植體與周圍骨結(jié)合穩(wěn)固，存留率100%。紅色美學，白色美學的得分情況見表1～2。經(jīng)統(tǒng)計學分析，二段式與一段式比較，PES得分P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義；WES得分兩組基本相同，組間無明顯差異。

3 討論

前牙區(qū)即刻種植的目的主要是盡快恢復患者美觀和輔助發(fā)音，隨著種植技術(shù)的發(fā)展和種植體外形設(shè)計及表面處理的不斷改進，使得即刻種植上前牙缺失比延期種植表現(xiàn)出更大優(yōu)勢。當種植修復解決了功能支持和成功率后，更多的關(guān)注點已聚集在美學效果方面，口腔美學區(qū)是指大笑時的可視范圍。前牙種植修復時，面臨著紅色美學（牙齦）和白色美學（牙冠）兩個問題，前者要求種植體周牙齦區(qū)組織豐滿，形態(tài)輪廓協(xié)調(diào)，色彩自然，質(zhì)地健康，后者要求修復體牙冠在形態(tài)上，質(zhì)地和色彩方面，排列和位置與自然逼真。

大量文獻證明只要病例選擇合適，精確操作，修復設(shè)計合理，即刻種植成功率達92%～100%，與延期種植成功率沒有明顯差異[4]。即刻種植采用微創(chuàng)拔牙以減少牙槽窩骨壁的損傷，以降低植骨的難度及風險，清理牙槽窩時盡量保持牙槽窩骨壁及間隔的完整性。對有慢性炎癥的牙槽窩更應(yīng)仔細搔刮。本組病例選擇的種植體為表面噴鈦砂酸蝕法處理，且根尖部有一定的錐度的自攻良好的根狀爆紋種植體，預(yù)備種植窩時最終預(yù)備鉆的直徑小于種植體直徑0.5～1mm。旋入法植入種植體，控制旋入扭力≥35Ncm[5]。使種植體取得良好的初期穩(wěn)定性，種植體植入的方向是三維方向的植入種植體，三維位置上的正確植入是獲得美學種植效果絕對必要條件[6]。在近遠中方向：種植體和天然牙之間最好保持1.5mm，種植體和種植體之間最好保持2.5mm的原則上挑選合適的種植體。在唇腭側(cè)方向：盡可能在腭側(cè)植入。保持腭側(cè)1.5mm骨質(zhì)進行逐級備洞。垂直方向為種植體頸部相比天然牙頸部要細小，為獲得協(xié)調(diào)的牙冠外形，種植體植入就位要更深，基臺穿齦部和修復體牙冠進入組織內(nèi)，逐漸擴大，形成園緩的穿齦外形。種植體的直徑以不超過3.8mm為宜。良好的骨結(jié)合是種植體穩(wěn)定的前提，通過上述嚴謹?shù)奶幹茫N植體與周圍骨組織緊密接觸，骨結(jié)合良好，成功率達100%。

上前牙種植修復成功與否：美學方面的因素占很大比例。牙齒美學修復是上頜美學區(qū)域牙齒缺失患者主要關(guān)注焦點[7]。從表1、2結(jié)果來看，該組病例中的紅色美學和白色美學均能得到臨床可接受美學效果。二段式種植體略高于一段式種植體。本組病例中常規(guī)采用人工骨粉植入和膠原膜覆蓋。以往的一些研究證實，在即刻種植中采用無機骨及膠原膜達更佳美學效果[8]。翻瓣手術(shù)視野清楚，直視下容易發(fā)現(xiàn)唇側(cè)骨板的不足。明了方便采取相應(yīng)的措施，盡可能保證唇側(cè)骨壁的完整。如果唇側(cè)骨板有了足夠的骨量，也就保證了軟組織的外形，也避免了牙齦萎縮。做翻瓣切口時，盡量做保留牙齦乳頭的切口。根據(jù)軟組織情況分別采用滑行瓣、轉(zhuǎn)移瓣，重建牙齦乳頭形態(tài)。雖然軟組織根本狀況是要由支持的硬組織來決定 ，但適當?shù)能浗M織處理技術(shù)也可以提高美學效果[9]，使紅色美學效果更理想，一段式不翻瓣操作有學者提出不翻瓣即刻種植技術(shù)可保存缺牙部位唇側(cè)黏骨膜完整的血液供應(yīng)，防止唇側(cè)骨板吸收，唇頰側(cè)牙齦外形保存完好。但手術(shù)操作時術(shù)野受限，難以發(fā)現(xiàn)唇側(cè)骨析不足等。同樣要防止牙齦退縮與牙齦乳頭萎縮，術(shù)前應(yīng)檢查軟組織情況，術(shù)中應(yīng)保護好牙齦，術(shù)后更要嚴密關(guān)閉創(chuàng)口，避免感染的發(fā)生。不論采取何種術(shù)式，術(shù)后采取垂直褥式縫合唇腭側(cè)乳頭，即刻臨時修復體關(guān)閉創(chuàng)口，臨時修復體的應(yīng)用，可以減少甚至避免患者的缺牙時間，更重要的是可以引導牙齦組織類似天然牙頸部的形態(tài)生長，有助于充分保存牙齦乳頭的豐滿度。通過采取各種措施，提高紅色美學的得分。白色美學是對種植修復冠而言，它要求與鄰牙及對側(cè)同名牙相協(xié)商一致，要求技工中心精加工，方可達修復要求。

總之，即刻種植有以下優(yōu)點[10-12]：（1）治療周期短；（2）減少了牙槽骨骨缺損的發(fā)生；（3）新鮮的拔牙創(chuàng)更容易形成植入床；（4）具有自然的弧度及齦乳頭外形。但其并發(fā)癥發(fā)生率也較高，特別是美學區(qū)粘膜退縮發(fā)生率高。所以要嚴格掌握適應(yīng)證，充分了解患者的病史，習慣以及患者的期望值和依從性。這樣可將并發(fā)癥風險降至最低；應(yīng)用正確的手術(shù)技巧，盡可能采取微創(chuàng)拔牙技術(shù)，以保存牙齦乳頭和牙槽窩骨壁；最大限度使種植體植入理想的三維修復位置；靈活使用GBR等技術(shù)，使即刻種植即刻修復獲得理想的臨床效果，特別是美學效果。

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（收稿日期：2014-05-07）