楊永剛 趙會(huì)穎 張建平

·論著·

缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)急性腦梗死腦損傷的保護(hù)作用

楊永剛 趙會(huì)穎 張建平

目的觀察缺血預(yù)適應(yīng)(IP)對(duì)急性腦梗死腦損傷的保護(hù)作用。方法選取急性腦梗死患者110例，根據(jù)患者梗死前是否出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作分為對(duì)照組和IP組，每組56例。2組均給予對(duì)癥治療，比較2組臨床療效、腦梗死體積、NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)評(píng)分。結(jié)果治療后對(duì)照組和IP組總有效率分別為72.2%和91.1%、梗塞灶體積分別為(4.84±2.26)cm3和(3.42±2.15)cm3、NIHSS評(píng)分分別為(20.61±3.12)和(13.25±2.86)、BI指數(shù)評(píng)分分別為(36.72±2.34)和(69.08±4.67)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論缺血預(yù)適應(yīng)能夠明顯提高臨床療效，縮小梗死灶體積，減輕神經(jīng)功能缺損程度及加強(qiáng)患者生活活動(dòng)能力，具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用。

缺血預(yù)適應(yīng)；腦梗死，急性；腦損傷

急性腦梗死是由于動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成等原因引起腦部血液供應(yīng)不足，最終導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生不可逆的缺氧壞死，該病在中老年人多發(fā)，患者表現(xiàn)為偏癱、半身不遂、吞咽困難、口齒不清等神經(jīng)功能缺損癥狀，致殘率和致死率高，嚴(yán)重危害患者生命和生存質(zhì)量。缺血預(yù)適應(yīng)(ischemic preconditioning，IP)是指短暫、非致死性的腦部缺血能夠使腦組織對(duì)之后長(zhǎng)時(shí)間、致死性缺血的耐受程度明顯增強(qiáng)[1]。研究證實(shí)腦缺血預(yù)適應(yīng)這一現(xiàn)象，且關(guān)于此項(xiàng)研究已經(jīng)逐漸從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段過(guò)渡到臨床階段[2]，但目前有關(guān)的臨床研究筆者尚不多見(jiàn)。本研究對(duì)110例急性腦梗死患者進(jìn)行臨床觀察，觀察腦CT、神經(jīng)功能缺損程度及生活活動(dòng)能力，旨在分析梗死前短暫腦缺血發(fā)作對(duì)疾病治療的影響及其神經(jīng)保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月至2013年10月我院收治的急性腦梗死患者110例，均經(jīng)顱腦CT、MRI及臨床癥狀確診。根據(jù)患者梗死前是否出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作分為對(duì)照組和IP組。對(duì)照組54例，男30例，女24例；年齡49～75歲，中位年齡62.5歲；合并高血壓22例，冠心病20例，糖尿病12例。IP組56例，男35例，女21例；年齡47～76歲，中位年齡61.4歲；合并高血壓21例，冠心病22例，糖尿病13例。2組患者年齡、性別比、既往病史、神經(jīng)功能缺損程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者；(2)CT證實(shí)腦出血、血液病患者及有出血傾向者；(3)精神病及意識(shí)障礙者。

1.3 治療方法 2組均在積極治療原發(fā)病(高血壓、冠心病、糖尿病等)基礎(chǔ)上靜脈滴注10%甘露醇脫水降顱壓、口服阿司匹林抗凝、靜脈滴注青霉素預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效判定： 治愈：神志及語(yǔ)言表達(dá)清楚，生活基本能夠自理，肌力Ⅳ～Ⅴ級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%以上；顯效：神志清楚，語(yǔ)言表達(dá)能力明顯提高，偏癱肌力提高2級(jí)(<Ⅳ級(jí))，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%；有效：反應(yīng)較正常遲緩，偏癱肌力提高1級(jí)(<Ⅳ級(jí))，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：神志昏迷，肢體偏癱無(wú)好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少<17%?？傆行?治愈+顯效+有效。(2)梗死灶體積：患者入院后立即進(jìn)行CT或MRI檢查，根據(jù)公式計(jì)算出梗死灶體積。梗死灶體積=Σ每個(gè)斷層面積×層厚(cm3)。(3)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)：神經(jīng)功能缺損及恢復(fù)情況采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院NIHSS評(píng)分作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。0分為正常，35分為最高分，評(píng)分越低表示神經(jīng)功能缺損程度越輕、療效越好。(4)BI指數(shù)評(píng)分：患者生活自理活動(dòng)能力采用BI指數(shù)評(píng)分作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。100分為滿分，評(píng)分越低表示生活自理活動(dòng)能力越差，殘疾程度越重。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 IP組總有效率為91.1%明顯高于對(duì)照組的72.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.85，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組梗死灶體積比較 治療前2組梗死灶體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組梗死灶體積均較治療前顯著縮小，但I(xiàn)P組較對(duì)照組縮小程度尤為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組梗死灶體積比較

表2 2組梗死灶體積比較

組別治療前治療后對(duì)照組(n=54)5.8±2.34.8±2.3*IP組(n=56)5.8±2.53.4±2.2*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 2組NIHSS評(píng)分及神經(jīng)功能損害進(jìn)展至高峰時(shí)間比較 治療前2組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低，但I(xiàn)P組較對(duì)照組降低程度尤為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且神經(jīng)功能損害進(jìn)展至高峰時(shí)間也顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組NIHSS評(píng)分及神經(jīng)功能損害進(jìn)展至高峰時(shí)間比較

表3 2組NIHSS評(píng)分及神經(jīng)功能損害進(jìn)展至高峰時(shí)間比較

組別NIHSS評(píng)分(分)治療前治療后神經(jīng)功能損害進(jìn)展至高峰時(shí)間(h)對(duì)照組(n=54)28±521±3*118±22IP組(n=56)28±513±3*#92±18#

注：與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4 2組BI指數(shù)評(píng)分比較 治療前2組BI指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組NIHSS評(píng)分均較治療前顯著提高，但I(xiàn)P組較對(duì)照組提高程度尤為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組BI指數(shù)評(píng)分比較 分

3 討論

在我國(guó)，腦卒中是導(dǎo)致中老年人致死和致殘的第二大原因，其中以急性腦梗死等缺血性腦卒中為主。急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血栓形成造成局部腦動(dòng)脈管腔狹窄閉塞、血液循環(huán)不足，繼而發(fā)生炎性反應(yīng)及產(chǎn)生大量氧自由基，最終導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡、腦組織缺血壞死、水腫[3]。患者主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱、半身不遂、頭暈、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)重者甚至昏迷不醒。因此，盡早恢復(fù)腦部供血及神經(jīng)功能、縮短神經(jīng)功能損害進(jìn)展至高峰時(shí)間是提高臨床治療效果及改善預(yù)后的關(guān)鍵。

Kitagawa等[4]首次在腦部發(fā)現(xiàn)了IP這一現(xiàn)象，從而通過(guò)這一內(nèi)源性保護(hù)措施對(duì)抗腦缺血再灌注損傷，這在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均得到證實(shí)[1,2]。IP主要通過(guò)減低炎性反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[5]。近年來(lái)對(duì)IP機(jī)制的研究已經(jīng)發(fā)展到分子和基因水平，主要與內(nèi)源性活性物質(zhì)腺苷、降鈣素基因相關(guān)肽、阿片類(lèi)及其受體、NO、熱休克蛋白等有關(guān)，涉及的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑主要有JAK-2、PI3K-Akt、PKC等，最終導(dǎo)致線粒體ATP敏感性K+通道開(kāi)放，阻斷神經(jīng)元Ca2+超載及ROS產(chǎn)生從而發(fā)揮內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)作用[6]。

急性腦梗死早期神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化的程度及患者癥狀輕重與梗死灶本身密切相關(guān)，后者由缺血壞死區(qū)和周?chē)氚祹ЫM成[7]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較梗死前出現(xiàn)短暫腦缺血發(fā)作的患者經(jīng)治療后臨床治愈率顯著提高、梗死灶體積顯著縮小，且NIHSS評(píng)分顯著降低、BI指數(shù)評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上指標(biāo)均提示IP能夠明顯縮短病情進(jìn)展至高峰時(shí)間，降低神經(jīng)功能缺損程度，提高患者生活活動(dòng)能力。

近年來(lái)，IP已經(jīng)逐漸應(yīng)用于某些臨床領(lǐng)域，如心臟溶栓治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等，以此增強(qiáng)心肌抗缺血損傷能力。由于心、腦IP保護(hù)效應(yīng)都涉及相同的膜受體、信號(hào)激酶及效應(yīng)器，因此二者極有可能存在相同的臨床效應(yīng)。本研究根據(jù)多個(gè)臨床指標(biāo)觀察到IP對(duì)急性腦梗死能夠發(fā)揮明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，我們相信在急性腦梗死早期適當(dāng)輔助IP治療能夠明顯提高腦組織對(duì)缺血再灌注損傷的耐受程度，提高溶栓治療及血管介入治療效果，改善患者預(yù)后，這將為缺血性腦卒中的治療提供新的治療策略，具有廣泛的研究?jī)r(jià)值和應(yīng)用前景。

1 Thompson JW,Narayanan SV,Perez-Pinzon MA.Redox signaling pathways involved in neuronal ischemic preconditioning.Curr Neuropharmacol,2012,10:354-369.

2 Anrather J,Hallenbeck JM.Biological networks in ischemic tolerance-Rethinking the approach to clinical conditioning.Transl Stroke Res,2013,4.

3 Shen Q,Du F,Huang S,et al.Neuroprotective efficacy of methylene blue in ischemic stroke: an MRI study.PLoS One,2013,8：58-59.

4 Kitagawa K，Matsumoto M，Tagaya M，et al."Isehemic tolerane"，henomenon found in the brain.Brain Res，1990，528：21-24.

5 Shimizu M，Sexena P，Konstantinov IE，et al.Remote ischemic preconditioning decreases adhesion and selectively modifies functional responses of human neutrophils.J Surg Res， 2010，158:155-161.

6 Sameshima H,Ikenoue T.Hypoxic-ischemic neonatal encephalopathy: animal experiments for neuroprotective therapies.Stroke Res Treat,2013，28：49-50.

7 Alawneh JA,Moustafa RR,Baron JC.Hemodynamic factor and perfusion abnormalities in early neurological deterioration.Stroke,2009,40:443-450.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.033

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院干部三科

R 743.33

A

1002-7386(2014)08-1200-02

2013-12-18)