石靜 崔鳳珍 張哲 曹江欣

·臨床研究·

顱面骨骨折的影像學(xué)診斷價值

石靜 崔鳳珍 張哲 曹江欣

病理性骨折；外傷骨折；良惡性骨腫瘤；感染；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；磁共振成像

顱面骨病變包括創(chuàng)傷、腫瘤、骨病和先天發(fā)育畸形等疾病，顱面骨骨折也不少見，外傷性骨折及各類骨病導(dǎo)致的骨折臨床上治療方法大不相同，因此通過影像學(xué)檢查來明確顱面骨骨折性質(zhì)對指導(dǎo)臨床治療非常重要[1]。本研究收集107例顱面骨骨折病例，分析各種顱面骨骨折的不同影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年10月至2012年12月在我院就診，并經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的57例顱面骨病理性骨折患者為研究對象。其中男35例，女22例；平均年齡(21±5)歲。收集其影像學(xué)資料(包括CT、MRI，因行X線檢查的病例較少，所以未進(jìn)性分析)及臨床資料。臨床表現(xiàn)有顏面不對稱、腫脹，頜部活動障礙，牙齒松動等。同時收集50例顱面骨外傷骨折患者作為研究對照，其中男29例，女21例；平均年齡(32±2)歲。

1.2 檢查方法 CT采用東芝Activion16排螺旋CT機(jī)或西門子Somatom Sensation 64層螺旋CT機(jī)。MR采用鑫高益OPER-0.5T 磁共振掃描儀或1.5T Siemens Symphony MR超導(dǎo)磁共振掃描儀。

1.3 分析方法 分析顱面骨各種病理性骨折的影像學(xué)特征，同時比較CT、MRI顯示病理骨折的各種影像學(xué)征象有無差異。并且比較病理性骨折的各種影像學(xué)征象對鑒別良惡性病理性骨折的意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)對CT、MRI顯示病理性骨折各征象及對良惡性病理性骨折不同征象進(jìn)行比較分析。1<理論值<5時，用校正公式進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，理論值<1時，用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外傷骨折 50例外傷骨折中，暴力骨折20例，直接骨折17例，復(fù)合骨折13例。骨折部位包括下頜骨體部7例，上頜骨2例，鼻骨12例，顴骨和顴弓2例，顱骨6例，顱面骨多發(fā)骨折21例。CT對外傷性骨折診斷多較明確，MRI顯示骨挫傷及軟組織病變較明顯。鼻骨骨折4例，CT橫斷面未發(fā)現(xiàn)明顯骨折線，冠掃后顯示鼻骨骨折。

2.2 腫瘤及腫瘤樣病變 其中良性骨腫瘤26例，包括骨巨細(xì)胞瘤4例、含牙囊腫2例、骨囊腫7例、嗜酸細(xì)胞瘤1例、骨纖維異樣增殖癥8例、畸形性骨炎2例、造釉細(xì)胞瘤2例；惡性骨腫瘤23例，包括骨肉瘤2例、鱗癌3例、腺癌3例、轉(zhuǎn)移瘤9例、黑色素瘤1例、骨髓瘤5例。見表1。

表1 腫瘤及腫瘤樣病變分布 例

2.2.1 骨折部位：上頜骨31例、下頜骨13例、顱骨16例。

2.2.2 影像學(xué)特征：①顱面骨良性病理性骨折共26例，3例形成軟組織腫塊，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞24例。骨皮質(zhì)斷裂處銳利，較規(guī)則；惡性病理性骨折23例，骨折斷裂骨皮質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，呈碎片狀，伴有軟組織腫塊12例，MRI均顯示骨質(zhì)破壞。②8例骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者中，2例顱骨病變表現(xiàn)呈 “磨玻璃樣”密度，略膨脹，骨質(zhì)形態(tài)增粗，CT顯示病變鈣化。6例頜骨病變主要以硬化為主，骨質(zhì)密度增高。③9頜面骨囊腫中，含牙囊腫5例，CT及MRI表現(xiàn)較典型呈類圓形，邊緣光滑，壁薄。3例CT呈低密度類圓形病變，2例呈等密度。其內(nèi)可見殘留的牙根或牙齒，可見間隔。周圍軟組織內(nèi)可見膨脹。④2例造釉細(xì)胞瘤為多房呈皂泡狀，1例囊性，MRI呈長T1長T2信號，1例囊實(shí)混合性，MRI信號不均勻。2例均有膨脹性骨破壞，周圍可見軟組織腫塊。⑤顱面骨惡性腫瘤較少見。多見溶骨性骨質(zhì)破常伴有骨皮質(zhì)缺損，病變多不規(guī)則，范圍較廣泛，界模糊不清，瘤周大多有軟組織腫塊影，增強(qiáng)描腫塊可見不同程度強(qiáng)化。根據(jù)骨質(zhì)破壞征象及軟組織腫塊病變定性一般不難，但進(jìn)一步型常需結(jié)合臨床表現(xiàn)等資料。本組病例顯示顱面骨惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤為多見，其次為骨髓瘤。

2.3 感染性病變 化膿性骨髓炎5例、骨結(jié)核3例。8例患者均顯示骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹。3例化膿性骨髓炎發(fā)現(xiàn)骨膜反應(yīng)，骨質(zhì)硬化。結(jié)合其臨床特征，影像學(xué)較易作出診斷。

2.4 CT、MRI顯示病理性骨折各征象比較分析 MRI顯示軟組織腫脹/腫塊、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)與CT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，發(fā)現(xiàn)MRI顯示軟組織腫脹/腫塊、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)較CT有優(yōu)勢，二者顯示骨質(zhì)硬化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩種影像學(xué)方法顯示病理性骨折各征象比較分析 n=49，例(%)

2.5 良惡性病理性骨折不同征象比較 良性病理性骨折軟組織腫脹/腫塊、骨膜反應(yīng)與惡性病理性骨折比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 良惡性病理性骨折的影像學(xué)征象比較 例(%)

3 討論

顱面骨外傷骨折CT較容易診斷，MRI可以進(jìn)一步顯示骨髓水腫情況。顱面骨骨折CT掃描方法對診斷非常重要。本研究4例鼻骨骨折患者，橫斷面未發(fā)現(xiàn)骨折，而冠狀位清晰顯示骨折部位。研究表明鼻骨CT橫軸位及冠狀位掃描可以提高對鼻骨骨折的診斷率[2]。此外2D及3D重建不僅可直觀顯示骨折部位及與鄰近組織關(guān)系，并且可以從任意角度，任意方向觀察骨折情況，為手術(shù)提供可靠依據(jù)[3]。尤其對顳頜關(guān)節(jié)脫位的空間關(guān)系顯示直觀，結(jié)合曲面重建顯示更佳。

顱面骨腫瘤及腫瘤樣病變以良性腫瘤多見，其中以骨纖維異常增殖癥最多，本組26例中良性腫瘤中，骨纖最多(8例，占31%)。骨纖維異常增殖癥是顱面部常見的骨腫瘤樣病變，生長緩慢，邊界清楚，好發(fā)部位為下頜骨、顳骨及枕骨[4]。本研究8例患者病史均較長，位于下頜骨6例，CT表現(xiàn)呈毛玻璃樣膨脹性改變，可見骨質(zhì)致密性改變?；颊哳伱娌扛淖冚^明顯，2例較重者呈骨性獅面。

含牙囊腫多表現(xiàn)為類圓形低密度影，邊緣光滑，壁薄。本研究中CT呈低密度類圓形病變3例，呈等密度2例。其內(nèi)可見殘留的牙根或牙齒，可見間隔。周圍軟組織內(nèi)可見膨脹[5]。2例無外傷史，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，3例有輕微外傷史。本病較難與造釉細(xì)胞瘤鑒別。造釉細(xì)胞瘤是頜骨最常見的牙源性腫瘤，約占59.3%，但本研究中僅發(fā)現(xiàn)2例。1例呈軟組織密度，1例呈囊性低密度，與病變成份的不同有關(guān)。

有關(guān)文獻(xiàn)指出造釉細(xì)胞瘤為一種生長緩慢，屬局部浸潤性生長的良性腫瘤，也有認(rèn)為是一種介于良惡性之間的臨界腫瘤，術(shù)后易復(fù)發(fā)。造釉細(xì)胞瘤多為囊實(shí)混合性，不規(guī)則厚壁，膨脹性骨破壞，多房者常呈皂泡狀或蜂窩狀，其穿破骨皮質(zhì)可形成軟組織腫塊，齒根吸收多呈截?cái)酄罨蜾忼X狀，有助于與含牙囊腫鑒別[6]。

顱面骨感染性病變所致骨折以化膿性骨髓炎多見，本研究中5例患者CT上都顯示骨質(zhì)破壞，該骨質(zhì)破壞以病原牙為中心，周圍骨質(zhì)硬化，有死骨形成4例，出現(xiàn)層狀骨膜反應(yīng)3例。周圍軟組織未見明顯腫塊影。該類病變結(jié)合其病史容易與腫瘤區(qū)別。

頜骨惡性腫瘤多見溶骨性骨質(zhì)破壞，常伴有骨皮質(zhì)缺損，病變多不規(guī)則，范圍較廣泛，界模糊不清，瘤周大多有軟組織腫塊影，增強(qiáng)掃描腫塊可見不同程度強(qiáng)化[7]。本研究中病例顯示顱面骨性腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤最多，可能與顱面骨原發(fā)惡性腫瘤較少有關(guān)。

良惡性病理骨折影像學(xué)征象鑒別：軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)對鑒別良惡性骨折有重要意義，原因可能是惡性骨腫瘤生長較快，侵襲性較強(qiáng)，容易形成軟組織腫塊，并且骨膜受侵犯形成骨膜反應(yīng)；但骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化鑒別良惡性骨折無顯著意義，可能與所選病例骨質(zhì)破壞都比較明顯有關(guān)。顱面骨外傷性骨折較多見，通過骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊等影像學(xué)表現(xiàn)較容易與病理性骨折鑒別。

本研究發(fā)現(xiàn)MRI顯示軟組織腫脹/腫塊、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)較CT有優(yōu)勢，兩者顯示骨質(zhì)硬化無明顯差異。MRI是顯示早期骨膜改變的敏感方法[8]，MRI對早期骨膜病變?nèi)缢[等有較高的敏感性[9]。并且MRI可以顯示骨質(zhì)破壞程度，尤其對骨髓改變，及區(qū)分骨與周圍軟組織病變方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。

綜上所述，顱面骨各種腫瘤及感染性病變所致病理性骨折的影像學(xué)特征有其差異，通過分析病灶部位、形態(tài)及密度改變、病變的范圍及鄰近結(jié)構(gòu)的變化，可提供可靠的診斷依據(jù)，從而有助于臨床治療方案的選擇。

1 Theodorou DJ,Theodorou SJ.Primary non-odontogenic tumors of the jaw bones:an oveiview of esential radiographic.Clin Imaging,2003,27:59-70.

2 范躍星,高麗萍,吉琳.鼻骨冠狀位CT掃描法及其臨床應(yīng)用價值.放射學(xué)實(shí)踐,2004,19:562-563.

3 梁國民,孫巧黎,宋立軍,等.螺旋CT三維重建在診斷頜面部骨折中的應(yīng)用.實(shí)用放射學(xué)雜志,2002,18:946-947.

4 Lerda W,Magnano M,Ferraris R,et al.Differential diagnosi,fibro-os-seons lesions of facial bones:report of a case of ossifying fibroma and review of literature.Acta Otorhinolaryngol Ital,2002,22:295-300.

5 Yoshiura K,Arak K,Kawazu T,et al.Morphologic analysis of odontogenic cysts with computed tomography.Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1997,83:712-716.

6 皮厚山,董其龍,陳代文.頜骨腫瘤及腫瘤樣病變的CT診斷.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24:3720-3721.

7 董其龍,吳振沏,丁躍軍,等.惡性頜骨腫瘤x線、CT診斷.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2001,12:54-55.

8 Westhovens R,Dequeker J.Musculoskeletal manifestations of benign and malignant tumors of bone.Curr Opin Rheumatol,2003,15:70-75.

9 Arnold RT,van Holsbeeck MT,Mayer TG,et al.Best cases from the AFIP:Necrotic giant cell tumor of bone manifesting with pathologic fracture.Radiographics,2011,31:93-98.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.035

050051 河北省石家莊市第二醫(yī)院

R445

A

1002-7386(2014)03-0401-03

2013-07-17)