李民 胡秋芳 楊高

·論著·

不同麻醉管理方法對雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后栓塞的預防

李民 胡秋芳 楊高

目的 探討雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同麻醉方法術(shù)中管理對循環(huán)功能和降低術(shù)后栓塞的發(fā)生率使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。方法總結(jié)22例行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)的麻醉處理資料患者，隨機分為2組，A組給予靜-吸復合全身麻醉，B組給予連續(xù)硬膜外麻醉。對2組患者麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后30 min(T2)、2 h(T3)、骨水泥應用期間(T4)、術(shù)畢(T5)不同時段的生命體征、血流動力學的改變進行比較。結(jié)果B組HR、MAP穩(wěn)定性優(yōu)于A組(P<0.05)，2組SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)的麻醉處理，不僅要進行詳細的術(shù)前評估、熟悉掌握各種麻醉方式、麻醉藥物和術(shù)中的管理，還要綜合分析各種因素對麻醉及術(shù)后并發(fā)癥的影響，制訂適宜的麻醉方案才能保障手術(shù)和術(shù)后康復的順利進行。

麻醉管理；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；栓塞

栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥，其中肺栓塞發(fā)病急、致死率高，栓子為血性栓塞多來自下肢深靜脈，其形成的三大因素為：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后機體的應激反應以及藥物的使用可致靜脈壁損傷和血液中的血小板增多或凝血因子濃度增加而使血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)中肢體長時間固定及止血帶的使用是造成血流緩慢在瓣竇內(nèi)形成渦流，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的外因。我院是一所以骨科為主的大型三甲級綜合醫(yī)院，有三個院區(qū)共開放床位1 500張?？偨Y(jié)我院區(qū)自2008年8月自2013年7月共進行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)22例，分別給予不同麻醉處理后的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)的患者22例，其中男9例，女13例；年齡57～83歲，平均年齡(70±13)歲；體重 62～85 kg，平均(74±12)kg；ASAⅠ～Ⅲ級；術(shù)前檢查腦血栓病史3例，其中男2例，女1例；高血壓病史12例，其中男7例，女5例；糖尿病史1例，為男性；B超診斷為心室壁增厚，瓣膜關(guān)閉不全6例，心電圖檢查異常9例。隨機分為A組11例，B組11例。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，無術(shù)前用藥。A組采用靜-吸復合全身麻醉，入室后常規(guī)建立上肢靜脈通路，生命體征監(jiān)測。吸氧去氮5 min，靜脈滴注咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg快速誘導，氣管內(nèi)插管后機控呼吸，VT 8～10 ml/kg，RR 12～14次/min，吸入含氧60%～80%的空氣氧氣混合氣體，維持PetCO230～40 mm Hg。術(shù)中持續(xù)吸入1%～2%異氟醚，靜脈泵入依托咪酯0.6～0.9 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼10～20 μg·kg-1·h-1維持麻醉深度。B組采用連續(xù)硬膜外麻醉，入室后常規(guī)建立上肢靜脈通路，生命體征監(jiān)測。協(xié)助患者取屈胸屈膝側(cè)臥位，選擇L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管3～4 cm，妥善固定后協(xié)助患者平臥，注入2%利多卡因試驗量5 ml，觀察5 min以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能后經(jīng)硬膜外導管注入2%利多卡因和甲磺酸羅哌卡因合劑10 ml，依據(jù)手術(shù)要求維持感覺阻滯平面在T10～T12；術(shù)中以2%利多卡因、甲磺酸羅哌卡因合劑5～8 ml、間隔45 min追加維持。

1.3 監(jiān)測指標 2組患者麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后30 min(T2)、2 h(T3)、骨水泥應用期間(T4)、術(shù)畢(T5)不同時段的生命體征、血流動力學的改變。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后恢復至出院期間栓塞發(fā)生比較 A組發(fā)生1例，女性，為急性大面積心肌梗死，經(jīng)搶救1 d無效死亡；B組無血栓發(fā)生。

2.2 2組患者術(shù)前一般情況比較 2組患者性別比、體重、年齡、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別男/女(例)年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)A組4/769±1168±10200±16241±15B組5/671±1170±11206±13239±17

2.3 2組患者不同時點HR、MAP、SpO2的比較 B組HR、MAP穩(wěn)定性明顯優(yōu)于A組(P<0.05)；2組SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

指標組別T0T1T2T3T4T5HRA組82±1064±785±872±877±791±10(次/min)B組 83±12? 72±10? 73±9? 76±8? 74±8?76±8?MAPA組118±13 89±890±886±982±690±10(mmHg)B組115±12? 114±11? 101±11?107±9?107±9?110±7?SpO2A組96．5±1．4 98．5±1．598．4±1．398．8±1．198．5±1．597．8±1．9 (%)B組96．3±2．2 97．6±1．997．3±1．797．8±1．797．1±1．997．6±1．3

注：與A組比較，*P<0.05

3 討論

對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓(DVT)形成的危險因素有：年齡、肥胖、用藥、血型、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)中止血帶的使用。研究表明：80歲的患者較30歲的患者DVT的發(fā)生率可增加30倍[1]，平均年齡為58.4歲[2]。術(shù)前服用雌激素或A型血人群DVT的發(fā)病率明顯高于其他血型人群[3]。合并糖尿病、高血壓或既往有血栓病史其術(shù)后DVT的發(fā)生率是無既往史者的5倍[4]。手術(shù)時間>4 h者DVT的發(fā)生率顯著增加[5]，且與術(shù)后復蘇時間長短有一定關(guān)系，DVT陽性的患者平均復蘇時間11.2 h，而陰性組患者的平均復蘇時間為9.13 h[6]。

雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長且多為老年患者，身體的一般情況較差，常合并有高血壓、糖尿病、腦梗死等病史。增加了術(shù)中麻醉的風險和麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，在術(shù)前應對患者進行全面評估：了解病情、仔細閱讀既往史、查看術(shù)前檢查、做好術(shù)前訪視、制定詳細的麻醉方案。術(shù)中的麻醉管理：首先是麻醉用藥的選擇，在全麻組患者中采用了瑞芬太尼和舒芬太尼聯(lián)合麻醉誘導和維持，降低了圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛所致的血漿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和許多細胞因子的升高[7]，降低了因血管收縮而造成的血流旋渦。同時減少術(shù)中瑞芬太尼及術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛藥用量及并發(fā)癥，有利于維持良好的麻醉深度和血流動力學。應激反應適度，術(shù)畢清醒迅速，痛覺超敏現(xiàn)象少[8]。全麻誘導期給予舒芬太尼還可明顯降低依托咪酯在全麻誘導時的意識消失的半數(shù)有效劑量[9]。

術(shù)中壓力止血帶的管理：有研究表明術(shù)中壓力止血帶開始應用時間的選擇(手術(shù)開始時應用或安裝假體時開始應用)及壓力的管理對患者的肌肉疼痛、神經(jīng)麻痹、下肢深靜脈血栓形成傾向[10]都很重要。因此改變以往在手術(shù)開始時即應用壓力止血帶，而是在開始安裝假體時應用，設(shè)定壓力一般為以下肢縛扎止血帶處肢體周徑(cm)作為氣囊止血帶充氣壓力參考值(kPa)，最大值≤50 kPa，是下肢手術(shù)適宜的個體充氣壓力[11]，一次連續(xù)使用避免超時(使用時間90 min)，如反復使用，兩次間隔時間不得短于10～15 min，平均單側(cè)使用氣壓止血帶的時間(間斷使用的總計時間)為(85±7)min。2組患者中13例[體重(77.8±2.1)kg、扎止血帶處肢體周徑(64.5±3.0)cm、男/女為4/9]術(shù)中止血效果欠佳術(shù)野不清，可能與體重、皮下脂肪過厚有關(guān)，將充氣壓力調(diào)至65 kPa，觀察術(shù)后綁縛處皮膚2例出現(xiàn)水泡，均較小采取自行吸收治療，至拆線出院無明顯血栓形成 ，但對于壓力值設(shè)為65 kPa是否安全還有待于研究。

比較2組患者麻醉處理：連續(xù)硬膜外麻醉組患者血流動力學的穩(wěn)定性、降低靜脈血栓形成率優(yōu)于全麻組。術(shù)中肌松情況均較滿意，無明顯差異，因此連續(xù)硬膜外麻醉用于雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)尤其是老年患者更為安全。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.015

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