★ 鄧科軍

(鐘祥市中醫(yī)院 湖北 鐘祥 431900)

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2008年7月～2013年9月間我院收治的57例辨證為濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，觀察組36例，年齡25～68歲，平均年齡39.2歲；其中男性29例，女性7例；病程10小時～6年；治療時間7～25天，平均治療時間17.4天。對照組21例，其中男性18例，女性3例；年齡23～61歲，平均年齡41.7歲；病程1天～8年；治療時間9～27天，平均治療時間18.5天。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)[1]。濕熱蘊(yùn)結(jié)證：局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及1個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃(或黃膩)，脈弦滑數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)。(1)關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體。(2)有痛風(fēng)石，用化學(xué)方法(murexide試驗(yàn))或偏振光顯微鏡觀察證實(shí)含有尿酸鹽結(jié)晶。(3)具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12條中6條者：①1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；②炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達(dá)到高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)；⑦單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；⑧可疑的痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫脹(X線片)；不伴骨質(zhì)腐蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線片)；關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。上述(1)、(2)、(3)項(xiàng)中，具備任何一項(xiàng)即可診斷。

2 治療方法

2.1 對照組 采用秋水仙堿，首次劑量為0.5～1.0mg口服，以后每小時0.5mg，直至關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，或者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道副反應(yīng)時應(yīng)停用。緩解疼痛所需劑量一般為4～8mg，癥狀控制后，改為維持劑量0.5mg，每日2～3次，24小時最大劑量不超過5mg，有腎功能不全者24小時最大劑量不超過3mg為宜。治療過程中需檢查白細(xì)胞，預(yù)防白細(xì)胞減少。

2.2 觀察組 采用針刺療法結(jié)合龍膽瀉肝湯加減治療。

2.2.1 針刺療法 治則：清熱利濕，通絡(luò)止痛(以足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和背腧穴為主)。取穴：太沖、陽陵泉、丘墟、中渚、外關(guān)、肝俞、膽俞。熱甚加曲池、大椎、內(nèi)庭。受累關(guān)節(jié)取穴：拇趾關(guān)節(jié)取阿是穴、八風(fēng)；踝關(guān)節(jié)取阿是穴、昆侖、解溪、太溪；掌指和指間關(guān)節(jié)取阿是穴、四縫、八邪、三間；腕關(guān)節(jié)取阿是穴、陽池、陽溪、合谷；膝關(guān)節(jié)取梁丘、內(nèi)外膝眼、委中、膝陽關(guān)、曲泉、足三里。操作方法：大椎強(qiáng)刺激，不留針；曲池直刺1寸捻轉(zhuǎn)瀉法；肝俞、膽俞各直刺1～1.5寸捻轉(zhuǎn)瀉法1min。再針病變關(guān)節(jié)處之腧穴平補(bǔ)平瀉，針后令局部出血，每日針1次。關(guān)節(jié)腫甚或梭形者，可在局部用三棱針點(diǎn)刺放血，配以拔罐，以消腫止痛，每隔2～3日1次。

2.2.2 口服加減龍膽瀉肝湯 藥用龍膽草、柴胡、黃芩、生地、梔子、當(dāng)歸、車前子、澤瀉、甘草、赤芍、白芍，疼痛劇烈加威靈仙、秦艽、延胡索、三七，局部紅腫加豨薟草、白茅根，發(fā)熱加金銀花、連翹，便秘加大黃、枳實(shí)，上肢疼痛者加桑枝、姜黃，下肢疼痛者加牛膝、薏苡仁。

3 療效觀察

評價標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)[1]痛風(fēng)相關(guān)療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。痊愈：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%；顯效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，<95%；有效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，<70%；無效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少<30%。

注：計算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

4 治療結(jié)果

見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

5 體會

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂引起生成尿酸過多或腎臟排出尿酸減少所產(chǎn)生的一種疾病，臨床表現(xiàn)為血尿酸增高，關(guān)節(jié)周圍軟組織急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，甚則不能站立行走。病程日久，出現(xiàn)痛風(fēng)石沉積，表現(xiàn)為痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石。西醫(yī)多使用秋水仙堿、非類固醇抗炎藥等來降低尿酸、改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛等癥狀。但這些藥物副作用較多，如秋水仙堿雖具有特異性的抗炎止痛作用，但常導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、吸收不良綜合征、血小板減少、白細(xì)胞降低、肝功能損害等不良反應(yīng)。

本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“歷節(jié)風(fēng)”范疇，其病因病機(jī)多因過食辛辣肥甘厚味，過度飲酒，致脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，侵襲經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。急性期以治標(biāo)為主。肝主筋，筋附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，諸痛皆屬肝。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作最易發(fā)病的部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，足厥陰肝經(jīng)起于足大趾，關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀多為肝經(jīng)濕熱所致。采用龍膽瀉肝湯加減治療，清肝瀉火、化濕止痛。方中龍膽草泄厥陰肝經(jīng)之濕熱，柴胡平少陽膽經(jīng)之熱，二藥共泄肝膽之濕熱為主藥，配伍黃芩、梔子、澤瀉、車前子以清熱利濕，薏苡仁、威靈仙、秦艽、延胡索、三七祛濕熱、活血、通經(jīng)絡(luò)止痛；生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血補(bǔ)肝，以求標(biāo)本兼顧。針刺以足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和背腧穴為主。穴取太沖、陽陵泉、丘墟、中渚、外關(guān)、肝俞、膽俞，同時配伍局部取穴，三棱針點(diǎn)刺放血，共奏清熱利濕，通絡(luò)消腫止痛之功效。針?biāo)幒嫌们謇文憹駸?，通絡(luò)消腫止痛，使痛風(fēng)所發(fā)諸癥得到有效控制。

中醫(yī)辨證施護(hù)，對濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)戒煙酒，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，局部配合如意“金黃散”外敷；急性發(fā)作期，須嚴(yán)格臥床休息，并適當(dāng)抬高患肢，以利血液回流，減輕局部腫脹。

做好健康教育，控制高嘌呤食物攝入，適當(dāng)限制脂肪和食鹽的攝入。要求病人多飲水，以增加尿量，促進(jìn)尿酸排泄。在醫(yī)師指導(dǎo)下堅持服藥，以控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性及反復(fù)發(fā)作，維持血尿酸在正常范圍。不宜服用抑制尿酸排出的藥物：雙氫克尿噻、速尿。定期檢測血尿酸值，1～3個月檢測1次，以便調(diào)整用藥和防治心、腎尿酸性結(jié)石。

總之，采用針刺穴位與口服加減龍膽瀉肝湯治療濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，同時結(jié)合中醫(yī)辨證施護(hù)和健康教育，治療效果明顯優(yōu)于對照組，是一種有效且重要的治療措施。防治原則需做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，糾正高尿酸血癥，防止尿酸鈉鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起各種并發(fā)癥，防止痛風(fēng)石形成，從而達(dá)到防治目的。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94)[S].南京：南京大學(xué)出版社.1995:50-51.