孔凡武　任長(zhǎng)德　寇文彬　韓海森　吳華

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析在CT導(dǎo)向下和采用計(jì)算機(jī)立體定位系統(tǒng)（TPS）設(shè)計(jì)后布源125I粒子的29例惡性腫瘤患者的影像資料及隨訪療效的結(jié)果。結(jié)果 術(shù)后2、4、6個(gè)月的總有效率分別為72.4%、82.8%、86.2%， 1年局部控制率為73.9%， 1年生存率為79.3%。結(jié)論 CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療惡性腫瘤具有精確定位， 腫瘤靶區(qū)高劑量照射， 周邊組織損傷少， 局部療效顯著的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 碘放射性同位素；腫瘤， 各部位；放射學(xué)， 介入性；近距離放射療法

CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療以其獨(dú)特的微創(chuàng)和高度適形等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于全身各種惡性腫瘤的治療中[1-4]， 作者搜集了本院自開(kāi)展125I粒子植入治療以來(lái)的29例惡性腫瘤患者的臨床和影像資料， 并結(jié)合復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)， 回顧性分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 旨在不斷改進(jìn)， 進(jìn)一步擴(kuò)大該方法的臨床應(yīng)用研究， 延長(zhǎng)患者生存期與改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組29例， 男21例， 女8例， 年齡45～76歲， 平均年齡59.8歲， 肺癌11例， 9例失去手術(shù)機(jī)會(huì)；肝癌6例， 其中1例肝癌行碘油栓塞術(shù)后再行粒子植入， 其余為不愿或不宜手術(shù)；甲狀腺癌5例， 鼻咽癌3例， 牙齦癌2例， 均為放化療后復(fù)發(fā)；胰腺癌2例， 無(wú)法手術(shù)且化療無(wú)效。腫瘤大小2.4～9.8 cm， 平均5.8 cm， 4例患者腫瘤大小﹥7 cm。術(shù)前患者均簽署125I粒子植入知情同意書(shū)。

1. 2 儀器設(shè)備 使用西門(mén)子Somatom Emotion16排螺旋CT機(jī)， 掃描條件為120 kV， 管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)， 層厚5 mm。125I放射性粒子由中國(guó)原子能科學(xué)研究所制造， 為外包鈦合金的密封結(jié)構(gòu)， 長(zhǎng)4.5 mm， 直徑0.8 mm， 半衰期T12=59.6 MBq。計(jì)算機(jī)立體定位系統(tǒng)（TPS）為珠海和佳HGGR-2000型放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)。TPS做出術(shù)前計(jì)劃， 求出所需粒子的總活度， 粒子的數(shù)量及空間分布。

1. 3 治療方法 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺種植， 術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑和局部麻醉， 術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征， 先行病灶區(qū)CT掃描， 選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針路徑， 在病灶對(duì)應(yīng)的體表貼定位標(biāo)記， 從腫瘤中心平面開(kāi)始， 將18G穿刺針穿刺入瘤體內(nèi)， 穿刺針遠(yuǎn)側(cè)段距離腫瘤邊緣5 mm處， 再次CT掃描確定針尖位于預(yù)定靶點(diǎn)， 連接植入器， 拔出針芯， 將粒子按每隔1 cm間距， 將粒子按TPS計(jì)劃將粒子植入腫瘤體內(nèi)， 操作完成后拔出植入針， 包扎， 壓迫， 術(shù)后立即行CT掃描觀察術(shù)中有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生， 并觀察粒子在病灶內(nèi)的分布， 輸入TPS行粒子重建， 劑量驗(yàn)證， 發(fā)現(xiàn)冷區(qū)1周內(nèi)補(bǔ)種。

1. 4 療效評(píng)價(jià) 對(duì)比粒子植入前后的CT影像資料以確定療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 分為完全緩解（CR）：腫瘤完全消失， 影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影；部分緩解（PR）， 腫瘤縮小， 乘積比治療前減少≥50%；無(wú)變化（NC）：乘積比治療前減少<50%或增大<25%；進(jìn)展（PD）：乘積比治療前≥25%或出現(xiàn)新病灶。治療6個(gè)月內(nèi)的近期總有效率以CR+PR患者所占的百分率表示；12個(gè)月后的治療以局部控制率計(jì)算， 其中腫瘤消失， 縮小， 無(wú)變化為局部控制， 進(jìn)展或死亡為失控。

1. 5 隨訪觀察 在術(shù)后2、4、6、12個(gè)月進(jìn)行螺旋CT檢查， 觀察腫瘤大小的變化， 6個(gè)月后電話追蹤隨訪患者生存狀況， 每3～6個(gè)月復(fù)查CT 1次， 評(píng)價(jià)患者近期平均生存期。

2 結(jié)果

2. 1 粒子植入情況 29例患者中， 27例CT引導(dǎo)下1次完成粒子植入， 2例在1周內(nèi)分2次完成粒子植入。植入粒子9～74粒， 平均39.7粒。

2. 2 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)術(shù)后2、4、6、12個(gè)月的CT掃描結(jié)果與治療前比較， 術(shù)后2個(gè)月， CR 7例， PR 14例， NC 8例， PD 0例， 有效率72.4%；術(shù)后4個(gè)月， CR 10例， PR 14例， NC 5例， PD 0例， 總有效率82.8%；術(shù)后6個(gè)月CR 10例， PR 15例， NC 2例， PD 2例， 總有效率86.2%；術(shù)后12個(gè)月CR 6例， PR 9例， NC 2例， PD 6例， 局部控制率73.9%。

2. 3 生存評(píng)價(jià) 隨訪9～20個(gè)月， 平均16個(gè)月， 1例患者于術(shù)后9個(gè)月死于甲狀腺癌， 3例患者于術(shù)后11個(gè)月死于肝右葉肝癌， 2例患者術(shù)后12個(gè)月死于肺癌；1例患者術(shù)后15個(gè)月死于鼻咽癌， 5例患者于術(shù)后隨訪15～20個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 1年生存率為79.3%。

2. 4 不良反應(yīng)與并發(fā)癥 術(shù)后產(chǎn)生食欲減退、腹瀉、咳血、發(fā)熱等癥狀， 因癥狀輕微， 經(jīng)對(duì)癥支持治療后自行消失；3例出現(xiàn)氣胸， 肺壓縮均在30%以內(nèi)， 癥狀輕微， 未行特殊治療自愈。4例發(fā)現(xiàn)粒子游走現(xiàn)象， 肺內(nèi)游走2例， 腹腔游走2例， 在隨訪期內(nèi)患者均無(wú)明顯不適。

3 討論

CT作為全身各部位的導(dǎo)向設(shè)備[5]， 其定向引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行的各種介入治療， 又是疾病治療的重要補(bǔ)充手段， 125I粒子植入治療的進(jìn)步受益于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)的出現(xiàn)， 具有微創(chuàng)的特點(diǎn)。CT導(dǎo)向下可明確腫瘤位置與模板位置的關(guān)系， 指導(dǎo)進(jìn)針?lè)较颍?直觀地了解粒子植入針的位置， 適時(shí)調(diào)整粒子植入位置， 保證粒子正確植入；CT引導(dǎo)下治療區(qū)定位精確， 粒子分布與腫瘤形狀非常適合， 保證了粒子植入分布的相對(duì)均勻性；多層螺旋CT的應(yīng)用使圖像具有更高的空間分辨率和密度分辨率， 可清晰顯示病灶大小， 外形， 病灶內(nèi)的壞死空腔區(qū)， 以及與相鄰組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系， 為適形治療提供了可靠信息；CT掃描對(duì)粒子位置顯示清晰， 無(wú)需增強(qiáng)即可明確放射粒子與周?chē)匾K器的關(guān)系， 還能很容易地觀察腫瘤內(nèi)粒子分布有無(wú)變動(dòng)及有無(wú)粒子游走出病灶之外， 這便于在植入術(shù)后定期復(fù)查中及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；CT引導(dǎo)下還能及時(shí)觀察在穿刺及治療過(guò)程中能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生， 避免了對(duì)重要血管及臟器的損傷。另外， CT導(dǎo)引下還可對(duì)術(shù)中植入計(jì)劃不理想的區(qū)域進(jìn)行調(diào)整部位反復(fù)植入。因此， CT在放射性粒子植入治療中起著重要的作用， 具有精確定位， 安全， 可重復(fù)治療等特點(diǎn)。endprint

125I粒子植入治療離不開(kāi)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的應(yīng)用， 粒子植入原則上應(yīng)按TPS的要求， 使劑量盡量分布均勻， 因此， 粒子源在靶區(qū)的分布十分關(guān)鍵， 所有接受粒子治療的患者術(shù)前必須制定治療計(jì)劃， 以預(yù)測(cè)劑量的分布[6]。而TPS的基本特征是構(gòu)成一個(gè)三維適行放療的空間， 保證粒子治療劑量在靶區(qū)內(nèi)呈三維立體空間分布， 可大大提高粒子治療的精度。這需要將CT掃描的圖像等相關(guān)數(shù)據(jù)輸入到TPS系統(tǒng)進(jìn)行治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)， 精確判定腫瘤靶體積， 確定植入粒子用量， 粒子數(shù)， 計(jì)算出理想的靶區(qū)內(nèi)粒子分布圖， 使治療區(qū)域的劑量場(chǎng)與腫瘤區(qū)高度適形， 降低正常組織受損傷的發(fā)生率。根據(jù)TPS計(jì)算布源， 可評(píng)估靶區(qū)所受處方劑量及周?chē)鷦┝克w的區(qū)域， 在CT引導(dǎo)下將粒子植入到腫瘤瘤體內(nèi)， 使125I粒子在腫瘤組織內(nèi)持續(xù)照射達(dá)到近距離殺滅腫瘤的作用。術(shù)后應(yīng)用TPS質(zhì)量驗(yàn)證， 評(píng)估植入后粒子的實(shí)際劑量分布及腫瘤周?chē)M織的實(shí)際接收的劑量， 本文27例患者進(jìn)行術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證顯示所用處方劑量涵蓋的范圍包括了90%以上的靶面積或靶體積， 2例患者發(fā)現(xiàn)冷區(qū)和劑量不足后均在1周內(nèi)進(jìn)行了粒子補(bǔ)種。所以， TPS是對(duì)125I粒子植入治療惡性腫瘤的劑量指導(dǎo)， 可使治療靶區(qū)的粒子劑量精確合理分布， 為達(dá)到高效治療腫瘤提供了重要的參考依據(jù)。

綜上所述， 對(duì)29例125I粒子植入治療惡性腫瘤的結(jié)果評(píng)價(jià)及隨訪觀察， 可以看到近距離照射腫瘤近期療效顯著， 局部控制率取得較好的結(jié)果， 而且不良反應(yīng)和并發(fā)癥較輕微， 在CT導(dǎo)向穿刺和TPS的劑量分布設(shè)計(jì)下使125I粒子在惡性腫瘤的治療中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

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[收稿日期：2014-04-15]endprint