馮 歡 任 然 李 靖 戴繼剛 周 燕 黃婧瓊 宋彩萍

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國肺癌發(fā)病率也一直呈上升趨勢[1-2]。切口愈合不良是外科手術的并發(fā)癥之一，指切口愈合的生物學階段出現(xiàn)明顯停滯或延遲而導致切口不愈合甚至切口范圍擴大，伴有明顯感染性或非感染性滲出，伴或不伴壞死組織[3]。近年來隨著外科患者中老年患者、糖尿病患者等比例的增加，導致術后切口愈合不良病例也明顯上升。因此，如何加速此類切口愈合成了亟待解決的問題。我們對2011年1月至2013年7月我院傷口門診收治及院內(nèi)會診處理的肺癌術后切口愈合不良的38例患者，隨機分為兩組，分別采用負壓切口療法(negative pressure wound therapy,NPWT)技術聯(lián)合堿性成纖維化細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)和單獨使用bFGF兩種治療方法來縮短此類切口愈合時間。結(jié)果表明NPWT技術聯(lián)合bFGF可明顯縮短肺癌術后切口愈合不良患者切口平均愈合時間，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

肺癌術后切口愈合不良患者共38例，病例選擇：①排除切口內(nèi)有大血管或器官暴露者；②有瘺管與胸腹腔或器官相通者；③合并特異性感染者；④剔除治療不足一個療程即死亡或失訪者；⑤因疾病治療需要再次手術者；⑥依從性差，不能完成治療者。要求患者不愈切口長度大于3 cm，深度大于2 cm，每天切口及周圍分泌物大于20 ml。隨機分為NPWT+bFGF組和bFGF組，每組19例，其中切口感染13例，脂肪液化6例。38例切口愈合不良患者年齡在35～62歲之間，男性26例，女性12例，在術后4～21 d相繼出現(xiàn)切口感染，愈合不良，兩組在年齡、性別和術后切口不愈出現(xiàn)時間上無統(tǒng)計學差異。

二、治療方法與步驟

NPWT是切口護理新技術，可通過增加切口周圍血流量，保持創(chuàng)面潔凈，并通過機械牽拉促進細胞增殖，從而加速創(chuàng)面愈合[3]。美國FDA也已批準bFGF、表皮細胞生長因子等應用于臨床切口處理，其效果亦經(jīng)證實有效。

進行NPWT技術聯(lián)合bFGF治療操作前需向患者及家屬講解治療原理及交待注意事項，征得其同意后方可進行以下操作。38例患者中屬脂肪液化者需擠出液化脂肪后再行NPWT+bFGF治療，其余患者可直接行NPWT+bFGF治療。

NPWT+bFGF組19例患者均按照負壓治療“十步法”操作流程處理切口創(chuàng)面[4]：第一步:解釋與簽字。向患者及家屬解釋此項操作的目的方法和注意事項，并在治療同意書上簽字。第二步:物品準備。準備切口創(chuàng)面處理常規(guī)消毒用品、超聲霧化裝置、超聲霧化藥液導管、bFGF藥液、NPWT負壓治療套裝( 負壓壓力表、負壓連接管道、NPWT吸引管、負壓引流瓶、負壓專用泡沫敷料、3M公司生產(chǎn)的自黏性透明貼膜)等物品。第三步:評估與測量。使用切口評估流程與測量技術[3]評估不愈切口長度、深度、面積、潛行或竇道的方向與深度、切口分泌物及滲液量。第四步:清洗和清創(chuàng)。以“脈沖式?jīng)_洗法”[3]，以注射器抽取碘伏、生理鹽水等，操作者控制針管推注速度和頻次，以脈沖形式間斷對切口創(chuàng)面進行消毒清洗，再用保守性銳器清創(chuàng)或機械清創(chuàng)去除切口創(chuàng)面腐肉。第五步:擦干皮膚和保護。以清潔干紗布擦凈切口周圍皮膚。第六步:準備管道和測試壓力。根據(jù)先前評估結(jié)果無菌修剪NPWT吸引管長度，連接負壓壓力表，測試負壓壓力是否正常。第七步:放置管道和封閉切口。以負壓專用泡沫輔料包裹NPWT吸引管管道頭端置于不愈切口內(nèi),同時將超聲霧化藥液導管前段也置于不愈切口創(chuàng)面，外以自粘性透明貼膜封閉切口。第八步: 連接管道與調(diào)節(jié)壓力。關閉超聲霧化藥液導管開關，將負壓連接管道與負壓源相連，調(diào)整吸引壓力維持在-125～-450 mmHg(-0.017～-0.060MPa)之間[5]，再將負壓連接管道與NPWT吸引管相連，從而對切口創(chuàng)面進行負壓吸引。第九步:觀察負壓和吸引效能。觀察切口及周圍外覆蓋的自粘性透明貼膜經(jīng)負壓吸引數(shù)秒內(nèi)凹陷并緊貼皮膚方為吸引效能正常。第十步:觀察患者反應和調(diào)整體位，必要時記錄。超聲霧化發(fā)生裝置將bFGF從超聲霧化藥液導管以氣溶膠的形式作用于切口創(chuàng)面，劑量為10 μg，頻次為1次/d，30 min/次，7 d為一療程。bFGF組采用常規(guī)換藥法，換藥后用超聲霧化發(fā)生裝置將以上組相同方式作用于切口創(chuàng)面，其余處理方法及頻次均相同。

表1 美國傷口愈合觀察評分表

結(jié) 果

以美國傷口愈合觀察評分表結(jié)果判斷NPWT技術聯(lián)合bFGF是否促進切口愈合，見表1。NPWT+bFGF組平均愈合時間為15.61±4.28 d，bFGF組平均愈合時間為20.40±5.65 d，兩組相差顯著。治療3 d后切口評分下降值NPWT+bFGF組為4.23±1.12分，bFGF組為2.56±0.71分，兩組相差顯著，見表2。

表2 NPWT+bFGF組和bFGF組治療療效觀察表

討 論

外科術后切口愈合不良嚴重影響患者治療進展，延長患者住院時間，增加患者痛苦的同時還加重其經(jīng)濟負擔，甚至有引發(fā)醫(yī)患矛盾的風險。

影響切口愈合的因素有很多，而研究表明，術后切口愈合不良通常是由于感染、組織灌注不良、局部微環(huán)境(包括生長因子缺乏)異常等原因?qū)е碌膭?chuàng)面有序愈合過程被破壞[2]。

而NPWT用于切口治療的原理主要在于[6-8]：①可改善切口周圍組織的血液循環(huán)，促進修復增殖。研究發(fā)現(xiàn)最多可增加切口局部4倍的血流量；②有效地清除創(chuàng)面的細菌并能抑制細菌生長，提供一個潔凈創(chuàng)面，促進創(chuàng)面肉芽組織生成；③可通過機械牽拉作用促進組織細胞增殖，促進創(chuàng)面水腫消退，改善血管通透性。NPWT技術以其提供的負壓打開切口周圍毛細血管床，增加血流速度，從而改善組織供氧和增強增殖活性[9]。NPWT目前尚無法解決切口創(chuàng)面局部微環(huán)境生長因子相對/或絕對不足的矛盾。

bFGF可以促進肉芽組織生長而常用于促進切口愈合，這在臨床應用上也得到驗證。但近來有研究表明，在切口感染等局部環(huán)境不佳的情況下bFGF卻不能較好發(fā)揮作用[10]。

鑒于bFGF需在“干凈”切口中才可促進組織生長加速愈合[10]，而NPWT恰好可為切口提供“干凈”微環(huán)境。NPWT技術為bFGF提供發(fā)揮效果的理想環(huán)境，同時，在局部條件改善后，bFGF又可通過促進細胞分裂和肉芽組織生長，加速切口愈合，彌補局部生長因子失衡，從而產(chǎn)生良好的協(xié)同效應。本研究結(jié)果也證實了上述觀點。

參 考 文 獻

1 李 羲,錢桂生. 從已知危險因素入手降低肺癌發(fā)病率[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版,2012,5(6): 490-492.

2 趙紅軍,胡建明,黎銀燕,等. 廣州地區(qū)原發(fā)性肺癌危險因素的病例對照研究[J]. 中華疾病控制雜志,2013,17(2): 103-105.

3 蔣琪霞. 傷口護理臨床實踐指南[M]. 南京: 東南大學出版社,2004,16-17.

4 蔣琪霞,胡素琴,彭 青,等. 負壓封閉輔助閉合技術用于傷口治療的流程設計[J]. 解放軍護理雜志,2009,26(9B): 1-3.

5 A rmstrong DG,Lavery LA,Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation : a multicentre randomized controlled trials[J]. Lancet,2005,366(9498):1704-1710.

6 Rahmanian-Schwarz A,Willkomm LM,Gonser P,et al. A novel option in negative pressure wound therapy (NPWT) for chronic and acute wound care. Burns,2012,38(4): 573-577.

7 Shweiki E,Gallagher KE. Negative pressure wound therapy in acute,contaminated wounds: documenting its safety and efficacy to support current global practice. Int Wound J,2012,10(1): 13-43.

8 Lindstedt S,Malmsj? M,Hansson J,et al. Microvascular blood flow changes in the small intestinal wall during conventional negative pressure wound therapy and negative pressure wound therapy using a protective disc over the intestines in laparostomy[J]. Ann Surg,2012,255(1): 171-175.

9 Mou?s CM,Heule F,Hovius SE. A review of topical negative pressure therapy in wound healing: sufficient evidence[J]. Am J Surg,2011,201(4): 544-556.

10 柏書博,王國棟,吳 洋. 細胞因子對創(chuàng)傷愈合的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2011,11(17): 3370-3372.