張 實 吳學玲

小細胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)約占肺癌的13%～20%，其惡性度都很高，如果不治療，中位生存期約為3～4個月。SCLC極易轉移，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已到了晚期。雖然大部分SCLC開始時對化療敏感，但幾乎總是會出現(xiàn)耐藥，這使得其5年生存率僅為5%。研究表明早期診斷對SCLC的治療結果有著積極的影響[1]。如果SCLC能夠在局限期得到診斷，那么將有20%～25%的患者在接受聯(lián)合化療與放療之后，可以獲得一個較長生存期，因此尋找新的早期診斷方法十分重要。尋找特異性和敏感性高的血液腫瘤標志物，可為肺癌的早期診斷提供可靠、簡便、安全、耐受性好的方法?，F(xiàn)就近年來SCLC神經(jīng)內(nèi)分泌起源標志物的研究進展進行綜述。

一、SCLC的神經(jīng)內(nèi)分泌特性

SCLC的典型特征是它的神經(jīng)內(nèi)分泌現(xiàn)象。可以通過對胞質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒及一些神經(jīng)肽類、激素類的分泌物的監(jiān)測，從而得到SCLC形態(tài)學和功能學上的重要信息。這些分泌物包括蛙皮素、胃泌素釋放鈦前體、神經(jīng)降壓素、縮膽囊素、神經(jīng)特異性烯醇化酶、染色顆粒素、抗利尿激素、突觸囊泡蛋白及乙酰膽堿。另外一些新發(fā)現(xiàn)的物質(zhì)，比如肌酸激酶同工酶-BB(CK-BB)、神經(jīng)細胞黏附分子(nerve cell adhesion molecule,NCAM)和左旋多巴脫羧酶(levodopa decarboxylase,L-DOPA decarboxylase)等也在SCLC中表達。因此，通過分析這些物質(zhì)的血清/血漿檢驗結果，對SCLC的早期診斷、評估治療效果、預測生存期及腫瘤的復發(fā)有幫助作用，甚至在疾病分型等方面亦有一定的指導價值。

二 神經(jīng)內(nèi)分泌起源標志物

1. 嗜鉻粒蛋白A：嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A,CgA)是一類酸性分泌蛋白，存在于神經(jīng)細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞之中。它以生物活性肽的前體形式分泌到血液中。由于這個家族的一些成員受沉默子RE-1等轉錄因素的控制，因此它們在伴有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的肺癌中表達并不活躍，而且，它們在SCLC中表達方式經(jīng)常改變。在幾種已知的嗜鉻粒蛋白中，CgA在一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中均有增高，比如類癌腫瘤、胃泌素瘤和SCLC，然而在非內(nèi)分泌腫瘤中，CgA鮮有增高。因此，CgA是一種廣泛的內(nèi)分泌類標志物，對SCLC并不特異。在SCLC中，其檢出率也很低。關注CgA的特異性表位[2-3]，可以提高試驗的成功率。Portela-Gomes等[2]實驗表明，CgA 176-195表位比其他表位更適合做SCLC的腫瘤標志物。B?rglum等[3]實驗表明CgA 340-348段的N端氨基酸表位在SCLC局限期敏感性為58%，廣泛期為100%。而其它表位對SCLC局限期和廣泛期的敏感性僅為17%～42%和55%～67%，因此證實了選擇合適表位的重要性。此外，B?rglum等[3]又通過獨立處理實驗(PIA)來檢測CgA的特殊表位，其敏感性結果為：局限期67%；廣泛期89%。Moss等[4]的研究表明，CgA的C端氨基酸極易受蛋白降解的影響，因此選擇合適的表位還需要考慮表位穩(wěn)定性等因素。Taneja等[5]發(fā)現(xiàn)CgA的敏感性比NSE高(61%vs. 57%)，尤其在SCLC局限期中。CgA也與腫瘤負荷、生存期相關，因此它是一個評估化療療效的合適標志物，具有獨立預測的價值，見表1。

2. 神經(jīng)細胞黏附分子：神經(jīng)細胞黏附分子(NCAM,CD56)可以在多種類型的細胞中找到，包括自然殺傷細胞、胸腺細胞、神經(jīng)內(nèi)分泌腺體細胞、中樞神經(jīng)細胞、外周神經(jīng)細胞以及心肌細胞。它是一種唾液糖蛋白，參與細胞間的相互作用。在SCLC中NCAM也有著很好的表達，并且是評估化療效果的敏感標志物。一些研究證實了NCAM血清水平與SCLC具有正相關性[6]，局限期的敏感性約為11%，廣泛期約為37%。此外血清中NCAM增高也提示有骨髓轉移。除NCAM的兩種主要亞型(non-polysialylated-NCAM的相對分子量約為120×103與140×103的亞型)外，在SCLC或其他腫瘤中，也會出現(xiàn)NCAM的拼接變構體，例如polysialyl chain-NCAM(PSA-NCAM)，這些變構體敏感性很高且容易被檢測，即使在SCLC局限期中，這些變構體也有著較高的敏感性。因此它們可以為SCLC的診斷提供更多更精確的檢測手段。一些研究表明PSA-NCAM比NCAM的其他表位具有更高的敏感性和特異性[7]?？偟膩碚f，PSA-NCAM血清水平與SCLC的臨床分期、生存期以及骨髓轉移密切相關。由于PSA-NCAM并不存在于健康人血清中，然而non-polysialylated-NCAM卻存在于健康志愿者血清中，因此對PSA-NCAM的檢測很有臨床價值。此外，如果將PSA-NCAM與NSE的血清檢測聯(lián)合應用，在SCLC檢測和監(jiān)控等方面的確可以提供很好的指導價值，但這方面還有待于進一步探究。然而NCAM的檢測并不能夠區(qū)分該腫瘤是神經(jīng)型還是神經(jīng)內(nèi)分泌型，并且它在SCLC局限期中的敏感性也較低，同時NCAM的在血液中降解等因素也會對結果產(chǎn)生重要影響，因此這方面的研究還需要進一步深化。

3. 腦型肌酸激酶同工酶(CK-BB)：CK-BB是一種肌酸激酶同工酶，在腦中高水平表達，在胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)也有表達。在SCLC中CK-BB血清水平會升高，尤其是在疾病的進展階段[8]。Carney等[9]發(fā)現(xiàn)SCLC局限期的敏感性為0～2%，廣泛期大約為40%。CK-BB血清水平與化療治療效果存在反比關系，而與疾病轉移存在正比關系。據(jù)Carney等[9]的研究表明，有四個以上轉移病灶的患者，CK-BB的血清水平會很高。此外，對CK-BB的檢測可以評估SCLC患者的生存期，如果治療前患者CK-BB血清水平≤10 ng/m，那將暗示患者將有較長的生存期。這些信息表明，該種腫瘤標志物具有評估生存期和監(jiān)控治療效果等臨床價值，遺憾的是，這種標志物的敏感性偏低。此外，對CK-BB設置合適的閾值十分重要。Bork等之所以在50%的局限期患者血清中檢測到CK-BB，在82%的廣泛期患者血清中檢測到CK-BB，那是因為他們設定的閾值不同(10 ng/mlvs. 3.5 ng/ml)。設置閾值為10 ng/ml其敏感性為32%，而當設置閾值為1.5 ng/ml其敏感性為65%。因此應當慎重考慮閾值的設定，如果設置過低，會導致敏感性過低，如果設置過高，會影響特異性。因此，若想將CK-BB應用于臨床，還需要設置合適的閾值。

4. 神經(jīng)元特異性烯醇化酶：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)，也稱作烯醇化酶-γ，是一種神經(jīng)/神經(jīng)內(nèi)分泌特異性烯醇化酶的同工酶。NSE參與糖的有氧酵解，可以在神經(jīng)起源或神經(jīng)內(nèi)分泌起源的腫瘤中檢測到NSE，比如：在神經(jīng)母細胞瘤和SCLC中。NSE除出現(xiàn)在神經(jīng)組織和腫瘤衍生物之中外，它也可以在紅細胞、血漿細胞和血小板中找到[10]。NSE在SCLC中常是升高的。在一項對SCLC患者CYFRA21.1、CEA、SCC-Ag、黏蛋白類和NSE的血清水平的檢測中，NSE的敏感性要優(yōu)于其他腫瘤標志物(敏感性為81.2%)[11]。NSE在SCLC中敏感性為43%～52%，其中20%～42%是局限期，而62%～81%是出現(xiàn)在廣泛期。NSE血清水平可以作為評估第一周期化療的治療效果及預測患者生存期的一項指標。它的血清水平和腫瘤擴散有關，被認為是評估化療效果的可靠指標。NSE也適用于SCLC與良性肺部疾病的鑒別，在COPD等良性肺部疾病中，NSE并沒有增高，見表1。

然而，對SCLC及其他肺部腫瘤的分型，NSE的價值有限。在非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者，血清中NSE陽性率很低，可見單獨檢測NSE不適用于肺癌分型。雖然NSE有其缺陷，但總的來說，NSE的檢測對SCLC是非常有價值的。由于試驗標本受溶血污染等因素的影響，因此NSE的血液檢測常會出現(xiàn)假陽性結果。此外對局限病變而言，它的敏感性相對較低，所以NSE在預測SCLC復發(fā)等方面并不準確[12-13]。

表1 腫瘤標志物分類分析

雖然單用NSE不能用于肺癌的分型，但NSE仍是評估SCLC進展的一個很有價值的標志物，在評估治療效果和和隨訪檢測方面占有優(yōu)勢，并且在非惡性腫瘤疾病中，NSE水平很低，見表1。

5. 促胃泌素釋放肽：促胃泌素釋放肽(pro-gastrin-releasing peptide,ProGRP)是胃泌素釋放肽(gastrin-releasing peptide,GRP)的前體，它是一種腸激素，存在于神經(jīng)纖維、大腦和胎肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中。在合并有腎功能衰竭的疾病中，ProGRP的血清水平可以升高到300 ng/ml以上。ProGRP是SCLC患者體內(nèi)十分常見的產(chǎn)物，比GRP更具穩(wěn)定性，但是必須要及時采取措施以防止它快速崩解。在長期儲存方面，ProGRP在血清中比血漿中更穩(wěn)定[14]。單獨應用ProGRP，SCLC局限期的敏感性為60%～70% ，廣泛期為75%～90%，可見其敏感性比NSE還要高[15]。Kim等[16]的試驗結果表明，如果用血漿代替血清，其敏感性會增加更多，區(qū)分良性疾病的敏感性為84%，區(qū)別NSCLC的敏感性為87%。這表明采用血漿標本檢測ProGRP較易區(qū)分SCLC和NSCLC。然而，ProGRP在少部分NSCLC和良性疾病中也可以被檢測出來，其在NSCLC中的敏感性為16%，良性疾病為3%。Wójcik等[17]的研究表明，ProGRP的血清水平可以用來評估局限病變的治療效果。

ProGRP的血清水平與吸煙具有正相關性[18]，還可以預測SCLC的復發(fā)。但是，ProGRP血清水平不能用來評估化療效果。此外多元分析也表明，該種標志物沒有獨立預測SCLC的意義，見表2。

表2 SCLC相關標志物血液檢查的敏感性

三、標志物的聯(lián)合應用

上述神經(jīng)內(nèi)分泌起源標志物單獨應用缺陷很多，但如果將上述標志物與其他常用肺癌標志物聯(lián)合應用將會提高試驗的敏感性或/和特異性。研究表明，聯(lián)合CEA與NSE將會提高試驗的敏感性[19]。聯(lián)合檢測CEA、CYFRA21.1、NSE與 ProGRP將會提高肺部良性疾病的鑒別能力[20-23]，聯(lián)合應用NSE與CYFRA21.1對SCLC的早期診斷意義很大，因為它可以將SCLC局限期的試驗敏感性提高到78%。但如果單獨應用，其在局限期中的敏感性僅為42%，CYFRA21.1僅為54%，聯(lián)合用用NSE與CYFRA21.1會提高其評估生存期的臨床價值。由于ProGRP在診斷方面很有價值，而NSE在預測生存期方面也很有價值，因此聯(lián)合檢測NSE與ProGRP可以獲得診斷及預后兩方面的信息。聯(lián)合檢測SCC-Ag (作為排除標準)、NSE以及ProGRP可以將SCLC的敏感性增加到79.5%，將其特異性增加到99.6%，將其預測的價值提升到98.6%。Molina等[24]研究表明，選擇合適的腫瘤標志物進行聯(lián)合檢測，有可能為肺癌的病理學分型提供一定的幫助。

因此，選擇一組合適的生物標志物將會提高試驗的診斷率，比如SCC-Ag,NSE and ProGRP的組合就具有很高的臨床價值，可以用于SCLC的篩查。

四、總結及展望

雖然神經(jīng)內(nèi)分泌起源標志物能提供很多重要信息，但并不表明它們可以應用于臨床需求的各種情況。尚需要大量的臨床試驗來驗證它們的可靠性。目前需要從以下幾個方面來優(yōu)化神經(jīng)內(nèi)分泌相關標志物的試驗及研究。

1. 應該用統(tǒng)計學來對結果進行分析解釋，以增加結果的說服力。并通過數(shù)據(jù)分析設計新的試驗方案，擴大樣本量，進行前瞻性研究，以提高結果的可靠性。

2.神經(jīng)內(nèi)分泌相關標志物試驗應該在臨床標本驗證并確診疾病后執(zhí)行，以便分析它們的其他應用價值，比如與SCLC轉移的相關性，評估新藥新治療方案治療效果等。如果可能，一些有潛力的神經(jīng)內(nèi)分泌起源標志物可以在健康人群或者在有SCLC高危因素的人群中進行檢測，并隨訪幾年以觀察標志物與肺癌的關系。

3.由于試驗最終要用于臨床，因此標志物存在與否的量化標準(如截止值)，必須要妥善制定。

總的來說，目前還沒有一種神經(jīng)內(nèi)分泌起源標志物是SCLC的診斷和監(jiān)控的最優(yōu)選擇。絕大多標志物敏感性偏低，尤其在SCLC局限期中。此外，由于沒有一個神經(jīng)內(nèi)分泌相關標志物僅表達于SCLC中，一些標志物甚至可表達在正常的組織、良性肺部疾病和/或其他類型的腫瘤中，較低的特異性也限制了此類標志物的臨床價值。因此，采取聯(lián)合檢測腫瘤標志物的策略可能會提供解決方案。

參 考 文 獻

1 Lee CB,Morris DE,Fried DB,et al. Current and evolving treatment options for limited stage small cell lung cancer[J]. Curr Opin Oncol,2006,18(2): 162-172.

2 Portela-Gomes GM,Grimelius L,Stridsberg M,et al. Expression of amino acid sequences of the chromogranin A molecule and synaptic vesicle protein 2 in neuroendocrine tumors of the lung[J]. Virchows Arch,2005,446(6): 604-612.

3 B?rglum T,Rehfeld JF,Drivsholm LB,et al. Processing-independent quantitation of chromogranin a in plasma from patients with neuroendocrine tumors and small-cell lung carcinomas[J]. Clin Chem,2007,53(3): 438-446.

4 Moss AC,Jacobson GM,Walker LE,et al. SCG3 transcript in peripheral blood is a prognostic biomarker for REST-deficient small cell lung cancer[J]. Clin Cancer Res,2009,15(1): 274-283.

5 Taneja TK,Sharma SK. Markers of small cell lung cancer[J]. World J Surg Oncol,2004,2: 10.

6 Abidin AZ,Garassino MC,Califano R,et al. Targeted therapies in small cell lung cancer: a review[J]. Ther Adv Med Oncol,2010,2(1): 25-37.

7 Kochlamazashvili G,Senkov O,Grebenyuk S,et al. Neural cell adhesion moleculeassociated polysialic acid regulates synaptic plasticity and learning by restraining the signaling through GluN2B-containing NMDA receptors[J]. J neurosci,2010,30(11): 4171-4183.

8 Wallimann T,Tokarska-Schlattner M,Schlattner U. The creatine kinase system and pleiotropic effects of creatine[J]. Amino Acids,2011,40(5): 1271-1296.

9 Carney DN,Zweig MH,Ihde DC,et al. Elevated serum creatine kinase BB levels in patients with small cell lung cancer[J]. Cancer Res,2004,44(11): 5399-5403.

10 Massabki PS,Silva NP,Louren?o DM,et al. Neuron specific enolase concentration is increased in serum and decreased in platelets of patients with active systemic sclerosis[J]. J Rheumatol,2003,30(12): 2606-2612.

11 Molina R,Auge JM,Escudero JM,et al. Mucins CA 125,CA 11.1,CA 15.3 and TAG-72.3 as tumor markers in patients with lung cancer: comparison with CYFRA 21-1,CEA,SCC and NSE[J]. Tumour Biol,2008,29(6): 371-380.

12 Ebert W,Muley T,Trainer C,et al. Comparison of changes in the NSE levels with clinical assessment in the therapy monitoring of patients with SCLC[J]. Anticancer Res,2002,22(2B): 1083-1089.

13 孫紅梅,陳文彰,燕麗香,等. 五種血清腫瘤標志物在肺癌患者中的臨床分析[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2013,7(17): 7788-7793.

14 Nordlund MS,Bjerner J,Warren DJ,et al. Progastrin-releasing peptide: stability in plasma/serum and upper reference limit[J]. Tumour Biol,2008,29(3): 204-210.

15 Molina R,Augé JM,Bosch X,et al. Usefulness of serum tumor markers,including progastrin-releasing peptide,in patients with lung cancer: correlation with histology[J]. Tumour Biol,2009,30(3): 121-129.

16 Kim HR,Oh IJ,Shin MG,et al. Plasma proGRP concentration is sensitive and specific for discriminating small cell lung cancer from nonmalignant conditions or non-small cell lung cancer[J]. J Korean Med Sci,2011,26(5): 625-630.

17 Wójcik E,Kulpa JK,Sas-Korczyńska B,et al. ProGRP and NSE in therapy monitoring in patients with small cell lung cancer[J]. Anticancer Res,2008,28(5B): 3027-3033.

19 Molina R,Auge JM,Escudero JM,et al. Mucins CA 125,CA 19.9,CA 15.3 and TAG-72.3 as tumor markers in patients with lung cancer: comparison with CYFRA 21-1,CEA,SCC and NSE[J]. Tumour Biol,2008,29(6): 371-380.

20 Oremek GM,Sauer-Eppel H,Bruzdziak TH. Value of tumour and inflammatory markers in lung cancer[J]. Anticancer Res,2007,27(4A): 1911-1915.

21 陳菊芬. 腫瘤標志物CYFRA21-1,NSE及CEA聯(lián)合檢測在肺癌診斷中的價值[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(15): 20-22.

22 李 慧,陳艷樂,常靜俠,等. 腫瘤標志物在肺癌診斷、病理分型和臨床分期中的價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2013,6(2)：144-148.

23 葉 清,蔣捍東. 肺癌患者血清腫瘤標志物水平變化與化療療效及生存時間的相關性[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2013，6(6)：500-503.

24 Molina R,Augé JM,Bosch X,et al. Usefulness of serum tumor markers,including progastrin-releasing peptide,in patients with lung cancer: correlation with histology[J]. Tumour Biol,2009,30(3): 121-129.