王建柏,高勁謀，胡 平，周倫上，趙山紅，梁紹勇，劉朝普，何 平，向江俠，項(xiàng) 震，徐炎安

隨著道路交通及城鎮(zhèn)建筑的飛速發(fā)展，越來(lái)越多腹部創(chuàng)傷患者送達(dá)醫(yī)院。腹腔感染的發(fā)生率逐年升高[1]。合并膿毒癥與膿毒性休克的腹腔感染即為嚴(yán)重腹腔感染[2]。嚴(yán)重腹腔感染是腹部外科醫(yī)生始終追求避免而又終將面臨的難題。本文收集我院2006年2月～2013年5月間收治的37例腹部創(chuàng)傷后嚴(yán)重腹腔感染病例的臨床資料并作回顧性分析，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組37例，男性31例，女性6例； 年齡17～73歲，平均37.25歲。致傷原因： 道路交通傷20例，高處墜落傷11例，刀剌傷3例，重物壓砸傷2例，礦車擠壓傷1例。全部病例為多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)11～59分，平均26.78分。損傷部位： 頭頸傷4例次，面部傷5例次，胸部傷28例次，腹部傷37例次，骨盆及四肢骨折19例次，體表傷10例次。直接入院20例，他院轉(zhuǎn)入17例(傷后2～17d轉(zhuǎn)入，1例傷后3個(gè)月轉(zhuǎn)入)。鈍性腹部傷31例，穿透性傷6例。腹部損傷臟器1～5個(gè)，平均2.7個(gè)。合并膿毒性休克17例。有剖腹手術(shù)史22例。腹腔感染表現(xiàn)形式見(jiàn)表1。

表1 37例腹腔感染表現(xiàn)形式

2 診治經(jīng)過(guò)

臨床表現(xiàn)高熱21例，全腹膜炎體征17例，局限性腹部體征20例，血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞異常增高28例。腹腔引流管引出胃腸液5例，引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性6例； 腹部切口裂口伴胃腸液溢出3例； 腹腔穿刺18例，抽出膿性液13例，抽出液淀粉酶測(cè)定升高3例。全部病例行螺旋CT或超聲檢查，陽(yáng)性率100%，發(fā)現(xiàn)腹腔積液24例，腹膜外膿腫6例，腸外積氣7例。

傷后2～43d手術(shù)，平均18.33d。腹腔感染原因及外科治療方法見(jiàn)表2。漏診十二指腸損傷4例，胰腺傷3例，結(jié)腸傷3例，胃損傷1例，小腸傷1例，直腸傷1例。胃腸液破入腹腔者用加熱后的生理鹽水3 000～10 000ml徹底沖洗，結(jié)直腸損傷者加用甲硝唑液灌洗，甲硝唑術(shù)中靜脈、腹腔及腸腔內(nèi)3途徑給藥，術(shù)后連續(xù)使用3d。35例腹腔液細(xì)菌學(xué)鑒定，腹腔感染是G-菌為主要致病菌的混合感染，其中大腸埃希菌18例次，肺炎克雷伯桿菌13例次，銅綠假單胞菌5例次,金黃色葡萄球菌5例次，全部病例使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢菌素，其后根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素。

表2 腹腔感染原因及外科治療方法

結(jié) 果

住院時(shí)間17～186d，平均56.7d。腹腔感染控制[體溫正常，血中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，降鈣素原(PCT)正常]時(shí)間7～31d，平均15.69d。10例(27%)有腹部并發(fā)癥，包括不全性腸梗阻7例(1例經(jīng)剖腹小腸重排治愈，余行非手術(shù)治療好轉(zhuǎn))； 應(yīng)激性潰瘍2例； 1例胰瘺伴胰腺膿腫并發(fā)大出血2次，經(jīng)加壓填塞后引流治愈。4例結(jié)腸造口于6～12個(gè)月還納，術(shù)后恢復(fù)順利。并發(fā)膿毒性休克17例。死亡1例(2.7%)，死于腹腔感染后并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，其余病例痊愈出院。

討 論

腹腔感染是腹部創(chuàng)傷后最常見(jiàn)感染，其發(fā)生率為2%～9%[3]，占院內(nèi)感染首位[4]。本組發(fā)生率為4.7%。本組資料顯示漏診胃腸道損傷、首次手術(shù)方式不當(dāng)及胃腸延遲破裂是腹部創(chuàng)傷后嚴(yán)重腹腔感染的主要原因，如表2所示。

1 多發(fā)傷中腸道損傷漏診最常見(jiàn)[5]

本組病例均為多發(fā)傷，十二指腸、胰腺及腹膜外結(jié)直腸是最易漏診的臟器。多發(fā)傷往往病情危急，多只注重止血而忽略上述隱匿臟器的損傷； 這些臟器位置深，探查費(fèi)時(shí)又困難，漏診常難以避免。筆者主張外傷性剖腹探查作全面探查，不能僅滿足于1處損傷的發(fā)現(xiàn)。本組漏診十二指腸損傷4例，胰腺傷3例，對(duì)于司機(jī)方向盤損傷者尤其應(yīng)注意有無(wú)胰十二指腸損傷。并應(yīng)防止同一臟器多處損傷的漏診，本組1例胃破裂患者，3次剖腹均只發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)1處破口，最終死于嚴(yán)重腹腔感染并發(fā)的MODS,教訓(xùn)極為慘痛。

2 手術(shù)方式不當(dāng)

手術(shù)方式不當(dāng)無(wú)疑會(huì)增加并發(fā)癥，尤其是腹腔感染，甚至導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本組2例(AIS-OIS分級(jí))Ⅲ級(jí)胰腺損傷，術(shù)中行簡(jiǎn)單修補(bǔ)及引流，術(shù)后胰漏并形成膿腫。高勁謀等[6]主張Ⅲ級(jí)胰腺損傷行體尾部切除，既止血徹底，又減少并發(fā)癥。結(jié)直腸損傷需造口時(shí)，應(yīng)行近端單腔造口，不行雙腔造口。本組1例腹膜外直腸損傷，行乙狀結(jié)腸雙腔造口，盆腔感染經(jīng)久不愈3個(gè)月，轉(zhuǎn)入后改行單腔造口而愈。任建安和黎介壽[2]持相同觀點(diǎn)。失活組織應(yīng)清除。本組1例(AIS-OIS分級(jí))Ⅴ級(jí)肝傷者，術(shù)中行肝動(dòng)脈結(jié)扎及肝周填塞，未清除失活肝組織，導(dǎo)致感染，8d后再次剖腹清除。

3 胃腸延遲破裂

腹部臟器多，損傷多為多臟器傷，即使單一臟器亦可能多段受累，若術(shù)中未作預(yù)防性措施，容易導(dǎo)致延遲破裂。本組發(fā)生7例(18.9%)，其中5例有手術(shù)史，術(shù)中診斷胃腸漿肌層挫裂傷，術(shù)后3～10d引流出胃腸液而再次手術(shù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克使機(jī)體抗感染能力下降，組織的長(zhǎng)期缺血和缺氧必將導(dǎo)致組織愈合能力的降低[7]。當(dāng)然腹腔感染還與患者延遲就診、腹腔引流不充分、患者全身狀況等多方面有關(guān)。

腹腔感染診斷較為容易，腹部CT是明確有無(wú)腹腔感染以及感染部位的首選診斷方法[4]。腹腔感染的處理較為棘手。外科處理腹腔感染的常用方法是開(kāi)腹手術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)治療基本原則是控制感染源、清創(chuàng)與充分引流[2]。感染灶的清除是處理腹腔感染的核心內(nèi)容，文獻(xiàn)報(bào)道腹腔感染灶處理不充分患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)性是處理充分患者的約21倍，腹腔感染灶處理不充分是影響嚴(yán)重腹腔感染患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本組開(kāi)腹35例次。筆者強(qiáng)調(diào)術(shù)中腹腔沖洗及安置充分可靠引流。張連陽(yáng)等[5,9]更強(qiáng)調(diào)，手術(shù)中“超量(數(shù)十升)”接近體溫的鹽水沖洗將污染“稀釋”到最低程度是防止感染最重要的措施。引流必須充分合理，引流是腹腔感染所有處理措施中的“靈魂”[2]。雖然經(jīng)皮膿腫穿刺引流是目前國(guó)際外科感染界較為推崇的治療腹腔感染的微創(chuàng)手段[10]。但對(duì)于上腹部感染，筆者不主張行穿刺置管引流而主張開(kāi)放引流，因上腹部腹膜吸收功能好，如果穿刺置管引流不夠充分，毒素及細(xì)菌大量入血，易引發(fā)膿毒癥甚至膿毒性休克。本組合并休克17例，感染灶均為上腹部。經(jīng)過(guò)充分外科處理，病情往往立竿見(jiàn)影。

盡管外科手術(shù)是治療重度腹腔感染的中心環(huán)節(jié)，但恰當(dāng)?shù)厥褂每股赜袝r(shí)會(huì)起著關(guān)鍵作用。腹腔內(nèi)感染多屬內(nèi)源性感染，常常是多種細(xì)菌引起的混合感染，大腸桿菌和脆弱擬桿菌等革蘭氏陰性桿菌是腹腔感染中最常見(jiàn)的致病菌，因此抗感染藥物治療也占有很重要的地位。其應(yīng)用目的是為了控制局部和血流擴(kuò)散， 以及減少后期的并發(fā)癥[4]。筆者強(qiáng)調(diào)早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，爭(zhēng)取將感染控制在“萌芽期”，那種等微生物培養(yǎng)結(jié)果再針對(duì)性用藥的觀點(diǎn)聽(tīng)起來(lái)合理但作為預(yù)防性用藥不實(shí)際。術(shù)中恰當(dāng)使用抗生素能有效預(yù)防感染發(fā)生。高勁謀等[11]報(bào)告1組結(jié)直腸損傷病例，經(jīng)驗(yàn)性使用甲硝唑“333”方案，即： 傷后3h內(nèi)開(kāi)始用藥； 經(jīng)靜脈、腸腔(術(shù)中保留灌注和術(shù)后經(jīng)肛管低壓灌洗)、腹腔(術(shù)中灌洗和術(shù)后經(jīng)腹腔引流管灌注)三途徑用藥，持續(xù)用藥3d，無(wú)一例感染并發(fā)癥，值得推廣。

此外，腹腔感染的治療還包括腸功能恢復(fù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、免疫調(diào)節(jié)等多方面的綜合治療措施。對(duì)創(chuàng)傷后腹腔感染的預(yù)防和治療這一難題，還需要同仁們不斷深入探索。

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