范遠(yuǎn)俊，向 陽(yáng)，李正云，陳增剛

2011年2月～2013年3月我院收治61例老年股骨粗隆間骨折患者，分別采用PFNA-Ⅱ內(nèi)固定與人工股骨頭置換，筆者對(duì)兩種方法的臨床療效作回顧性分析，以期獲得一種最佳的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料本組61例，患者均為新鮮骨折，并具有明確的手術(shù)治療指征。根據(jù)股骨粗隆間骨折的Evans分型，有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。告知患者家屬人工股骨頭置換和PFNA-Ⅱ內(nèi)固定兩種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)、并發(fā)癥等，由其選擇一種治療方案。其中關(guān)節(jié)置換組23例，男性12例，女性11例； 年齡71～88歲，平均(75.6±5.5)歲； 跌倒傷52例，道路交通傷9例。Ⅱ型9例、Ⅲ型11例、Ⅳ型13例。內(nèi)固定組38例，男性20例，女性18例； 年齡71～89歲，平均(76.2±5.1)歲； Ⅱ型12例、Ⅲ型14例、Ⅳ型12例。合并疾病： 高血壓20例，冠心病16例，糖尿病16例，腦血管意外后遺癥5例，肺功能障礙11例，其中有合并2種及以上疾病15例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型、合并疾病方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2方法人工股骨頭置換術(shù)組：手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，均取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，暴露髖關(guān)節(jié)，取出股骨頭和小的碎骨片，保留大、小粗隆骨折塊，根據(jù)股骨矩骨折情況及患者手術(shù)耐受力采取骨水泥、克氏針?shù)摻z張力帶、捆扎帶等方法重建股骨矩及大粗隆，逐步擴(kuò)髓，安裝雙極雙動(dòng)頭假體，復(fù)位髓關(guān)節(jié)，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

PFNA-Ⅱ內(nèi)固定組： 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，骨科手術(shù)牽引床牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方作長(zhǎng)約5cm切口，暴露大轉(zhuǎn)子尖，進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后1/3，置入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)后擴(kuò)髓，插入主釘，安裝瞄準(zhǔn)臂并前傾15°，C型臂X線機(jī)透視下打入導(dǎo)針，敲擊打入螺旋刀片，經(jīng)C型臂X線機(jī)證實(shí)后，鎖定螺旋刀片。遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)鎖定，擰入尾帽，清點(diǎn)器械，沖洗縫合關(guān)閉。

3圍手術(shù)期治療及術(shù)后恢復(fù)所有患者均術(shù)前30min開(kāi)始預(yù)防使用抗生素，術(shù)后再次應(yīng)用抗生素1次。人工股骨頭置換組手術(shù)因?yàn)榍锌诖?，關(guān)閉切口后常規(guī)留置負(fù)壓引流管24～48h。內(nèi)固定組手術(shù)切口小，放置引流后24h拔除。術(shù)后第2d囑患者半坐臥，進(jìn)行床上四肢肌力訓(xùn)練和雙下肢關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練； 2～3d后扶雙拐或助行器下地、患肢不負(fù)重行走訓(xùn)練； 4～8周后據(jù)骨折穩(wěn)定程度及X線片骨折愈合情況，逐漸患肢棄拐或助行器負(fù)重行走練習(xí)。

4評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后引流量、疼痛評(píng)分、下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

6結(jié)果關(guān)節(jié)置換組與內(nèi)固定組比較在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 內(nèi)固定組在術(shù)中出血量、功能恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于人工股骨頭置換組，差異有顯著性(P<0.05)(表1、2)。

表1 兩種治療方案的療效比較

表2 兩種治療方案術(shù)后并發(fā)癥比較

討 論

PFNA-Ⅱ其手術(shù)切口小、術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少，不破壞股骨近端骨外膜，符合微創(chuàng)手術(shù)原則。依靠螺旋刀片即可實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定的支撐，主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端、凹槽設(shè)計(jì)，避免局部應(yīng)力集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再發(fā)骨折的發(fā)生率，防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形以及內(nèi)置物切出股骨頭等并發(fā)癥[1]。屬于髓內(nèi)固定，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，可以明顯縮短患者住院時(shí)間、讓患者早期負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉[2]。對(duì)于PFNA-Ⅱ的手術(shù)操作，筆者的經(jīng)驗(yàn)是不追求骨折解剖復(fù)位，功能復(fù)位即可； C型臂X線機(jī)透視下骨科牽引床盡可能將骨折牽引復(fù)位后再置入內(nèi)固定，從而減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間； 最為關(guān)鍵的是導(dǎo)針能否順利插入髓腔[3]。

人工股骨頭置換術(shù)后，患者也可以早期下床活動(dòng)，住院時(shí)間也較短。敖沸等[4]認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折安全、有效。人工股骨頭置換的優(yōu)點(diǎn)是由于骨水泥能夠立即獲得機(jī)械穩(wěn)定，不需等到骨折愈合后再負(fù)重[5]，患者可早日下地負(fù)重行走，減少因長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

但現(xiàn)在由于PFNA-Ⅱ的應(yīng)用，也可以讓患者早期下床功能鍛煉，人工股骨頭置換此優(yōu)點(diǎn)不十分突出。由于術(shù)中需要重建股骨矩，增加了手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度及創(chuàng)傷。

人工股骨頭置換組患者在下床時(shí)間方面比PFNA組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且內(nèi)固定組在術(shù)中出血量、功能恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于人工股骨頭置換組，由此可見(jiàn)，PFNA-Ⅱ內(nèi)固定是老年患者股骨粗隆間骨折治療最佳的方案，具有效果良好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，而人工股骨頭置換創(chuàng)傷較大，雖部分患者也取得良好的療效，但不提倡人工股骨頭置換為粗隆間骨折的手術(shù)首選。

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[4] 敖沸，彭小龍，賈芝和，等.人工股骨頭置換術(shù)治療老年粉碎性股骨粗隆間骨折45例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(21)：4810-4811.

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