沈莉　祝鑫海　駱立新

[關(guān)鍵詞]肺癌；全肺切除；心律失常；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6；R61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）04_0348_03

心律失常是開(kāi)胸術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。全肺切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、肺功能喪失多、血流動(dòng)力學(xué)改變明顯、術(shù)后兩側(cè)胸腔壓力不均衡而容易產(chǎn)生縱隔移位等原因，較肺葉切除術(shù)后并發(fā)心律失常更為常見(jiàn)，嚴(yán)重者可致死亡。過(guò)去認(rèn)為，老年肺癌患者由于心肺代償功能欠佳，不適宜行全肺切除術(shù)，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，各種監(jiān)護(hù)和治療手段的完善，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為單純年齡不屬于手術(shù)禁忌證，而且人們對(duì)自身生活質(zhì)量的要求也愈來(lái)愈高，許多高齡肺癌患者愿意選擇外科治療。我們回顧了近7年來(lái)因肺癌行全肺切除術(shù)的老年患者89例，術(shù)后發(fā)生心律失常49例，通過(guò)對(duì)原因的分析，探討相應(yīng)的護(hù)理策略。

1資料與方法

1.1一般資料：2007年1月至2013年12月我科行全肺切除術(shù)老年肺癌患者共89例（男59例、女30例），年齡65～79年，平均（70.2±4.5）歲，左全肺切除80例，右全肺切除9例。術(shù)前合并高血壓病或冠心病45例，合并慢性支氣管炎或肺氣腫36例。術(shù)前均由支氣管鏡或肺穿刺證實(shí)為肺惡性腫瘤，術(shù)后病理：鱗狀細(xì)胞癌43例，腺癌35例，細(xì)支氣管肺泡癌5例，混合型癌5例，小細(xì)胞癌1例。

1.2方法：術(shù)中、術(shù)后用多功能生命監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)心電、血壓、末梢氧飽和度監(jiān)護(hù)至少術(shù)后72h，詳細(xì)記錄心律失常出現(xiàn)的時(shí)間、類(lèi)型及治療的結(jié)果，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社第六版《診斷學(xué)》教材，并把研究組中術(shù)后未發(fā)生心律失常者設(shè)為對(duì)照組，兩組間患者年齡、性別等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組患者均在術(shù)后30天內(nèi)痊愈出院，未發(fā)生嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生心律失常49例（發(fā)生率55.1%），其中男38例，女11例；左全肺切除者44例，右全肺切除者5例；術(shù)前合并心肺疾病者39例；手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)23例；術(shù)中低血壓者20例，術(shù)中術(shù)后氧飽和度低于90%（持續(xù)時(shí)間≥10min）者35例；術(shù)后電解質(zhì)紊亂者心律失常發(fā)生16例；術(shù)后鎮(zhèn)痛不滿(mǎn)意者26例。

心律失常類(lèi)型：竇性心動(dòng)過(guò)速17例，室上性心律失常28例，包括頻發(fā)房性期前收縮4例、房顫23例、加速性交界區(qū)異搏心律1例，頻發(fā)室性期前收縮6例，表現(xiàn)為不同類(lèi)型心律失?；旌习l(fā)作2例。心律失常始發(fā)時(shí)間：出現(xiàn)于術(shù)后24h內(nèi)21例；24～48h 18例；48～72h 9例，72h以后1例。

3原因分析

3.1年齡因素：研究表明，隨著年齡的增加，心臟竇房結(jié)起搏細(xì)胞的數(shù)量逐漸減少，75歲以后正常竇房結(jié)細(xì)胞僅剩下約10%，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維密度逐漸減少，心排量、心肌對(duì)氧的利用率明顯下降，這一趨勢(shì)在男性中更為常見(jiàn)[1]。老年患者開(kāi)胸術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺分泌增加，增加了心肌的應(yīng)激性、自律性和傳導(dǎo)性，興奮性相對(duì)增強(qiáng)的異位節(jié)律細(xì)胞更容易搶先奪獲和超速抑制竇性心律，使心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著增大[2]。

3.2術(shù)前合并心肺疾?。悍伟┗颊哐赫硿仍龈撸夏昊颊咝g(shù)前合并心血管疾病或慢性阻塞性肺疾病COPD，多有心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常，當(dāng)術(shù)后肺通氣功能進(jìn)一步下降，缺氧等因素加重可誘發(fā)心律失常。老年患者同時(shí)多有動(dòng)脈粥樣硬化，心血管應(yīng)變能力減弱，發(fā)生心律失常的幾率大大增高。

3.3手術(shù)操作因素：有報(bào)道全肺切除術(shù)后心律失常發(fā)生率55.56%[3]。全肺切除后肺容量?jī)?chǔ)積短時(shí)間內(nèi)明顯減少使患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，最終誘發(fā)心律失常的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)，肺組織受壓迫牽拉時(shí)間較長(zhǎng)造成迷走神經(jīng)叢張力增加，誘發(fā)心律失常；支配心臟的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)在主動(dòng)脈弓和氣管分叉處之間形成心叢，損傷后易產(chǎn)生折返運(yùn)動(dòng)和觸發(fā)激動(dòng)，誘發(fā)心律失常[4]。

3.4術(shù)中低血壓和術(shù)后缺氧：術(shù)中失血引起低血壓時(shí)間較長(zhǎng)及麻醉藥物對(duì)心肌的作用，可加重已有的心律失?；蛘T發(fā)新的心律失常。故術(shù)中手術(shù)醫(yī)師應(yīng)和麻醉師密切配合，保持血壓平穩(wěn)，避免心肌缺氧[5]。全肺切除術(shù)后，短時(shí)間內(nèi)肺的有效通氣量及通氣血流比變化較大，造成低氧血癥；胸腔內(nèi)壓力改變可致縱隔移位和呼吸系統(tǒng)功能不全，導(dǎo)致心臟供血不足，極易誘發(fā)心律失常。

3.5傷口疼痛：術(shù)后傷口疼痛使呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽排痰受到限制，導(dǎo)致術(shù)后不同程度低氧血癥的出現(xiàn)，進(jìn)而誘發(fā)心律失常。疼痛患者心理緊張、煩躁焦慮，可促使機(jī)體兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇、抗利尿激素以及腎素血管緊張素的釋放，這些激素可引起機(jī)體水鈉潴留、血管收縮、血壓升高、心率增快甚至心律失常[6]。

3.6水電解質(zhì)平衡紊亂：術(shù)后的液體正平衡量過(guò)大可導(dǎo)致組織器官水腫，產(chǎn)生缺血、缺氧及酸中毒等，繼而引發(fā)心律失常。全肺切除術(shù)后肺循環(huán)的容量在短期內(nèi)明顯下降，如果補(bǔ)液過(guò)多或速度過(guò)快，易引發(fā)心功能衰竭；機(jī)體中鈉、鉀、鎂與鈣離子等的水平變化是影響心臟節(jié)律運(yùn)動(dòng)的重要因素，低鉀或高鉀血癥會(huì)引起心肌興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，嚴(yán)重者心臟停搏；體溫、血壓過(guò)高或酸堿失衡，均可加重心臟負(fù)荷誘發(fā)心律失常。

4護(hù)理對(duì)策

4.1整體評(píng)估及護(hù)理：對(duì)于擬行開(kāi)胸手術(shù)老年患者，入院時(shí)護(hù)士一定要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，針對(duì)個(gè)人情況做好護(hù)理評(píng)估，正確估計(jì)患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。主動(dòng)與患者及家屬交流，做好健康宣教，多介紹手術(shù)成功的病例，介紹手術(shù)的安全保障以及手術(shù)后的醫(yī)療護(hù)理措施，手術(shù)前是患者心理上最緊張的時(shí)刻，護(hù)士耐心細(xì)致能減輕患者的恐懼、緊張和顧慮，使其以輕松的心態(tài)接受手術(shù)。掌握老年人的心理狀況，激發(fā)患者康復(fù)潛能，強(qiáng)化自身免疫力，以此來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。術(shù)后要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理疼痛及其他護(hù)理問(wèn)題，不讓患者有絲毫的擔(dān)憂，多巡視、多慰問(wèn)、多關(guān)心，使其有安全感、信賴(lài)感。重視出院時(shí)的健康指導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立和堅(jiān)定康復(fù)的信心。

4.2生命體征監(jiān)測(cè)及護(hù)理：圍手術(shù)期嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握各種監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用，觀察心律、血壓、氧飽和度與神志的變化，護(hù)士要會(huì)看一般心電圖，及時(shí)識(shí)別心律失常危險(xiǎn)信號(hào)，盡可能去除誘因。老年人出現(xiàn)心律過(guò)快、體溫、血壓過(guò)高等情況時(shí)要迅速向主管醫(yī)生報(bào)告，立即處理，以防加重心臟負(fù)荷誘發(fā)心律失常，心電監(jiān)護(hù)至病情平穩(wěn)。endprint

4.3術(shù)后呼吸道護(hù)理：老年開(kāi)胸患者術(shù)后咳嗽乏力、排痰不暢，導(dǎo)致缺氧，從而影響整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)。術(shù)前1周?chē)?yán)格戒煙，保持口腔清潔，指導(dǎo)患者登樓梯、深呼吸、屏氣動(dòng)作等鍛煉，逐步增強(qiáng)心肺功能，學(xué)會(huì)有效咳嗽，掌握咳痰技巧。術(shù)中注意呼吸道分泌物的清理，麻醉膨肺前盡量吸出呼吸道及口腔內(nèi)分泌物。術(shù)后持續(xù)吸氧，注意保持呼吸道濕潤(rùn)，痰液粘稠者采取小量、短時(shí)、多次霧化吸入，使痰液稀釋易咳出，排痰后立即溫開(kāi)水漱口。對(duì)排痰困難患者，采取拍背及刺激咳嗽反射、鼓勵(lì)深呼吸促使痰液排出。

4.4疼痛護(hù)理：有效預(yù)防術(shù)后疼痛或減輕疼痛，是預(yù)防心律失常的有效方法[7]。術(shù)后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，72小時(shí)撤除后口服曲馬多緩釋片等鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)痛覺(jué)特別敏感的老年患者出現(xiàn)疼痛感覺(jué)時(shí)要及時(shí)鎮(zhèn)痛，護(hù)士耐心協(xié)助老人做深呼吸，全身放松，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)和安撫，保持室內(nèi)環(huán)境安靜，減少探視和干擾，保證患者能充分休息和睡眠。

4.5輸液護(hù)理：術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液應(yīng)嚴(yán)格控制液體量及輸液速度，使得全肺切除老年患者在已有通氣血流比值改變的情況下能夠更好的適應(yīng)重新形成的通氣血流比例，保證機(jī)體的氧供需平衡。需要護(hù)士嚴(yán)密觀察尿量、尿色、胸腔引流量等，對(duì)出入量及血?dú)?、電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確分析，出現(xiàn)失衡立即報(bào)告、及時(shí)處理。靜脈補(bǔ)鉀、鈣、鎂離子時(shí)嚴(yán)格控制滴速，防止電解質(zhì)失衡影響呼吸循環(huán)功能。

4.6飲食及生活護(hù)理：麻醉清醒血壓穩(wěn)定后予半坐位，給予半流質(zhì)飲食，少量多餐，避免過(guò)飽加重心臟負(fù)擔(dān)，術(shù)后48小時(shí)起予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化普食，保持大便通暢，可指導(dǎo)患者每天按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，定期協(xié)助患者翻身、在床上肢體活動(dòng)可以防止深靜脈血栓形成。術(shù)后3天起協(xié)助患者下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量，進(jìn)行心肺功能康復(fù)鍛煉。重視對(duì)家屬的健康衛(wèi)生宣教，家屬對(duì)疾病和手術(shù)越了解，對(duì)患者康復(fù)越有利。

心律失常是老年全肺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、偶發(fā)室性期前收縮等，充分給氧、協(xié)助排痰、良好鎮(zhèn)痛、心理疏導(dǎo)、穴位刺激等護(hù)理干預(yù)，大部分患者可以自行恢復(fù)正常[8]。嚴(yán)重心律失?；颊邞?yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予藥物治療。

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（收稿日期：2014-4-24）endprint