葉麗云 郝樹亭 蔡志剛 李海濤 郝三國(guó) 石玉珍 閻錫新

·論著·

咪達(dá)唑侖聯(lián)合利多卡因在老年患者支氣管鏡檢查的應(yīng)用

葉麗云 郝樹亭 蔡志剛 李海濤 郝三國(guó) 石玉珍 閻錫新

目的探討咪達(dá)唑侖靜脈推注聯(lián)合2%利多卡因局部麻醉在老年患者支氣管鏡檢查中的作用。方法將符合支氣管鏡檢查適應(yīng)證的120例老年患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組采用2%利多卡因局部霧化吸入，觀察組除2%利多卡因局部霧化吸入外術(shù)前常規(guī)靜脈推注2 mg咪達(dá)唑侖。比較2組患者基礎(chǔ)狀態(tài)、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RR)、指脈氧飽和度(SpO2)。結(jié)果基礎(chǔ)狀態(tài)上述指標(biāo)2組。術(shù)前觀察組HR 、SBP和RR低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)中觀察組HR、SBP、 DBP、RR均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后HR和SBP觀察組仍顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，患者滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論咪達(dá)唑侖聯(lián)合利多卡因局部麻醉能提高老年患者支氣管鏡檢查的安全性和耐受性 ，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

咪達(dá)唑侖；利多卡因；支氣管鏡檢查；老年患者

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段[1]。目前多采用2%利多卡因局部霧化麻醉減少支氣管鏡檢查的不適，但在清醒狀態(tài)局部霧化麻醉行支氣管鏡操作往往會(huì)引起患者焦慮不安，憋氣或嗆咳，甚至心律失常以及血壓增高[2]，尤其是對(duì)心、肺血管疾病較多的老年人。因此鎮(zhèn)靜藥物在支氣管鏡檢查中受到越來(lái)越多的關(guān)注。本文對(duì)老年人支氣管鏡檢查中咪達(dá)唑侖聯(lián)合2%利多卡因局部麻醉的安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備：所有患者由同一位醫(yī)師負(fù)責(zé)與患者及家屬談話、檢查，由同一位醫(yī)師負(fù)責(zé)心電、脈搏血氧飽和度(Pulse blood oxygen saturation，SpO2)監(jiān)測(cè)和麻醉。選用 OLYMPUS BF-240電子支氣管鏡，德國(guó)PARI壓縮霧化器，邁瑞公司 MEC-1000 型心電監(jiān)護(hù)儀。支氣管鏡術(shù)前常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血壓監(jiān)測(cè)等檢查和測(cè)量。

1.2.2 麻醉方法：術(shù)前禁食、水4 h，建立靜脈通路并予以鼻導(dǎo)管吸氧,流量為2～3 L/min。對(duì)照組術(shù)前20 min應(yīng)用 2%利多卡因5 ml常規(guī)壓縮霧化吸入，并對(duì)鼻、咽、喉部實(shí)施表面噴霧麻醉，共3次，2噴/次。氣管鏡進(jìn)入聲門后，經(jīng)支氣管鏡活檢通道注入 2%利多卡因1 ml。觀察組常規(guī)壓縮霧化2%利多卡因后，術(shù)前2 min 2 mg咪達(dá)唑侖緩慢靜脈注入(10 mg/支，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))外，余同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者均由同一醫(yī)師進(jìn)行支氣管鏡檢查。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉前基礎(chǔ)狀態(tài)，麻醉后支氣管鏡檢查術(shù)前、術(shù)中進(jìn)聲門時(shí)、術(shù)后(檢查結(jié)束后5 min)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RR)、指脈氧飽和度(SpO2)、心律失常及 ST-T 的變化。同時(shí)記錄患者術(shù)中不良反應(yīng)程度及術(shù)后滿意度。術(shù)中不良反應(yīng)包括：?jiǎn)芸?、憋氣、嘔吐、肢動(dòng)、嚴(yán)重呼吸抑制以及心律失常、心絞痛。上述不良反應(yīng)劇烈被迫中止檢查為重度；不良反應(yīng)明顯但可完成檢查為中度；不良反應(yīng)輕微為輕度；受檢者無(wú)上述不良反應(yīng)，安靜入睡，檢查順利完成為無(wú)反應(yīng)。術(shù)后滿意度分為：滿意為檢查過(guò)程中沒(méi)有明顯不適，愿意接受再次檢查;基本滿意為不適可忍受，確有必要可以接受再次檢查;不滿意為不能忍受檢查過(guò)程中的不適，拒絕接受再次檢查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者支氣管鏡檢查前后生命體征比較 2組HR、SBP、DBP、RR、SpO2基礎(chǔ)狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后術(shù)前觀察組HR、SBP和RR低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)中觀察組HR、SBP、 DBP、RR均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后HR和SBP觀察組仍顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組支氣管鏡檢查前后生命體征變化

組別HR(次/min)基礎(chǔ)狀態(tài)術(shù)前術(shù)中術(shù)后RR(次/min)基礎(chǔ)狀態(tài)術(shù)前術(shù)中術(shù)后SpO2(%)基礎(chǔ)狀態(tài)術(shù)前術(shù)中術(shù)后SBP(mmHg)基礎(chǔ)狀態(tài)術(shù)前術(shù)中術(shù)后DBP(mmHg)基礎(chǔ)狀態(tài)術(shù)前術(shù)中術(shù)后觀察組84±883±788±1082±720.2±3.118.3±2.419.2±2.619.5±3.296.0±2.495.5±2.292.3±4.495.5±1.9145±9138±7146±11142±1070±1170±1173±870±8對(duì)照組84±886±697±1285±619.8±3.119.85±2.722.8±4.020.3±2.995.2±5.396.0±1.691.8±5.794.4±5.7146±10150±10162±9149±771±1072±876±871±9t值0.4822.4954.0632.1790.6973.3555.9101.5241.1721.350.5371.3290.3737.6717.8864.1120.5691.3302.2620.280P值0.6310.0140.0000.0310.4870.0010.0000.1300.2440.1790.5920.1860.7100.0000.0000.0000.5700.1860.0260.780

2.2 2組支氣管鏡檢查不良反應(yīng)程度比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(u=4.083，P<0.05)，無(wú)重度不良反應(yīng)。見(jiàn)表2。

表2 2組不良反應(yīng)情況比較 n=60，例

2.3 2組支氣管鏡檢查滿意度比較 觀察組滿意度高于對(duì)照組(u=4.296，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后滿意度結(jié)果 n=60，例

3 討論

支氣管鏡檢查是臨床呼吸系統(tǒng)疾病常用而又重要的檢查手段，在呼吸內(nèi)科疾病診斷和治療中占據(jù)著極其重要的地位。支氣管鏡檢查成功與否主要取決于良好的麻醉效果。支氣管鏡檢查時(shí)由于患者心情緊張及氣管鏡通過(guò)聲門及氣道時(shí)可引起迷走神經(jīng)的反射,導(dǎo)致氣管、支氣管痙攣及心臟電生理的改變，可能出現(xiàn)劇烈咳嗽、煩躁、缺氧，甚至喉、支氣管痙攣及嚴(yán)重心律失常等。尤其老年人常合并其他基礎(chǔ)疾病,對(duì)低氧及檢查刺激的耐受性下降,檢查過(guò)程中有誘發(fā)心律失常、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[3],因此良好麻醉對(duì)于預(yù)防老年患者支氣管鏡檢查并發(fā)癥尤為重要。

利多卡因作為局部麻醉用藥，1～5 min即可起效、作用持續(xù)時(shí)間約1 h，具有毒性低、穿透性強(qiáng)、不易過(guò)敏等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于支氣管鏡檢查。我科支氣管鏡檢查采用壓縮霧化吸入方式，以壓縮空氣為動(dòng)力，可使利多卡因變成3.7 μm大小顆粒隨呼吸分布于大小氣道,極易沉積在咽喉、聲門及各級(jí)支氣管黏膜上，提高了生物利用度。此外該種方式具有刺激性小，分布較均勻且覆蓋面廣,局部麻醉效果好等特點(diǎn)[4]。但單純局部表面麻醉行支氣管鏡檢查可引起呼吸加深加快、心率增快、外周血管阻力增加及血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)而影響冠狀動(dòng)脈的血氧供應(yīng)。老年患者心血管疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)大，心律失常及心絞痛的發(fā)生率相應(yīng)增高。同時(shí)，在支氣管鏡檢查過(guò)程中患者往往具有畏懼、緊張心理，患者的氧耗以及交感神經(jīng)興奮性增加，常常加重上述不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者產(chǎn)生畏懼心理加劇，懼怕必要的二次檢查。本研究中對(duì)照組患者的心率和呼吸頻率在術(shù)前、術(shù)中均較基礎(chǔ)狀態(tài)有明顯的波動(dòng)變化，通過(guò)聲門時(shí)SBP和DBP較術(shù)前明顯升高。29例有比較明顯的不適,如嚴(yán)重咳嗽或惡心、嘔吐、氣管痙攣、精神緊張等， 甚至有3例因過(guò)度緊張，血壓過(guò)高未能完成檢查,檢查失敗。

筆者也觀察到靜推咪達(dá)唑侖后術(shù)前血壓較對(duì)照組輕度下降,與相關(guān)研究[6，7]一致,認(rèn)為咪達(dá)唑侖引起的輕度降壓作用可能與其鎮(zhèn)靜、降低交感神經(jīng)興奮性作用有關(guān)，因而對(duì)患者無(wú)不良影響。相反,血壓的輕度下降避免了支氣管鏡檢查中血壓明顯波動(dòng)，增加支氣管鏡檢查中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。該組患者術(shù)中、術(shù)后SBP、DBP改變不明顯,更有利于老年患者心腦血管對(duì)檢查的耐受。有報(bào)道咪達(dá)唑侖可產(chǎn)生明顯的呼吸抑制作用和中樞肌松作用,導(dǎo)致舌根后墜而影響呼吸,并出現(xiàn)鼾睡,尤其較大劑量或與異丙酚聯(lián)用時(shí)可引起深度鎮(zhèn)靜及肺換氣下降[8，9]。本觀察組予以2 mg咪達(dá)唑侖未發(fā)現(xiàn)上述情況以及該藥對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，與國(guó)外學(xué)者M(jìn)ichael[10]研究一致。

此外，筆者觀察到予以咪達(dá)唑侖，增加了氣管鏡檢查和操作耐受性，氣管鏡通過(guò)聲門順利，中、重度不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)。部分患者對(duì)檢查過(guò)程無(wú)記憶且能迅速清醒，可能與藥物本身較強(qiáng)的順行性遺忘作用有關(guān)?；颊咝g(shù)后無(wú)不良記憶,滿意度明顯提高。 96.67%愿意接受必要的第2次檢查，與國(guó)外學(xué)者研究[5]一致。

綜上所述,在支氣管鏡檢查中應(yīng)用咪達(dá)唑侖避免了僅單純局部麻醉給患者造成的不良心理影響，可以有效的改善患者在術(shù)中的主觀感受，減少了檢查過(guò)程中的不適，同時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜減少支氣管鏡檢查過(guò)程中對(duì)循環(huán)的影響，增加老年患者對(duì)支氣管鏡檢查的耐受性和安全性，有利于檢查的順利進(jìn)行，患者滿意度高。因此,筆者認(rèn)為咪達(dá)唑侖復(fù)合利多卡因麻醉用于老年患者支氣管鏡檢查有助于提高檢查安全性，提高了復(fù)檢率，可常規(guī)應(yīng)用于老年支氣管鏡檢查。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.009

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸一科

蔡志剛，050000 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸一科；

E-mail：zhigang_cai@163.com

R 786.1

A

1002-7386(2014)12-1785-03

2013-12-30)