劉素芳 姜澤允 王艷玲 馬剛 鄭鳳俊

·論著·

誘發(fā)排卵技術(shù)在夫精宮腔內(nèi)人工授精中的臨床應(yīng)用

劉素芳 姜澤允 王艷玲 馬剛 鄭鳳俊

目的探討不同方案的誘發(fā)排卵技術(shù)對(duì)夫精宮腔內(nèi)人工授精妊娠成功率的影響，旨在提高宮腔內(nèi)人工授精的妊娠成功率。方法將75例擬行宮腔內(nèi)人工授精的多囊卵巢綜合征的不孕癥女性，隨機(jī)分為2組，來曲唑+HMG誘發(fā)排卵40例(來曲唑+HMG組)；另一組單用HMG誘發(fā)排卵36例(HMG組)，比較2組間的多種臨床指標(biāo)。結(jié)果2組排卵率、優(yōu)勢(shì)卵泡最大徑線、子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液評(píng)分均無明顯差異(P>0.05)， 來曲唑+HMG組成熟卵泡數(shù)較少，但妊娠率明顯高于HMG組(P<0.05)，且卵巢過度刺激綜合征及多胎妊娠率明顯低于HMG組(P<0.05)。結(jié)論來曲唑聯(lián)合HMG誘發(fā)排卵，安全、經(jīng)濟(jì)、有效，可明顯提高宮腔內(nèi)人工授精的妊娠成功率。

誘發(fā)排卵技術(shù)；人工授精；來曲唑；尿促性素；成熟卵泡；子宮內(nèi)膜

隨著社會(huì)科技水平的發(fā)展 ，人類生活水平逐漸提高，但人類生育水平卻快速下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前育齡女性中不孕率由84年的4.8%升至現(xiàn)在的10%，在不孕癥的病因中有1 /3屬于排卵障礙[1]。有報(bào)道稱：如排卵障礙者經(jīng)合理誘發(fā)排卵后，其排卵率與妊娠率與正常女性相近[2]。自1978年輔助生殖技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，為不孕癥的治療提供了強(qiáng)有力的技術(shù)保障，其中宮腔內(nèi)人工授精簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全有效，但其妊娠率較低，一直徘徊在15%左右，如何提高宮腔內(nèi)人工授精的妊娠成功率是生殖領(lǐng)域面臨的重要課題。本研究就是探討如何合理應(yīng)用誘發(fā)排卵技術(shù)以提高夫精宮腔內(nèi)人工授精的妊娠成功率，降低母嬰并發(fā)癥，達(dá)到有效安全誘發(fā)排卵。使更多的不孕女性能通過夫精宮腔內(nèi)人工授精成功做母親。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2011年11月至2013年3月 在我院就診擬行宮腔內(nèi)人工授精的多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕女性76例，年齡23～35歲，不孕1～5年，均符合以下條件：據(jù)2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷PCOS的患者，子宮輸卵管造影：至少一側(cè)輸卵管通暢，月經(jīng)第3天均查性激素六項(xiàng)及空腹胰島素，如激素異常則用藥物糾正后進(jìn)入本治療。男方至少檢查2次精液正常，查體未發(fā)現(xiàn)盆腔器質(zhì)性病變。

1.2 分組 向患者及家屬解釋兩種誘發(fā)排卵方案的特點(diǎn)，由患者知情同意簽字后自行選擇誘發(fā)排卵方案，分為2組，給予來曲唑+尿促性激素(HMG)誘發(fā)排卵40例(來曲唑+HMG組)；單用HMG誘發(fā)排卵36例(HMG組)。

1.3 服藥方案

1.3.1 來曲唑+HMG組：于月經(jīng)第3天或黃體酮撤血第3天起，口服來曲唑5 mg/d，連用5 d，月經(jīng)第8天復(fù)查B超監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜：如最大卵泡徑線≤15 mm，則肌內(nèi)注射HMG 37.5～75 U/d，當(dāng)卵泡直徑≥15 mm時(shí)，開始監(jiān)測(cè)尿黃體生成素(LH)，卵泡直徑≥18 mm時(shí)，尿LH陽性時(shí)，查血LH、雌二醇，并行宮頸黏液評(píng)分當(dāng)血LH值大于基礎(chǔ)值的2倍以上時(shí)，雌二醇≥270～300 pg/ml,子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)，宮頸黏液評(píng)分≥8分時(shí)，則肌注HCG 5 000～10 000 U,HCG注射24～36 h后行夫精宮腔內(nèi)人工授精。

1.3.2 HMG組：月經(jīng)第3天或黃體酮撤血的第3天開始用HMG 37.5～75 U/d，連用5 d誘發(fā)排卵，月經(jīng)第8天陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡，卵泡直徑≤15 mm時(shí)，繼續(xù)用HMG并逐漸增量，每周增37.5 U，如卵泡直徑≥14 mm時(shí)，用尿LH試紙監(jiān)測(cè)血LH峰，卵泡直徑≥18 mm時(shí)，尿LH陽性時(shí)，查血LH、雌二醇，并行宮頸黏液評(píng)分，當(dāng)血LH值大于基礎(chǔ)值的2倍以上時(shí)，雌二醇≥270～300 pg/ml,子宮內(nèi)膜≥8 mm時(shí)，宮頸黏液評(píng)分≥8分時(shí)，則肌內(nèi)注射HCG 5 000～10 000 U,HCG注射24～36 h后行夫精宮腔內(nèi)人工授精。以上2組患者排卵后均用黃體酮20 mg/d，連用14 d行黃體支持。

1.4 卵泡監(jiān)測(cè)

1.4.1 尿LH檢測(cè)：各周期均使用排卵檢測(cè)試條(奧蕾)，對(duì)于接近排卵期的患者，每天至少測(cè)定2次，出現(xiàn)尿LH峰標(biāo)準(zhǔn)：檢測(cè)線深于或等于對(duì)照線，由工作人員專人觀察，記錄結(jié)果。

1.4.2 激素測(cè)定：于月經(jīng)第3天測(cè)定血促卵泡素(FSH)、LH、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)、睪酮(T)。當(dāng)卵泡直徑達(dá)18～20 mm時(shí)采血查血LH、E2以測(cè)定血LH峰。

1.4.3 子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)：A型：(三線征)內(nèi)膜功能層為低回聲，基底層為強(qiáng)回聲光帶，宮腔線為強(qiáng)回聲線；B型：功能層有回聲，回聲逐漸增強(qiáng)，基底層回聲增粗，與宮腔線距離縮短；C型：功能層回聲逐漸轉(zhuǎn)變成與基底層相同的回聲，顯示內(nèi)膜水腫。

1.4.4 宮頸黏液評(píng)分：測(cè)定方法：窺器暴露宮頸后，先觀察宮頸口開啟度、黏液量、再用棉球拭凈宮頸口周圍分泌物，用干燥長(zhǎng)鉗伸入宮頸管1 cm左右夾取黏液觀察黏液拉絲長(zhǎng)度；然后將黏液置于玻片上，順一個(gè)方向涂沬，干燥后在低倍鏡下觀察羊齒狀結(jié)晶。每相按程度計(jì)，分為0、1、2、3分，≥8分提示卵泡成熟。

2 結(jié)果

來曲唑+HMG組中，有3例出現(xiàn)卵泡黃素化未破裂，1例因月經(jīng)第21天，HMG用到225 U仍無優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育而放棄治療，排卵36例，排卵率90%，10個(gè)周期經(jīng)B超見宮內(nèi)孕囊診斷為臨床妊娠，無多胎妊娠發(fā)生，周期妊娠率25%；HMG組中，有2例出現(xiàn)卵泡黃素化未破裂，1例用藥6 d自行停藥，未完成隨訪。排卵33例，排卵率91.7%，有6個(gè)周期B超診斷為宮內(nèi)孕，雙胎1例，三胞胎1例，周期妊娠率為16.7%。2組病例誘發(fā)排卵的天數(shù)、成熟卵泡的最大徑線、肌內(nèi)注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而來曲唑+HMG組直徑>15 mm的卵泡數(shù)明顯少于HMG組，LH峰日E2水平明顯低于HMG組，但臨床妊娠率明顯高于HMG組，而且多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率明顯低于HMG組(P<0.05)。 見表1。

表1 2組促排卵結(jié)果比較

3 討論

誘發(fā)排卵技術(shù)指在有排卵障礙的不孕女性中采用藥物或手術(shù)的方法誘發(fā)卵巢的排卵功能，一般以誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育為目的。在排卵障礙的不孕女性中，其中大部分患者是PCOS，所以對(duì)于PCOS的治療主要是誘發(fā)排卵治療。目前用于誘發(fā)排卵的藥物常見有：克羅米芬和HMG，克羅米芬與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，降低子宮內(nèi)膜的容受性，且OHSS發(fā)生率高，使排卵率高，妊娠率低。

來曲唑是一種高選擇性非類固醇的第三代芳香化酶抑制劑，它競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合于細(xì)胞色素P450芳香化酶上，減少雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，從而減少了雌激素的生物合成，其選擇性在于它將雌激素降至一個(gè)較低的水平但不影響其他激素的產(chǎn)生。來曲唑增加內(nèi)源性促性腺激素分泌，同時(shí)局部增加雄激素濃度和提高卵巢對(duì)FSH敏感性。它并不像克羅米芬那樣造成雌激素受體缺失，因此可減少促性腺激素的用量，對(duì)周圍雌激素敏感組織并無不良反應(yīng)。但臨床單獨(dú)用來曲唑后，于月經(jīng)周期第7天B超監(jiān)測(cè)卵泡常見多卵泡發(fā)育，但到月經(jīng)中期則產(chǎn)生典型的單卵泡發(fā)育 ，因?yàn)閬砬虿⒉粶p少雌激素受體，正常的中樞反饋系統(tǒng)依然完整存在，隨著卵泡生長(zhǎng)發(fā)育和雌激素水平增加，可產(chǎn)生正常的中樞性負(fù)反饋，結(jié)果抑制FSH，使小卵泡停止發(fā)育，所以在大多數(shù)不孕患者中產(chǎn)生單卵泡發(fā)育成熟和排卵，使IUI后臨床妊娠率較低。

本研究中，2組不孕患者的年齡、不孕年限、及月經(jīng)第3天的激素水平有均衡性。來曲唑+HMG組于月經(jīng)第3天開始口服來曲唑，于月經(jīng)周期第8天加用HMG；2組單用HMG促排卵。來曲唑+HMG組有以下優(yōu)點(diǎn)：誘發(fā)排卵的時(shí)間更接近自然周期；肌注HCG日成熟卵泡的數(shù)目1～3個(gè)；周期妊娠成功率明顯高于HMG組；卵巢過度刺激綜合征及多胎妊娠發(fā)生率明顯低于HMG組。

研究表明報(bào)道，于月經(jīng)第3～7天用5 mg/d，之后序貫應(yīng)用HMG，發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組募集更多的卵泡，優(yōu)勢(shì)卵泡的直徑更大，F(xiàn)SH及中期黃體期P激素值高，而同時(shí)E2值低，更重要的是他從組織學(xué)觀察中發(fā)現(xiàn)來曲唑促使子宮內(nèi)膜微突起形成，而這一向被認(rèn)為是內(nèi)膜種植窗的標(biāo)志，改善子宮內(nèi)膜的容受性，從而提高妊娠成功率[3]。本研究與上述研究相符。

本研究表明，誘發(fā)排卵技術(shù)在IUI的應(yīng)用中應(yīng)注意以下內(nèi)容：(1)選擇科學(xué)安全誘發(fā)排卵方案：來曲唑5 mg+HMG序貫應(yīng)用是安全有效的方案。(2)HMG少量逐漸增量。如卵泡發(fā)育不良則間隔1周再增加37.5～75 U，以獲卵1～3個(gè)直徑≥15 mm的成熟卵泡為宜。(3)肌內(nèi)注射HCG的時(shí)機(jī)：尿LH峰出現(xiàn)后查血LH及E2,當(dāng)卵泡直徑達(dá)18～20 mm時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm；血LH>基礎(chǔ)值2倍以上時(shí)，血E2水平≥270～300 pg/ml，宮頸黏液評(píng)分≥8分時(shí)，肌內(nèi)注射HCG 5 000～10 000 U，24～36 h后行IUI。(4)預(yù)防OHSS及多胎妊娠：如HCG日卵泡數(shù)≥4個(gè)成熟卵泡，血E2≥1 000 Pg/ml,則禁用HCG，用GnRHa促排卵。并向患者及家屬說明有多胎妊娠的可能，如血HCG≥2 500 Pg/ml，則放棄治療。(5)選擇IUI時(shí)機(jī)：排卵前48 h至排卵后12 h內(nèi)行IUI。(6)排卵后給予黃體支持：如3個(gè)及以上的卵泡排卵則禁用HCG，采用黃體酮行黃體支持以防發(fā)生OHSS。

1 邵敬於主編.人類誘發(fā)排卵.第1版.上海.復(fù)旦大學(xué)出版社，2006.245-257.

2 莊廣倫主編.現(xiàn)代輔助生育技術(shù).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.132-143.

3 隋洋，周敏，李秋穎.影響宮腔內(nèi)人工授精結(jié)局的幾種因素分析.中國計(jì)劃生育雜志，2010，19：231-233.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.021

053000 河北省衡水市，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院婦科

R 821.34

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1002-7386(2014)12-1810-03

2013-12-31)