莊 健, 吳 曉, 周凱華, 李 智, 吳曉天, 楊 軍, 陸 明, 潘福根

(復旦大學附屬中山醫(yī)院分院, 上海, 201700)

胸腰椎骨折是骨科最為常見的骨折類型之一，胸腰椎爆裂性骨折則是其中較為嚴重的類型之一，多由高能量急遽釋放的動量造成。其可能造成椎體多段錯位、壓縮，造成脊髓壓迫及椎管狹窄。目前，針對胸腰椎爆裂性骨折的治療方式多以手術治療為主，其治療目的以改善脊髓壓迫情況及恢復脊椎結構為主。本研究選取2012年1月—2013年12月本院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者，探討改良后路減壓術與傳統(tǒng)后入路減壓術在治療胸腰椎爆裂性骨折的療效及安全性的差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年12月本院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者40例，所有患者均為新鮮骨折，受傷原因為高處墜落11例，交通事故17例，機械損傷5例，其他原因7例。將其隨機分為C組和G組，每組20例。C組采用傳統(tǒng)后入路減壓術，其中男13例，女7例，年齡18～71歲，平均年齡(36.59+25.33)歲；按照Denis分級包括A型8例，B型5例，C型1例，D型5例，E型1例。G組采用改良后入路減壓術，其中男15例，女5例，年齡14～62歲，平均年齡(35.13+24.56)歲；按照Denis分級包括A型7例，B型8例，C型0例, D型4例，E型1例。2組患者在性別、年齡、病程、病情等方面均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術前均行吸入性全身麻醉，術中對呼吸及心臟功能進行監(jiān)測?；颊呷「┡P位，C組手術方法為通過側方暴露傷椎，切除傷椎椎弓根，清除突入椎體的散碎組織，并去除上下正常椎體的椎間盤，使用自體骨材料對椎體撐開復位，然后固定縫合。G組手術方法術前先行透視定位，以傷椎正中為中心進行切開，切口需充分暴露傷椎及上下各一個椎體的棘突、椎板、關節(jié)突及橫突[1-2]。在上下正常椎體的椎弓根鉆4個空洞用以固定，而后打開傷椎椎板進行減壓，操作改良椎管減壓器輔助椎體復位，復位后再行透視檢驗復位效果。

1.3 術后護理

術后常規(guī)靜點甘露醇、甲潑尼龍3 d, 術后患者臥床10 d以上，2周后可在支具保護下坐起或下床活動, 4～6個月后去支具。術后隨訪18個月，所有病例均采用X線片、CT及生活自理能力評分進行療效評價[3]。

2 結 果

所有患者均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)損傷及嚴重感染發(fā)生。術中出血及術后24 h引流量2組比較無明顯差異(P>0.05)，手術時間C組明顯短于G組(P<0.05)。術后治療效果方面，椎體占位情況G組明顯優(yōu)于C組(P<0.05), 后弓角度及椎體高度比2組比較無明顯差異(P>0.05)。術后殘存椎體恢復率G組明顯優(yōu)于C組(P<0.05), 隨訪18個月內(nèi)患者自理能力恢復情況評分2組比較無明顯差異(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組手術情況比較

3 討 論

按照Denis的理論胸腰椎爆裂性骨折分為5類[4], 分別為A型：上下終板均受累，常發(fā)生于下腰椎；B型：僅有上終板受累，常發(fā)生于胸腰結合部，最為常見，約占49%; C型：僅有下終板受累，較罕見，約占7%；D型：中柱發(fā)生爆裂性骨折，同時合并旋轉損傷，導致側方半脫位或傾斜；E型：中柱發(fā)生爆裂性骨折，前柱受到不對稱性壓縮，很少見，僅占5%。其中B型、D型及E型由于發(fā)生原因及部位的關系，常較為嚴重，其他術式很難取得較好效果，主要采用后路手術[5]。后路手術是治療胸腰椎爆裂性骨折的常用術式，由于其較其他術式具有簡便、快速、手術條件要求低、出血少等特點，因而在中國得到廣泛應用。其主要建立在椎弓根螺釘系統(tǒng)(pedicle screw)的應用之上，通過后路進行長節(jié)段或短節(jié)段固定局部融合的手術方式。后路手術的主要治療目的是[6-8]: ① 清除由于外力造成突入椎體的組織碎屑，防止其引發(fā)壓迫癥狀及慢性炎癥; ② 恢復并固定椎體的原有序列及解剖結構; ③ 減壓，解除神經(jīng)根及脊髓壓迫; ④ 重建脊柱穩(wěn)定性。由于后路固定實施三柱固定，較之前路固定更加穩(wěn)定，因而后路手術實施范圍更加寬泛，對于一些嚴重的胸腰椎爆裂性骨折也可以實施。隨著后路加壓術實施的增加，一些對傳統(tǒng)術式的改良術式逐漸出現(xiàn)，其中沈健等[1]在傳統(tǒng)術式基礎上通過改良椎管減壓器使得后路減壓術復位效果更加良好。

表2 2組療效及恢復情況比較

本研究結果發(fā)現(xiàn)，由于改良術式由于部分復位操作更加復雜因而手術時間有所增加，但作為減壓術最為重要的評價指標之一的椎體占位比，G組明顯優(yōu)于C組。由于椎體占位是壓迫神經(jīng)根，造成局部肢體麻木失能甚至器官麻痹的重要原因[9-10], 因而有效地解除椎體占位是減壓術的重要目的，因而改良術有效提高了胸腰椎爆裂性骨折的短期療效。從長期恢復情況看，殘存椎體由于有效復位固定，且通過改良椎管減壓器減小了傷椎及鄰近椎體的損傷，使得殘存椎體恢復情況好于傳統(tǒng)手術，這為患者的恢復及良好的長期療效提供了較好基礎。因而改良術可從長短效兩方面提高后路減壓術的療效。且全部患者手術成功，無嚴重并發(fā)癥，在術中出血及引流液量方面與傳統(tǒng)術式無異，術后恢復后自理能力也與傳統(tǒng)術式相類，因而其安全性也可以得到肯定。

[1] 沈健, 魏威, 費駿, 等. 改良后路減壓術治療胸腰椎爆裂性骨折的病例對照研究[J]. 中國骨傷, 2011, 24(4): 311.

[2] 顧小華, 顧湘杰, 洪潮, 等. 后入路后外側減壓釘棒系統(tǒng)治療爆裂型胸腰椎骨折合并脊髓損傷[J]. 中國矯形外科雜志, 2004, 12(12): 895.

[3] Machino M, Yukawa Y, Ito K, et al. Posterior/anterior combined surgery for thoracolumbar burst fractures-posterior instrumentation with pedicle screws and laminar hooks, anterior decompression and strut grafting[J]. Spinal cord, 2011, 49(4): 573.

[4] Marco R A W, Meyer B C, Kushwaha V P. Thoracolumbar burst fractures treated with posterior decompression and pedicle screw instrumentation supplemented with balloon-assisted vertebroplasty and calcium phosphate reconstructionSurgical technique[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2010, 92(Supplement 1 Part 1): 67.

[5] Ge C M, Wang Y R, Jiang S D, et al. Thoracolumbar burst fractures with a neurological deficit treated with posterior decompression and interlaminar fusion[J]. European Spine Journal, 2011, 20(12): 2195.

[6] Suzuki T, Abe E, Miyakoshi N, et al. Anterior decompression and shortening reconstruction with a titanium mesh cage through a posterior approach alone for the treatment of lumbar burst fractures[J]. Asian spine journal, 2012, 6(2): 123.

[7] Lin B, Chen Z W, Guo Z M, et al. Anterior approach versus posterior approach with subtotal corpectomy, decompression, and reconstruction of spine in the treatment of thoracolumbar burst fractures: a prospective randomized controlled study[J]. J Spinal Disord Tech, 2011: 1.

[8] 劉長征, 馬雪海, 鄭進, 等. 后路間接減壓植入物內(nèi)固定與后路椎板切除直視下減壓內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2011, 15(52): 2863.

[9] Ramieri A, Domenicucci M, Cellocco P, et al. Neurological L5 burst fracture: posterior decompression and lordotic fixation as treatment of choice[J]. European Spine Journal, 2012, 21(1): 119.

[10] Sin E G, Kim H W, Lee C Y, et al. Results of Combined 360-Degree Fusion versus Posterior Fixation Alone for Thoracolumbar Burst Fractures[J]. Korean Journal of Neurotrauma, 2013, 9(2): 52.