楊江平 馮科

［摘要］目的：確保進(jìn)修醫(yī)生與住院醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高，保證醫(yī)療安全，盡可能減少醫(yī)患糾紛。方法：隨機(jī)抽選出600份2011年4月-2013年5月由我院住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生所書(shū)寫(xiě)的病歷，對(duì)其缺陷進(jìn)行分析，對(duì)住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)作針對(duì)性基本功訓(xùn)練。結(jié)果：醫(yī)生規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)得以增強(qiáng)，填補(bǔ)了住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生在規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)方面所存在的缺陷，醫(yī)生基本病歷書(shū)寫(xiě)技能得以提高。結(jié)論：必須加強(qiáng)住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生崗前基本功培訓(xùn)，同時(shí)還要重點(diǎn)掌握現(xiàn)病史描述與采集工作，從根本上保證醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得以提高。

［關(guān)鍵詞］住院醫(yī)生進(jìn)修醫(yī)生基本功訓(xùn)練病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

［中圖分類(lèi)號(hào)］G642［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］2095-3437（2014）12-0101-02

病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)于醫(yī)生而言屬于基本功，目前，我國(guó)由進(jìn)修醫(yī)生和住院醫(yī)生進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)所占的比例高達(dá)90%，病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)院管理水平、醫(yī)院工作者的醫(yī)療水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)的具體體現(xiàn)。我院的住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生水平參差不齊，有著不同的病歷書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，致使病歷無(wú)法嚴(yán)格按統(tǒng)一規(guī)范書(shū)寫(xiě)而產(chǎn)生各種缺陷。因此，病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化培訓(xùn)就顯得非常重要和必要。分析病歷書(shū)寫(xiě)缺陷，對(duì)住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，確保提高醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，進(jìn)一步提升醫(yī)院管理及服務(wù)水平，維護(hù)患者生命健康權(quán)益，保障醫(yī)療安全，而且能夠有效避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

一、 資料與方法

（一）一般資料

隨機(jī)抽取600份2011年4月-2013年5月由我院住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生所書(shū)寫(xiě)的病歷。對(duì)所選病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，這些病歷書(shū)寫(xiě)具有以下幾點(diǎn)缺陷：

1.拷貝病歷

電子病歷相比手寫(xiě)病歷，減少了臨床病歷的書(shū)寫(xiě)工作，從而有效的節(jié)省時(shí)間，提高了醫(yī)生的工作效率，但很多醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)患者病歷時(shí)應(yīng)付了事，不認(rèn)真思考與分析，直接拷貝已有病歷模板，造成患者病歷內(nèi)容相似性非常大。

2.病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)

進(jìn)修與住院醫(yī)生未按時(shí)記錄患者住院情況、醫(yī)生查房情況、手術(shù)情況、術(shù)后情況、患者病程以及首次病程等，而靠醫(yī)生回憶而記錄病歷的情況，不準(zhǔn)確也不真實(shí)。

3.病歷無(wú)內(nèi)涵

具體表現(xiàn)在醫(yī)生不詳細(xì)的查房記錄，沒(méi)有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，千篇一律，未體現(xiàn)查體是否有新發(fā)現(xiàn)、是否有補(bǔ)充、診療計(jì)劃恰當(dāng)與否、鑒別診斷準(zhǔn)確與否等。很多病程記錄出現(xiàn)雷同現(xiàn)象，患者病程有變時(shí)沒(méi)有分析、處理、判斷和相關(guān)結(jié)果。患者所有檢查結(jié)果記錄千篇一律，無(wú)法客觀反映患者病情與相關(guān)治療情況。

4.病歷書(shū)寫(xiě)不細(xì)致

在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，出現(xiàn)錯(cuò)別字，不規(guī)范使用符號(hào)，大量使用方言、俗語(yǔ)、口語(yǔ)，病歷不通順，不規(guī)范。

（二）訓(xùn)練方法

1.崗前培訓(xùn)

規(guī)范化崗前培訓(xùn)醫(yī)院剛?cè)肼毜难芯可?、新畢業(yè)生、進(jìn)修醫(yī)師和聘用醫(yī)師等的病理書(shū)寫(xiě)，使其樹(shù)立主人翁意識(shí)。保證進(jìn)修醫(yī)生與住院醫(yī)生能夠從簡(jiǎn)單臨床工作中了解與熟識(shí)。其次，保證本院所有臨床醫(yī)師可以對(duì)病理書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行熟悉，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)進(jìn)行掌握。具體培訓(xùn)內(nèi)容與步驟主要有：（1）授課。病歷進(jìn)行規(guī)范化書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容為：入院記錄、記錄患者病程、病案首頁(yè)的填寫(xiě)等。并積極向進(jìn)修醫(yī)生與住院醫(yī)生宣傳病案質(zhì)控規(guī)章制度和工作流程。強(qiáng)調(diào)病案為法律文書(shū)，不能敷衍了事，要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)；（2）考核。課后需要每位醫(yī)生認(rèn)真書(shū)寫(xiě)一份首次病程記錄與住院記錄，以對(duì)其病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行考核；（3）試題講評(píng)。對(duì)醫(yī)生每份試卷進(jìn)行認(rèn)真批改與打分，總結(jié)病歷書(shū)寫(xiě)缺陷之處。

2.二次培訓(xùn)

進(jìn)修醫(yī)生與住院醫(yī)生正式工作后，通過(guò)終末病歷與網(wǎng)上病歷有質(zhì)檢人員對(duì)其病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行監(jiān)控與檢查，二次培訓(xùn)由于書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而造成的反復(fù)出錯(cuò)現(xiàn)象，并根據(jù)所存在的缺陷對(duì)其作二次培訓(xùn)。（1）講課。依照醫(yī)生在入科后病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤作重點(diǎn)講解。以面對(duì)面的方式進(jìn)行小班化教學(xué)，對(duì)學(xué)員提出的問(wèn)題作隨時(shí)解答。（2）醫(yī)生參與病歷質(zhì)檢。課程完畢后，隨機(jī)抽取終末病歷與網(wǎng)上病歷，確保每位醫(yī)生都能親自參與病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)檢工作。（3）試題分析。對(duì)患者病歷首頁(yè)進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，明確指導(dǎo)醫(yī)生，防止在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)醫(yī)生犯類(lèi)似性錯(cuò)誤。

二、結(jié)果

對(duì)醫(yī)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)后，多數(shù)醫(yī)生都在短期內(nèi)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行了熟悉與掌握，為其今后病歷書(shū)寫(xiě)奠定理論基礎(chǔ)。對(duì)醫(yī)生進(jìn)行二次培訓(xùn)后，醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中所存在的錯(cuò)誤形成深刻認(rèn)識(shí)，在學(xué)習(xí)病歷質(zhì)檢后，掌握了病歷質(zhì)控的要點(diǎn)與重要性，減少了病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的二次出現(xiàn)，醫(yī)生規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)得以增強(qiáng)，填補(bǔ)了住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生在規(guī)范化病理書(shū)寫(xiě)方面所存在的缺陷，醫(yī)生基本病理書(shū)寫(xiě)技能得以提高，學(xué)會(huì)了如何保證病歷與“真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)”等要求相符合。

（一）規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)基本功訓(xùn)練的加強(qiáng)

進(jìn)修與住院醫(yī)生必須意識(shí)到病歷是病歷工作者是對(duì)患者診療作客觀與完整記錄的關(guān)鍵性文件，是醫(yī)學(xué)教育、科研培訓(xùn)的基礎(chǔ)資料，也是有效處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。醫(yī)生法律意識(shí)的提高對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷重要性意識(shí)上升至理性階段。

（二）加強(qiáng)規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)重要性認(rèn)識(shí)

通過(guò)不定期規(guī)范化病理書(shū)寫(xiě)教學(xué)及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行疑難解答、個(gè)別輔導(dǎo)以及形式考核是提高醫(yī)生規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重要方式，而且也是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

靈活結(jié)合病案、法律法規(guī)、臨床實(shí)踐、社會(huì)實(shí)踐、病歷質(zhì)控等對(duì)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，在培訓(xùn)過(guò)程中，使其病案管理積極性與高質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)積極性得以激發(fā)。對(duì)進(jìn)修醫(yī)生與和住院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)教育后，一方面醫(yī)生學(xué)到了應(yīng)怎樣對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，怎樣對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)予以正確使用以及怎樣對(duì)整個(gè)診療過(guò)程進(jìn)行科學(xué)、客觀以及真實(shí)的描述與記錄，而且還提高了醫(yī)生的防范意識(shí)，達(dá)到了教育與培訓(xùn)預(yù)期目的，提高了醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

綜上所述，在對(duì)進(jìn)修醫(yī)生和住院醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行基本功訓(xùn)練后，可以使其意識(shí)到規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)的重要性和必要性，住院醫(yī)生與進(jìn)修醫(yī)生均加強(qiáng)了病歷書(shū)寫(xiě)必須具備客觀、及時(shí)、完整、真實(shí)、準(zhǔn)確等要求的意識(shí)，由此可見(jiàn)，對(duì)住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)的基本功訓(xùn)練是必要和有效的，使醫(yī)生重點(diǎn)掌握現(xiàn)病史描述與采集工作，能夠從根本上提高醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

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［責(zé)任編輯：碧瑤］