王 旭 王 銳 王 健

1.煤炭總醫(yī)院口腔科，北京 100028；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院口腔科，北京 100020

隨著社會(huì)的進(jìn)步以及口腔正畸學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)美觀的要求越來(lái)越高，希望得到隱性且不被發(fā)現(xiàn)的正畸治療，因而出現(xiàn)了舌側(cè)矯治。隨著CAD/CAM技術(shù)的引入及多年的研究改良，2001年德國(guó)的Wiechmann醫(yī)師研制開發(fā)出了個(gè)性化舌側(cè)矯治系統(tǒng)[1-2]。該系統(tǒng)相對(duì)于傳統(tǒng)唇側(cè)及傳統(tǒng)舌側(cè)矯治系統(tǒng)而言，是真正隱性美觀且舒適高效的矯治系統(tǒng)，有效克服了傳統(tǒng)唇側(cè)及舌側(cè)矯治的局限性，歷經(jīng)十余年的發(fā)展，成為當(dāng)今正畸臨床上最受廣大成人患者及醫(yī)師歡迎的成熟的固定矯治系統(tǒng)。個(gè)性化舌側(cè)矯治技術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外正畸領(lǐng)域研究的最新鮮最熱門的矯治技術(shù)，在臨床操作及護(hù)理上與傳統(tǒng)矯治技術(shù)存在很大差異，本文對(duì)自2009年至今在煤炭總醫(yī)院口腔科（以下簡(jiǎn)稱“我科”）進(jìn)行個(gè)性化舌側(cè)矯治成人患者的臨床操作及護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行了相關(guān)的介紹及總結(jié)，以促進(jìn)此項(xiàng)新技術(shù)在正畸臨床中得到更好、更廣泛的開展。

1 一般資料

選取2009年6月～2013年6月在我科采用個(gè)性化舌側(cè)矯治的錯(cuò)頜畸形患者15例，患者均為18歲以上的安氏Ⅰ類（磨牙及尖牙關(guān)系均為中性關(guān)系）成年患者，年齡20～36歲，男6例，女9例。所選患者均自主要求采用個(gè)性化舌側(cè)矯治并且以往均未經(jīng)歷過正畸治療。舌側(cè)矯治納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者；②身體健康，無(wú)牙周疾患及系統(tǒng)性疾??；③臨床牙冠不宜過短，具有足夠的高度。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床牙冠過短者、前牙多個(gè)修復(fù)體治療者、前牙開頜高角患者、嚴(yán)重牙周病患者、急性顳頜關(guān)節(jié)綜合征患者、嚴(yán)重安氏Ⅱ類患者、心理障礙患者。所選患者治療前均獲得患者知情同意，并簽署正畸治療須知。所有患者均順利完成了個(gè)性化舌側(cè)矯治，獲得了滿意的臨床矯治效果。

2 臨床護(hù)理

2.1 治療前

2.1.1 制取印模 選擇適合患者牙弓大小的托盤取模，印模完成后要重點(diǎn)觀察牙齒舌側(cè)面的解剖形態(tài)是否清晰、完整，灌注出的石膏模型牙齒舌面不可有氣泡、小石膏瘤子等。這里需要注意兩點(diǎn)[3]：一方面印模材料不可調(diào)拌得過稀，否則容易產(chǎn)生氣泡，制取印模前可以先將調(diào)拌好的印模材料加壓涂抹于牙齒舌面，然后再用托盤取模，可獲得精確的舌側(cè)解剖形態(tài)；另一方面在灌注硬石膏模型時(shí)，需要良好的震蕩以去除氣泡，先將整碗石膏進(jìn)行震蕩排出大氣泡，灌注過程中再連續(xù)震蕩托盤以排出小氣泡。

2.1.2 患者的準(zhǔn)備 矯治前所有患者均進(jìn)行牙周潔治，尤其要保證牙齒舌側(cè)面的清潔光滑及牙齦的健康；粘接前一定要徹底清潔并拋光牙齒的舌側(cè)面，患者的口唇涂布凡士林以避免長(zhǎng)時(shí)間操作損傷患者的口唇。

2.1.3 患者的心理護(hù)理 個(gè)性化舌側(cè)矯治的患者大多數(shù)為成人，其矯治目的明確，對(duì)美觀、矯治環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的操作技能要求較高[4]，同時(shí)對(duì)治療的期望值亦高，矯治療程要長(zhǎng)于兒童卻又急于求成，而且對(duì)治療過程中的細(xì)小變化過于關(guān)注，因而常常反復(fù)咨詢療程、療效、矯治費(fèi)用及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等問題[5]。對(duì)于采用此項(xiàng)矯治技術(shù)的患者，做好溝通交流，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的解釋，針對(duì)不同個(gè)性的患者，采用個(gè)性化的健康宣教，顯得尤為重要[6]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真聽取患者的意見，詳細(xì)耐心地解答各種問題，與患者進(jìn)行良好的溝通，主動(dòng)介紹正畸治療的方法、步驟、療程、費(fèi)用等問題，使患者對(duì)舌側(cè)矯治有比較全面的認(rèn)識(shí)，在矯治前具備足夠的信心和應(yīng)對(duì)困難的心理準(zhǔn)備，以促進(jìn)矯治順利完成。

2.1.4 矯治器的準(zhǔn)備 個(gè)性化舌側(cè)矯治技術(shù)的一項(xiàng)重要技術(shù)即間接粘接技術(shù)。間接粘接技術(shù)主要經(jīng)過技工室加工，然后進(jìn)行臨床粘接。在取模后的模型上，按照鑄造個(gè)性化舌側(cè)托槽與牙齒舌側(cè)面“一對(duì)一”的解剖關(guān)系定位粘接托槽于模型上，制作個(gè)性化轉(zhuǎn)移托盤，最后將帶有托槽的轉(zhuǎn)移托盤轉(zhuǎn)移到臨床患者口內(nèi)。

2.1.5 器械材料的準(zhǔn)備 器械：正畸常規(guī)器械、45°彎頭持針器、45°細(xì)絲切斷鉗、多用途鉗、弓絲就位器、結(jié)扎絲就位器、手動(dòng)潔治器等；材料：3M光固化粘接劑、美國(guó)“dry-field”隔濕系統(tǒng)等。

2.1.6 椅位的準(zhǔn)備 粘接上頜托槽時(shí)：椅位調(diào)整至水平位（180°），患者頭后仰、下巴抬起；粘接下頜托槽時(shí)：椅位調(diào)整至135°或略直立，患者頭抬起，下頜壓低，以增加醫(yī)生口內(nèi)操作的視野[5]。

2.2 治療中

2.2.1 隔濕 隔濕對(duì)于個(gè)性化舌側(cè)矯治的成功粘接非常重要，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生將“dry-field”隔濕系統(tǒng)放置于患者口內(nèi)。此隔濕系統(tǒng)為舌側(cè)正畸專用，主要結(jié)構(gòu)包括舌擋、吸唾管、開口器、隔濕棉片，隔濕效果得以明顯增強(qiáng)。

2.2.2 酸蝕 一般使用30%的磷酸進(jìn)行酸蝕處理。將其均勻涂布于需要粘接托槽的牙齒舌側(cè)面及部分咬合面，90 s后用三用槍徹底沖洗干凈，每個(gè)牙面至少?zèng)_洗10 s以去除所有的酸蝕劑。及時(shí)吸唾，以免酸蝕過的牙面被唾液污染，最后用氣槍吹干牙面使呈白堊色。

2.2.3 粘接 根據(jù)患者牙列情況將整個(gè)矯治器托盤分區(qū)段進(jìn)行粘接，以最大限度減少意外污染[7]。護(hù)士先在個(gè)性化轉(zhuǎn)移托盤內(nèi)托槽基底的樹脂襯墊上涂布一層處理劑，與此同時(shí)醫(yī)生在牙齒舌面均勻涂布一層處理劑，然后護(hù)士將適量的粘接劑均勻放置在涂好處理劑的托槽基底樹脂襯墊上，配合醫(yī)生將托槽粘接于牙齒舌面。用光固化燈光照固化托槽的近中、遠(yuǎn)中、頜向、齦向各20 s，固化后取下個(gè)性化托盤。

2.3 治療后

2.3.1 健康宣教 首先，個(gè)性化舌側(cè)矯治器戴入患者口內(nèi)后，要向患者說明初次佩戴可能產(chǎn)生的問題，包括疼痛不適感、舌活動(dòng)受限、發(fā)音障礙等，一般2～4周即可恢復(fù)正常，同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)在吞咽時(shí)不要前伸舌頭，在托槽上涂布保護(hù)蠟以減輕托槽對(duì)舌體的刺激；其次，告知患者避免進(jìn)食硬韌及黏性食物，注意保護(hù)矯治器，防止托槽、帶環(huán)等矯治器部件脫落及矯治弓絲折斷；再次，教導(dǎo)患者正確使用正畸牙刷、牙間隙刷、牙線等清潔工具，囑咐患者維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生，以使矯治得以順利進(jìn)行；最后，告知患者矯治期間出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛不適、牙齒明顯松動(dòng)及矯治器損壞或松動(dòng)的情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.3.2 心理維護(hù) 個(gè)性化舌側(cè)矯治器的戴入會(huì)影響患者的咬合及發(fā)音，尤其在矯治初始階段更加明顯。護(hù)士可以指導(dǎo)深覆頜患者在矯治初期利用前牙進(jìn)行咀嚼以避免上牙列正畸附件的脫落[6]；矯治器刺激舌體及牙齒受力產(chǎn)生疼痛不適，將導(dǎo)致患者心情沮喪、焦慮、煩躁甚至難以忍受，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的解釋并采取積極有效的處理措施，指導(dǎo)患者在吞咽時(shí)不要前伸舌頭并在托槽上涂布黏膜保護(hù)蠟[6]，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)；每次復(fù)診醫(yī)護(hù)人應(yīng)善于觀察患者的表情、體態(tài)、眼神及手勢(shì)，從中了解患者的需要[8]，并對(duì)加力調(diào)整后可能出現(xiàn)的問題，細(xì)致耐心地進(jìn)行科學(xué)的解釋，以減輕患者的心理壓力并獲得患者的信任，使其保持樂觀積極的治療心態(tài)，達(dá)到更加滿意的治療效果。

3 討論

個(gè)性化舌側(cè)矯治技術(shù)從產(chǎn)生到應(yīng)用于正畸臨床，歷經(jīng)了近十年的改進(jìn)和完善，國(guó)內(nèi)外的研究學(xué)者都為此付出了艱辛的努力，終于使之成為完善成熟的矯治技術(shù)。目前這種矯治器已在演員、律師、企業(yè)高管、高校教師等高收入階層的人群中流行，成為關(guān)注個(gè)人美觀患者的最佳選擇。該矯治器具有以下優(yōu)點(diǎn)：①較傳統(tǒng)矯治器體積明顯減小，光潔度明顯提高，將其對(duì)舌體及黏膜的刺激和對(duì)發(fā)音的影響減小到最低[9]；②準(zhǔn)確預(yù)成了第二、第三序列彎曲；③托槽與帶環(huán)的基底根據(jù)每個(gè)牙齒的舌側(cè)外形設(shè)計(jì)成球形、基底與牙面形態(tài)基本一致，與牙面更貼合，使粘接強(qiáng)度明顯增加[10]。個(gè)性化舌側(cè)矯治器的制作工藝涉及到精密鑄造技術(shù)以及計(jì)算機(jī)CAD/CAM技術(shù)[11-12]，質(zhì)量控制非常精細(xì)嚴(yán)格，同時(shí)其臨床應(yīng)用操作程序規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

間接粘接是個(gè)性化舌側(cè)矯治臨床操作中的關(guān)鍵，關(guān)系到舌側(cè)矯治的成敗。臨床護(hù)理配合應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格的隔濕：隔濕是托槽帶環(huán)等矯治器粘接成功的關(guān)鍵因素，唾液過多會(huì)影響粘接效果。使用美國(guó)“dry-field”隔濕系統(tǒng)可以很好地控制住舌頭、有效減少唾液污染，并且能夠同時(shí)對(duì)上下牙弓進(jìn)行隔濕。需要注意的是，在隔濕等待下一步粘接時(shí)，無(wú)論任何時(shí)候舌體及唾液一旦接觸到牙齒，則必須重新進(jìn)行酸蝕，以保證穩(wěn)固的粘接效果。②嚴(yán)格的托槽粘接順序：先粘下頜牙齒后粘上頜牙齒，可以減少唾液污染的機(jī)會(huì)；先粘后牙再粘前牙，可以避免口腔中的唾液蒸汽污染處理過的牙面。③選擇高強(qiáng)度的粘接劑：高強(qiáng)度的粘接是個(gè)性化舌側(cè)矯治成功的重要因素之一?？梢赃x擇進(jìn)口粘接劑，如Ormco公司的Enlight光固化粘接體系或3M公司的Transbond光固化粘接體系，以獲得最佳的粘接效果。④強(qiáng)調(diào)四手操作：個(gè)性化舌側(cè)矯治是在牙齒舌側(cè)面進(jìn)行臨床操作，醫(yī)生的視野及操作范圍都受到一定的限制。為獲得理想的粘接效果，提高臨床效率，應(yīng)由護(hù)士陪同進(jìn)行四手操作。有研究顯示，應(yīng)用四手操作可使醫(yī)生工作效率提高40%以上[13]。

個(gè)性化舌側(cè)矯治技術(shù)克服了傳統(tǒng)矯治技術(shù)的局限，在很大程度上滿足了成人正畸患者的治療需求，完全不妨礙患者的日常生活及社交活動(dòng)，其在美觀和功能上的優(yōu)勢(shì)，使其成為其他隱形矯治器和陶瓷矯治器等都無(wú)法取代的獨(dú)一無(wú)二的矯治器[14]，成為當(dāng)今歐洲正畸臨床使用率第一的舌側(cè)矯治技術(shù)[15]，顯示了它的真正魅力。在臨床操作中，護(hù)士需要熟練掌握治療程序及步驟，熟悉各種矯治器械及材料，迅速準(zhǔn)確地配合醫(yī)生以提高臨床工作效率。隨著臨床矯治及護(hù)理配合技術(shù)的不斷積累與完善，此項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用前景將更加廣闊，成為成人正畸治療的常規(guī)治療技術(shù)。

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