耿 贇 方邦江馬智慧 陳振翼

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

·研究報(bào)告·

復(fù)元醒腦湯治療急性缺血性中風(fēng)的臨床研究*

耿 贇 方邦江△馬智慧 陳振翼

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

目的 觀察復(fù)元醒腦湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法應(yīng)用于急性缺血性中風(fēng)的臨床療效。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性中風(fēng)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各40例。兩組均根據(jù)卒中指南接受西醫(yī)常規(guī)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加服復(fù)元醒腦湯，療程均為14 d。治療前、治療7 d后、14 d后分別對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、中風(fēng)病類診斷評(píng)分、日常生活能力即Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分。結(jié)果 治療后兩組NIHSS評(píng)分、病類診斷評(píng)分均下降，BI均上升；根據(jù)中風(fēng)病類診斷評(píng)分確定的病情程度在治療7 d后組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)NIHSS評(píng)分、BI評(píng)定的生活能力治療前后比較有所改善，兩組7 d后、14 d后的療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 復(fù)元醒腦湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療與單純常規(guī)西醫(yī)治療相比，能更好地改善急性缺血性中風(fēng)患者的神經(jīng)功能缺損情況，提高日常生活能力，減輕病情嚴(yán)重程度，有助于病情改善和提高療效。

急性缺血性中風(fēng) 復(fù)元醒腦湯 臨床研究

缺血性中風(fēng)也稱缺血性腦卒中，急性期一般指發(fā)病后2周內(nèi)［1］。流行病學(xué)研究表明，我國(guó)卒中的死亡人數(shù)超過冠心病死亡人數(shù)的3倍［2］。因此，尋找更有效的中西醫(yī)結(jié)合治療急性缺血性中風(fēng)的方法，提高其臨床療效與生活質(zhì)量具有十分重要的意義。本課題將復(fù)元醒腦湯與常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合運(yùn)用，通過對(duì)不同組別不同時(shí)間點(diǎn)缺血性中風(fēng)患者的神經(jīng)功能缺損、中風(fēng)病類診斷與療效、日常生活能力評(píng)價(jià)，為中西醫(yī)結(jié)合治療急性缺血性中風(fēng)提供一定的理論和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［3］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］：根據(jù)中風(fēng)病類診斷與療效評(píng)定，確定病情輕重：1～13分為輕型；14～26分為普通型；27～39分為重型；40分以上為極重型。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40～80歲，性別不限；符合西醫(yī)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)者；無溶栓指征，或有溶栓指征，但不愿接受溶栓治療者；72 h內(nèi)的腦梗死患者；簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 病例來源于2013至2014年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診病房確診為腦梗死的患者，共80例。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)號(hào)碼進(jìn)入試驗(yàn)組（復(fù)元醒腦湯）和對(duì)照組，每組40例。試驗(yàn)組男性15例，女性25例；對(duì)照組男性17例，女性23例。兩組年齡段分布大致相同：試驗(yàn)組中≤60歲6例，＞60歲34例；對(duì)照組中≤60歲6例，＞60歲34例；病情輕重分布：試驗(yàn)組40例，其中輕型3例，普通型25例，重型10例，極重型2例；對(duì)照組40例，其中輕型2例，普通型27例，重型9例，極重型2例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均參考指南［1］進(jìn)行常規(guī)治療。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加服復(fù)元醒腦湯，組方：黨參30 g，石菖蒲12g，三七10g，水蛭10g，大黃10g，天南星15g，益母草30 g。由龍華醫(yī)院院中藥房煎制，每次200 mL，每日2次，14 d為1個(gè)療程，兩組均觀察1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）安全性指標(biāo)。生命體征監(jiān)測(cè)，于治療前、治療7 d后、14 d后進(jìn)行；實(shí)驗(yàn)室檢查如血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能，于治療前、治療14 d后進(jìn)行。（2）療效性指標(biāo)。均在治療前、治療7 d后、14 d后進(jìn)行。包括：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，使用NIHSS量表。中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定［4］：根據(jù)中風(fēng)病類診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算治療前、后的評(píng)分，計(jì)算積分改善百分率，進(jìn)行療效評(píng)定；日常生活能力評(píng)分，使用BI評(píng)分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立為100分；輕度依賴為75～95分；中度依賴為50～70分；重度依賴為25～45分；完全依賴為0～20分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)；偏態(tài)或方差不齊的計(jì)量資料、等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評(píng)分比較 見表1。治療7 d、14 d后，兩組評(píng)分下降組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)果提示試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分下降優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組NIHSS評(píng)分比較（分，s）

表1 兩組NIHSS評(píng)分比較（分，s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別 7 d后 14 d后試驗(yàn)組 8.55±2.84**△6.13±2.50**△△對(duì)照組 9.80±2.62**8.25±2.34**n 治療前40 13.28±3.23 40 13.25±3.21

2.2 兩組中風(fēng)病類診斷評(píng)分結(jié)果比較 見表2。治療7 d后、14 d后，兩組評(píng)分下降組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示試驗(yàn)組中風(fēng)病類診斷評(píng)分下降優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 兩組病情輕重程度比較 見表3。治療7 d后兩組間相比，病情輕重程度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療14 d后兩組間相比，病情輕重程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示兩組病情均有明顯減輕，且治療7 d后試驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組中風(fēng)病類診斷評(píng)分比較（分，s）

表2 兩組中風(fēng)病類診斷評(píng)分比較（分，s）

組別 7 d后 14 d后試驗(yàn)組 16.50±6.97**△12.30±5.81**△對(duì)照組 19.45±5.63**14.87±5.51**n 治療前40 24.18±7.12 40 24.60±6.33

表3 兩組病情輕重程度比較（n）

2.4 兩組病情改善比較 見表4。試驗(yàn)組治療7 d后、14 d后與對(duì)照組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。結(jié)果提示試驗(yàn)組病情改善優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組病情改善程度比較（n）

2.5 兩組日常生活能力比較 見表5，表6。治療7 d后、14 d后，兩組BI評(píng)分上升組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。生活能力比較，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示兩組患者日常生活能力均有提高，以試驗(yàn)組明顯。

表5 兩組BI評(píng)分比較（分，s）

表5 兩組BI評(píng)分比較（分，s）

組別 7 d后 14 d后試驗(yàn)組 45.00±10.38**△△58.00±10.85**△△對(duì)照組 36.38±10.13**42.38±11.66**n 治療前40 29.13±8.61 40 31.25±9.52

表6 兩組日常生活能力比較（n）

3 討 論

3.1 急性缺血性中風(fēng)的發(fā)病機(jī)制研究 缺血性中風(fēng)是由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。一般情況下，動(dòng)脈閉塞6h內(nèi)，腦組織的缺血性改變可逆；超過8 h，出現(xiàn)腦腫脹，腦溝變窄，腦回變平，灰白質(zhì)間界限模糊；7～14 d則開始出現(xiàn)腦軟化，且壞死達(dá)到最高峰，出現(xiàn)液化；3～4周后壞死的腦組織液化后被吞噬、移走，膠質(zhì)纖維開始增生、修復(fù)病灶，小病灶形成膠質(zhì)疤痕，大病灶形成中風(fēng)囊。然而這種修復(fù)通?；ㄙM(fèi)數(shù)月至1～2年時(shí)間［5］。腦部缺血缺氧性神經(jīng)功能紊亂的病理生理演變分為2個(gè)時(shí)相。第1時(shí)相可稱為“突觸傳遞衰竭”：腦的自發(fā)電活動(dòng)、誘發(fā)電位消失，意識(shí)喪失。實(shí)驗(yàn)顯示，腦電活動(dòng)消失時(shí)腦組織并未立即停止氧耗，血氧仍可進(jìn)入腦細(xì)胞，但血氧供應(yīng)水平較低，此時(shí)若增加腦部供血供氧，其功能尚可恢復(fù)，腦部損害也可逆。第2時(shí)相為 “膜泵衰竭”：腦細(xì)胞的生存依賴于細(xì)胞內(nèi)外離子的平衡。研究顯示，此時(shí)腦細(xì)胞內(nèi)外離子若平衡破壞，將出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫壞死等一系列不可逆損害，?？晌＜盎颊呱?］。目前，對(duì)于缺血性中風(fēng)研究較多的包括：細(xì)胞凋亡引發(fā)缺血性腦損傷；自由基過量損傷神經(jīng)元；興奮性氨基酸遞質(zhì)引起繼發(fā)性損傷。

3.2 復(fù)元醒腦湯治療急性缺血性中風(fēng)立論依據(jù) 中風(fēng)病為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。急性期以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素互為因果、相互交結(jié)［7］。導(dǎo)師方邦江教授針對(duì)中風(fēng)“正氣虧虛、痰瘀互結(jié)、風(fēng)火相煽”的病機(jī)，采取以扶持元?dú)鉃橹?，佐以逐痰化瘀、泄熱息風(fēng)、醒腦開竅之法，立復(fù)元醒腦湯。如《靈樞》所說“真氣去，邪氣獨(dú)留”；東漢時(shí)期張仲景認(rèn)為 “絡(luò)脈空虛”，清代醫(yī)家家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·半身不遂論敘》曰“半身不遂，虧損元?dú)猓瞧浔驹础?。正氣不足是中風(fēng)的基本病機(jī)，臨床表現(xiàn)也多有虛損之候。素體陰血虧虛或年老體衰，肝腎陰虛，肝陽偏亢，作息失宜，致使陰虛陽亢，氣血上逆，上蒙神竅；或氣血不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛人中，氣血痹阻；或痰濕素盛，形盛氣衰，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，痰濕閉阻經(jīng)絡(luò)，突發(fā)本病?？梢?，扶持元?dú)馐侵委熤酗L(fēng)急性期的基礎(chǔ)。

風(fēng)、火、痰、瘀均為中風(fēng)發(fā)生過程中臟腑失調(diào)的病理產(chǎn)物。急性期病理多為肝火旺而風(fēng)生，痰瘀熱互結(jié)，腑不通而腸實(shí)。對(duì)于中風(fēng)之本虛標(biāo)實(shí)之間的關(guān)系，《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》概括為“中風(fēng)，內(nèi)乘虛而為病也，向來東垣主虛，而河間則主火，丹溪?jiǎng)t主痰，似乎各異，不知惟虛也，故無根之火發(fā)焉；惟虛也，故逆上之痰生焉，故東垣舉其本，河間，丹溪各舉其標(biāo)，未有痰與火之發(fā)，不由于虛者也……亦可知曰火曰痰，總由于虛，虛固為中風(fēng)之根也”。因此，在扶持元?dú)獾幕A(chǔ)上，佐以逐痰化瘀、泄熱息風(fēng)、醒腦開竅，方獲良效。前期研究表明，復(fù)元醒腦湯治療缺血性中風(fēng)，在減輕腦水腫程度、改善神經(jīng)功能恢復(fù)、胰島素抵抗情況以及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子VEGF的表達(dá)等方面取得顯著效果［8-10］。

本方針對(duì)中風(fēng)“正氣虧虛、痰瘀互阻、風(fēng)火相煽”病機(jī)，由黨參、石菖蒲、三七、水蛭、大黃、天南星、益母草組方。其中，黨參補(bǔ)脾益肺為君，功能扶正治本，使肺氣宣暢、脾氣健運(yùn)，則氣血旺盛、痰濕自去，令氣行血行，則瘀血自消；石菖蒲豁痰開竅，三七活血散瘀、水蛭破血逐瘀，分別針對(duì)痰濕、瘀血之邪作用，且石菖蒲、三七性微溫，又能防止苦寒太過、正氣受損；大黃清熱解毒、通腑瀉下，且能活血化瘀；天南星除風(fēng)痰，祛濕痰，并能祛風(fēng)定驚；益母草活血利水，兼顧了“痰、瘀“之邪。諸藥合用，辛開苦降，寒溫并用，共奏復(fù)元醒腦、逐瘀化痰、泄熱息風(fēng)之功。通過此次臨床觀察，可以得出以下結(jié)論：復(fù)元醒腦湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)常規(guī)治療相比，能更好地改善急性缺血性中風(fēng)患者的神經(jīng)功能缺損情況，提高患者日常生活能力，減輕病情嚴(yán)重程度，有助于病情改善。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

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［4］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55-56.

［5］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2664-2673.

［6］ 賀茂林，陳清棠.急性腦梗死的溶栓療時(shí)間窗及其病理生理［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（5）：315-317.

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［8］ 黃雪元，方邦江，陳寶瑾，等.復(fù)元醒腦湯對(duì)急性腦梗死患者胰島素抵抗的干預(yù)作用［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（7）：400-402.

［9］ 方邦江，周爽，陳浩，等.復(fù)元醒腦湯對(duì)糖尿病合并缺血性腦損傷大鼠VEGF蛋白的影響［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2010，44（5）：12-15.

［10］方邦江，周爽，陳寶瑾，等.復(fù)元醒腦湯對(duì)糖尿病并發(fā)急性腦梗塞胰島素抵抗的干預(yù)作用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43（5）：14-15.

Clinical Study of Fuyuanxingnao Decoction on Acute Ischemic Stroke

GENG Yun，F(xiàn)ANG Bangjiang，MA Zhihui，et al. Longhua Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai，200032，China

Objective：To observe the clinical effect of Fuyuanxingnao Decoction combined with conventional western medicine treating acute ischemic stroke.Methods：80 patients with acute ischemic stroke meeting the inclusion criteria were randomly divided into two groups：40 cases in treatment group and 40 cases in control group.Both groups were treated with western medicine treatment according to the guideline of stroke.Besides，the treatment group was added with Fuyuanxingnao Decoction.The course of treatment of both groups lasted 14 days. National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS），stroke diagnosis scale，activities of daily living（ADL），Barthel Index（BI）were evaluated before treatment，7th days and 14th days of treatment respectively.Results：Compared with before，NIHSS score and stroke diagnosis scale decreased，and BI score increased.Compared with before，the severity of disease at 7th day determined by stroke diagnosis score improved in both groups.The life skills determined by BI and NIHSS scores improved in both groups at 7th day and 14th day.And there were statistical differences between the two groups.Conclusion：Compared with conventional western medicine，F(xiàn)uyuanxingnao Decoction combined with conventional western medicine can effectively improve the signs of neurologic deficits and activities of daily living，and reduce illness severity，which is helpful for patients to improve their condition and clinical efficacy.

Acute ischemic stroke；Fuyuanxingnao Decoction；Clinical study

R255.2

A

1004-745X（2014）11-1970-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.004

2014-08-06）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81273725）

△通信作者