徐明星 李東方 魏旭東 劉寶興 李進東

CT指導下可切除胸段食管癌個體化手術(shù)療效分析

徐明星 李東方 魏旭東 劉寶興 李進東

目的 探討在CT指導下可切除胸段食管癌進行個體化手術(shù)的療效及可行性。方法 139例患者治療組開始對收治的可切除的胸段食管癌患者采用在CT指導下選擇不同手術(shù)入路、不同淋巴結(jié)清掃范圍的個體化手術(shù)治療, 術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果指導患者接受個體化的綜合治療。回顧性分析這組患者的臨床病理資料及隨訪資料, 采用Kaplan-Meier生存分析法分析這組患者的生存情況。結(jié)果 139例患者中上段食管癌6例, 中段食管癌107例, 下段食管癌26例；經(jīng)左側(cè)胸部入路改良兩野132例, 經(jīng)右側(cè)胸部入路兩野清掃7例；術(shù)后化療80例, 放化療22例；Ⅰ期37例, Ⅱ期46例,Ⅲ期56例。該組患者的總體的5年生存率為49.60%, 中位生存期為59個月；其中, Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的5年生存率分別為86.5%、52.2%、23.2%；T1、T2、T3、T4各組的5年生存率分別為86.7%、61.5%、42.4%、21.1%；N0、N1、N2、N3各組的5年生存率分別為70.1%、25.7%、25.0%、14.3%。結(jié)論 本組獲得的較高的5年生存率表明在CT指導下對可切除胸段食管癌進行個體化手術(shù)為主的綜合治療是可行的。

食管；腫瘤；手術(shù)；預后

目前, 手術(shù)仍然是可切除胸段食管癌的主要治療手段。由于食管解剖位置獨特, 跨經(jīng)頸、胸、腹三大解剖區(qū)域, 臨床上經(jīng)左胸入路、經(jīng)右胸入路和不開胸均可順利完成食管切除手術(shù)［1］。而食管的淋巴結(jié)引流區(qū)域涉及到頸部、胸部和腹部淋巴結(jié), 因此, 胸段食管癌的手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃范圍一直存在爭議, 尤其是胸段食管癌理想的淋巴結(jié)清掃范圍, 是國內(nèi)外爭議最多的地方。自2004年9月開始, 本治療組對可手術(shù)切除的胸段食管癌患者基于CT等影像學資料引導下, 進行不同手術(shù)入路、不同淋巴結(jié)清掃范圍的個體化手術(shù)治療, 術(shù)后依據(jù)病理結(jié)果指導患者接受個體化的輔助治療。截止2008年3月, 共有139例患者接受本治療模式的治療,現(xiàn)將該組患者的療效進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2004年9月～2008年3月在河南省腫瘤醫(yī)院胸外科接受CT指導下個體化手術(shù)治療的139例胸段食管癌患者的臨床資料及隨訪資料。所有患者的術(shù)前分期評估一般包括食管造影、內(nèi)窺鏡檢查、胸部增強CT檢查、骨掃描和腹部超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠隔臟器轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除性判定由本科2名以上主任醫(yī)師共同閱片后評估。 臨床及病理分期均參照于UICC第7版TNM分期系統(tǒng)。

1.2 具體治療方案 ①對CT提示腫瘤位于食管胸上段的患者采取經(jīng)右胸入路的方式, 并行胸腹兩野淋巴結(jié)清掃, 即對上縱隔及氣管隆突以下胸內(nèi)縱隔、腹內(nèi)賁門旁、胃小彎和胃左動脈區(qū)的淋巴結(jié)清掃, 尤其注重對雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的清掃。②對CT提示腫瘤位于食管中下段但胸部增強CT提示上縱隔尤其是右上縱隔有腫大淋巴結(jié)的患者, 亦采取經(jīng)右胸入路的方式, 淋巴結(jié)清掃范圍同上所述。③對CT提示腫瘤位于食管中下段且未發(fā)現(xiàn)右上縱隔淋巴結(jié)確切腫大的患者, 采取經(jīng)左胸改良兩野清掃淋巴結(jié)的術(shù)式, 即氣管隆突以下胸內(nèi)縱隔、腹內(nèi)賁門旁、胃小彎和胃左動脈區(qū)的淋巴結(jié)清掃［2］。④對術(shù)后淋巴結(jié)均為陰性, T分期為T1、T2, 即Ⅰ期的患者, 建議其密切隨訪；T分期為T3的患者, 術(shù)后建議其化療或放化療。對淋巴結(jié)陽性的T1期、T2期的患者, 建議其術(shù)后化療, 而淋巴結(jié)陽性的T3患者, 建議其術(shù)后化療或放化療；對所有T4或懷疑有可能癌殘留的患者, 術(shù)后輔助治療必須包括放療。

1.3 常用化療方案 PF方案, 5-氟尿嘧啶(500 mg/m2, D1-D5), 第1天靜脈滴注順鉑(80 mg/m2, D1), 每3周1個周期,共4個周期。

1.4 隨訪 所有患者均接受了67～109個月的隨訪時間, 無失訪者, 均通過上門隨訪及電話隨訪的方式進行。以手術(shù)日期作為起點, 以死亡、復發(fā)或末次隨訪的日期(2013年10月31日)作為研究終點。無論何種原因?qū)е碌乃劳鼍鶠榻Y(jié)局事件。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Kaplan-Meier生存分析法繪制生存曲線, 采用SPSS軟件16.0版本(SPSS Inc, Chicago Illinois)進行統(tǒng)計分析。分析比較Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的生存情況, 并分別比較了T1、T2、T3、T4以及N0、N1、N2、N3各組的生產(chǎn)情況。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

自2004年9月～2008年3月共有139例患者接受了CT指導下進行不同手術(shù)入路、不同淋巴結(jié)清掃范圍的個體化手術(shù)為主的綜合治療。其中, 男性103例, 女性36例；年齡范圍為34～79歲, 平均年齡61.1歲；上段食管癌6例, 中段食管癌107例, 下段食管癌26例。經(jīng)左側(cè)胸部入路頸部吻合106例, 經(jīng)左側(cè)胸部入路弓下吻合26例, 經(jīng)右側(cè)胸部入路頸胸腹三切口頸部吻合7例；改良兩野淋巴結(jié)清掃132例, 兩野清掃淋巴結(jié)7例；術(shù)后病理證實切緣陽性4例, 術(shù)后輔助化療80例, 術(shù)后輔助放化療22例。

按照UICC第7版TNM分期分組, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者分別為37例、46例、56例?？傮w的5年生存率為49.60%,中位生存期為59個月。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的各組患者5年生存率分別為86.5%、52.2%、23.2%, 中位生存時間為78、64、22個月(P＜0.001)。見圖1。

單純比較T分期, T1、T2、T3、T4各組患者的5年生存率分別為86.7%、61.5%、42.4%、21.1%, 中位生存時間分別為81、72、50、15個月(P=0.001)。見圖2。

而N分期中, N0、N1、N2、N3各組患者的5年生存率分別為70.1%、25.7%、25.0%、14.3%, 中位生存時間分別為74、21、20、19個月(P＜0.001)。見圖3。

圖1 不同TNM分期的生存曲線

圖2 不同T分期的生存曲線

圖3 不同N分期的生存曲線

3 討論

目前, 手術(shù)仍然是可切除胸段食管癌的主要治療手段。但食管解剖位置特殊, 淋巴結(jié)引流區(qū)域涉及到頸部、胸部和腹部淋巴結(jié), 因此胸段食管癌的手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃范圍一直存在爭議, 尤其是胸段食管癌理想的淋巴結(jié)清掃范圍,是國內(nèi)外爭議最多的地方。2002年日本食管疾病研究學會公布的食管癌診治指南指出：基于食管癌從頸部淋巴結(jié)到腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的較高發(fā)生率, 推薦對食管癌患者進行三野手術(shù), 尤其是胸上段癌［3］。然而, 三野手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高, 因此而帶來的巨大外科壓力以及能否通過三野清掃提高所有食管癌患者生存率存在較大爭議。而Orringer等［4］自1978～2007年采用非開胸食管剝脫術(shù)(經(jīng)食管裂孔(腹部和頸部切口), 其所在中心共完成2007例, 死亡率為7%, 5年生存率達30%。國內(nèi)文獻報道右側(cè)開胸較左側(cè)開胸清除胸部淋巴結(jié)更徹底、更完全, 尤其是雙側(cè)氣管食管旁溝和喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)清掃, 最終有可能改善患者5年生存率［5］。

作者認為, 胸段食管癌淋巴結(jié)理想的清掃范圍及手術(shù)入路應在遵循適度和個體化原則的基礎(chǔ)上, 加強對轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移高的淋巴結(jié)組群的清掃, 并加強多學科綜合治療［6］。

本課題收集了自2004年9月～2008年3月共139例手術(shù)切除的胸段食管癌患者資料, 均是根據(jù)CT來選擇手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃范圍。入組患者中, 經(jīng)左側(cè)胸部切口頸部吻合的患者106例(76.3%), 經(jīng)左側(cè)胸部切口弓下吻合26例(18.7%), 經(jīng)右側(cè)胸部切口頸胸腹三切口頸部吻合7例(5.0%),所有患者中有1例死于手術(shù)并發(fā)癥, 其余均臨床治愈。按照UICC第7版TNM分期系統(tǒng), Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者分別占37、46、56例。所有患者的總體5年生存率49.60%, 中位生存時間為59個月。其中, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的5年生存率分別為86.5%、52.2%、23.2%, 中位生存時間分別為78、64、22個月(P＜0.001)?；颊呷〉幂^高的5年生存率, 說明通過CT等影像資料來選擇手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃范圍為主的綜合治療胸段食管癌是有效的。

但從生存曲線上看, 隨著TNM分期的升高, 其5年生存率呈明顯下降趨勢, 盡管Ⅲ期的患者采取了手術(shù)加化療/放化療的綜合治療, 仍不能獲得較高的5年生存率, 因此, 為了提高食管癌的預后, 必需重視早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。

單純比較T分期的話, 5年生存率及中位生存時間T1、T2、T3、T4分別為86.7%、61.5%、42.4%、21.1%, 81、72、50、15個月(P=0.001)。而N分期中, N0、N1、N2、N3的5年生存率及中位生存時間分別為70.1%、25.7%、25.0%、14.3%, 74、21、20、19個月(P＜0.001)。從不同T分期、不同N分期生存分析對比中可以看出, 隨著T分期及N分期的增加, 其5年生存率亦呈明顯下降趨勢, 因此準確的T分期及N分期, 對患者的預后判定情況具有重大的意義。

總之, 根據(jù)CT來選擇手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃范圍, 再結(jié)合術(shù)后的TNM分期給予輔助性的放化療治療, 對于中早期的胸段食管癌, 可得到較高的5年生存率, 但局部晚期的胸段食管癌預后則相對較差, 單一外科治療不能提供最滿意的療效。食管癌預后的明顯提高, 必需重視早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療, 中晚期食管癌的治療應該走多學科協(xié)作綜合治療的道路。

［1］ 陳克能.食管癌手術(shù)入路的百年演變及臨床意義.中華胃腸外科雜志, 2012, 15(9):886-888.

［2］ 邵令方.食管癌外科治療需要商榷的幾個問題.中華胃腸外科雜志, 2001, 4(3):143-144.

［3］ Japanese Society for Es ophageal Diseases.Surgical treatment.In: Guidelines for the Management of Esophageal Cancer 2002.Tokyo: JSED, 2002: 8-15.

［4］ Orringer MB, Marshall B, Chang AC, et al.Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned.Ann Surg, 2007, 246(3):363-374.

［5］ 毛友生, 赫捷, 董靜思.等.胸段食管癌左右胸入路清掃淋巴結(jié)的結(jié)果比較.中華腫瘤雜志, 2012, 34(4):296-300.

［6］ 李進東, 王文光, 陳宇航, 等.胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點的研究.中華醫(yī)學雜志, 2006, 12(5):3197-3200.

2014-04-08］

450008 河南省腫瘤醫(yī)院胸外科

李進東