程誼

陳志丹

殘根修復(fù)中牙冠延長術(shù)和根牽引的臨床選擇和應(yīng)用

程誼

目的 探討牙冠延長術(shù)和根牽引兩種方法在斷根修復(fù)中的優(yōu)缺點及臨床選擇應(yīng)用。 方法 相同病例分別采用兩種方法進行修復(fù), 通過數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)兩種方法不同利弊, 加以分析討論。 結(jié)果 牙冠延長術(shù)組19例(59.375%)效果良好, 13例(40.625%)欠佳。根牽引組16例(88.89%)效果良好, 2例(11.11%)欠佳。結(jié)論 兩種方法均能取得較好的臨床效果, 牙冠延長術(shù)組療程短但美觀效果一般。根牽引組美觀良好, 但復(fù)診次數(shù)多療程長。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況, 與患者充分溝通, 共同做出選擇, 以求達到最好的臨床效果。

牙冠延長術(shù)；根牽引；殘根殘冠

殘根殘冠是臨床上較為常見的牙體缺損性疾病, 其病因多以外傷和齲壞為主, 對于多數(shù)單根牙的殘根殘冠臨床上常采用樁冠修復(fù), 但樁冠修復(fù)有其適應(yīng)證, 對于斷端在齦上的殘根作者采用樁冠修復(fù), 因其有足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)和良好的冠邊緣處理, 可以取得較好的臨床效果。但對于斷端在齦下甚至牙槽骨下的病例, 樁冠修復(fù)因樁固位及冠邊緣等問題修復(fù)起來就比較困難。這類病例作者常采用牙冠延長術(shù)和根合向牽引的方法來重新暴露斷端, 重建生物學(xué)寬度和牙本質(zhì)肩領(lǐng), 使其人為的成為斷端在齦上條件良好的簡單病例。但這兩種方法在臨床應(yīng)用中有其不同的優(yōu)缺點。本文主要針對這兩種方法的選擇、臨床應(yīng)用、愈后進行探討和思考。

1 牙冠延長術(shù)

牙冠延長術(shù)是近年來比較流行的牙周手術(shù), 它利用了生物學(xué)寬度的原理［1］, 很好的解決了修復(fù)體邊緣侵犯了生物學(xué)寬度造成修復(fù)后牙齦炎癥明顯的問題, 大大提高了殘根殘冠修復(fù)的成功率。

1. 1 病例選擇 選擇本院口腔科門診的殘根樁冠32例, 其中前牙27例, 前磨牙5例, 所有殘根殘冠斷端均在齦下或牙槽骨下, 但斷端低于齦下不超過4 mm。殘根殘冠已經(jīng)完善根管治療, 患者口腔衛(wèi)生良好, 無手術(shù)禁忌證。

1. 2 手術(shù)方法 消毒、鋪巾、必蘭局部浸潤麻醉, 沿患牙牙齦緣作內(nèi)斜切口暴露殘根斷面, 翻開黏骨膜瓣, 用高速渦輪球鉆去除適量的牙槽骨, 降低牙槽骨嵴的高度, 使牙齒斷緣高于牙槽嵴頂?shù)木嚯x為3~4 mm, 修整牙槽骨外形使其向冠部移行, 然后切除多余牙齦, 使斷端暴露齦上1 mm, 并做懸吊縫合, 創(chuàng)面上塞治劑, 術(shù)后7 d拆線。術(shù)后6周分別行烤瓷樁冠修復(fù)。

2 根合向牽引

根合向牽引同樣是修復(fù)斷根的良好方法, 通過正畸的方法將斷根向合向牽引, 把斷端調(diào)整到合適位置, 以便于臨床樁冠的修復(fù)。

2. 1 病例選擇 選擇本院口腔科門診的殘根樁冠18例, 全部是前牙, 所有殘根殘冠斷端均在齦下或牙槽骨下, 但斷端低于齦下不超過4 mm。殘根已經(jīng)完善根管治療, 患者口腔衛(wèi)生良好。

2. 2 治療方法 根管治療后的斷根首先纖維樁修復(fù), 因此樁以后還要應(yīng)用, 所以樁的植入要在保證根管治療成功同時盡量深一些, 保證根尖有4 mm左右的牙膠尖封閉。之后在纖維樁上進行光固化樹脂冠修復(fù), 做為治療期間的臨時修復(fù)體, 這時不要去管齦下的斷端。然后作者在臨時修復(fù)體上和其它牙上粘結(jié)正畸矯治器, 斷牙的矯治器盡量粘結(jié)在靠齦向,其它牙的盡量靠合向, 上鎳鈦絲進行正畸牽引治療, 如治療中需要牽引較多, 可以重新粘結(jié)斷牙的矯治器, 直到齦下斷端牽引到理想的位置, 保持4~6個月后, 拆除矯治器, 在樹脂修復(fù)體上進行烤瓷牙牙體預(yù)備, 這時可以重新修整原來的齦下斷端, 因纖維樁上的樁核是光固化樹脂, 多余的可以磨除, 缺的可以隨時修補, 非常方便。牙體預(yù)備后常規(guī)取模型,烤瓷冠修復(fù)。

3 效果評價

評價標(biāo)準(zhǔn)：①良好：修復(fù)體無松動, 冠邊緣未暴露, 牙齦顏色正常、外形良好, 患者對美觀滿意, 牙齒松動<Ⅰ度。②欠佳：修復(fù)體無松動, 冠邊緣未暴露, 牙齦有輕微炎癥,牙齦與鄰牙高度差異明顯外形美觀性差, 牙齒松動Ⅰ度。③失敗：修復(fù)體松動或脫落, 冠邊緣暴露, 牙齦紅腫或退縮,牙齒松動>Ⅰ度。

4 結(jié)果

所有病例觀察12個月, 均未出現(xiàn)修復(fù)體松動或脫落, 牙冠延長術(shù)組有5例牙齦有輕微炎癥, 其中2例既有牙齦輕微炎癥又有牙齒Ⅰ度松動。8例患者牙齦與鄰牙高度差異明顯,臨床冠較長, 患者對美觀滿意度較差。根合向牽引組有2例有一度松動, 其余良好, 見表1。

表1 兩組療效比較

5 討論

對于牙體缺損達齦下的殘根殘冠, 必須完全暴露牙體斷端, 患牙才可能被保留并進行修復(fù), 否則往往導(dǎo)致修復(fù)失敗或拔除患牙。在暴露斷端的方法中, 以往多采用牙齦切除術(shù),而單純切除牙齦只是把增生覆蓋于牙根斷面上的牙齦去除,并不能恢復(fù)生物學(xué)寬度, 造成修復(fù)前牙齦又恢復(fù)至原來水平,使修復(fù)難以進行, 或在修復(fù)后修復(fù)體邊緣位置侵犯了生物學(xué)寬度, 導(dǎo)致慢性炎癥的長期存在。而殘根殘冠的斷端在牙槽骨下的病例, 牙齦切除術(shù)更不能解決。

牙冠延長術(shù)就是利用生物學(xué)寬度原理, 在齦溝底與牙槽嵴頂之間建立起至少約2.0 mm的生物學(xué)寬度, 并同時形成齦溝的寬度, 且修復(fù)后的冠緣位置不應(yīng)侵犯生物學(xué)寬度。因此牙冠延長術(shù)不僅要降低牙齦緣的高度,還要適當(dāng)降低牙槽骨嵴頂?shù)母叨? 使牙槽嵴頂在斷端的根方4.0 mm為宜［2,3］。牙冠延長術(shù)還應(yīng)充分考慮修復(fù)學(xué)對樁冠修復(fù)的要求, 修復(fù)學(xué)上要求對殘根殘冠進行樁冠修復(fù)時要在牙齦上至少保有1~1.5 mm的牙體組織, 修復(fù)學(xué)上稱為牙本質(zhì)肩領(lǐng), 牙本質(zhì)肩領(lǐng)的存在能夠大大提高樁冠修復(fù)的成功率, 防止剩余牙體組織劈裂,減少樁冠的松動和脫落［4］。牙冠延長術(shù)必須考慮術(shù)后牙齦的美觀情況, 因此方法去除了一部分牙齦和牙槽骨, 患牙牙齦與鄰牙牙齦水平高度不一致, 患牙臨床冠變長, 對于美觀要求高特別是笑線較高的患者, 美觀滿意度較差。修復(fù)后牙齦邊緣形態(tài)與鄰牙及對側(cè)同名牙是否協(xié)調(diào)一致, 尤其是上前牙唇側(cè)對美觀效果影響很大。術(shù)前應(yīng)充分考慮并征求患者意見。牙冠延長術(shù)的成功受多種因素影響, 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是一個重要的方面, 對于那些斷端在齦下4 mm以上的病例不宜采用牙冠延長術(shù), 無限制的延長牙冠會使剩余牙根變短, 修復(fù)以后冠根比例失調(diào), 造成牙齒松動。此類病例可采用正畸牽引的方法來暴露斷端, 建立生物學(xué)寬度。

斷根的合向正畸牽引是利用正畸矯治力使斷根整體牽引出, 暴露齦下斷端, 重建修復(fù)中需要的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。通過數(shù)據(jù)對比作者發(fā)現(xiàn)此方法成功率高, 患者滿意度和美學(xué)效果良好。因此方法未進行牙齦牙槽骨修整, 保持外傷前的牙齦高度, 患牙牙齦與鄰牙牙齦水平高度不變, 臨床冠長度正常,與鄰牙牙齦協(xié)調(diào), 美觀性強。另外因其臨床冠長度正常, 修復(fù)后臨床冠根比更加合理, 患牙松動幾率和臨床遠期效果更好。但其缺點是臨床療程較長, 患者需要多次復(fù)診加力, 正畸醫(yī)師與修復(fù)醫(yī)師良好的溝通與配合, 才能取得滿意效果。

兩種治療方法的臨床應(yīng)用體會和選擇

①上前牙外傷, 對美觀要求較高, 患者年齡較小, 笑線高的患者建議采用根合向正畸牽引的方法來修復(fù)斷根

②年青外傷患者, 除患牙外傷外伴有余牙的牙合畸形,建議正畸治療的同時進行斷根合向的正畸牽引, 一舉兩得。

③雙尖牙或下頜牙外傷, 美觀要求一般, 或者患者對時間要求急, 臨床配合度較差, 笑線低的患者可采用牙冠延長術(shù)的方法修復(fù)斷根。

④對于一些特殊患者如患者其它余牙臨床冠較短, 患者存在露齦笑的情況, 可視情況在對外傷牙做牙冠延長術(shù)的同時對余牙同樣進行牙冠延長術(shù), 使患牙與鄰牙牙齦協(xié)調(diào)美觀,同時改善多顆前牙露齦笑的美觀問題。

綜上所述, 兩種方法均能取得較好的臨床效果, 但其療程不同, 患者修復(fù)后牙齦美觀性的差異, 所以臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況, 與患者充分溝通, 共同做出選擇, 以求達到最好的臨床效果。

［1］ Palomo F, Kopczyk RA. Rationale and Methods for crown lengthening. J Am Dent Assoc, 1978 ,96(2):257-260.

［2］ 歐陽翔英.有助于殘根修復(fù)的牙冠延長術(shù).中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 39(3):205-207.

［3］ 韓蔚,歐陽翔英,王新知,等.牙冠延長術(shù)的療效及影響因素分析.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2004,39(4):280-283.

［4］ StankiewiczNR,Wilson PR.The ferrule effect: a literature review . Int Endod J , 2002,35(7):575.

陳志丹

【摘 要】 目的 分析剖宮產(chǎn)后再妊娠臨床分娩方式。方法 選取2012年5月~2013年5月在本院待產(chǎn)剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦60例, 對患者臨床分娩方式的選擇進行分析。結(jié)果 60例剖宮產(chǎn)在妊娠產(chǎn)婦中有42例再次選擇剖宮產(chǎn), 占70.0%, 其中25例產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生不良情況, 不良情況發(fā)生率59.5%；18例產(chǎn)婦選擇自然分娩試產(chǎn), 占30.0%, 7例產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生不良情況, 不良情況發(fā)生率為38.9%；再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后不良情況發(fā)生率明顯高于自然分娩試產(chǎn)組, (P＜0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦除有明確醫(yī)學(xué)指征外不宜再次接受剖腹產(chǎn), 再次剖腹產(chǎn)具有一定的風(fēng)險, 手術(shù)出血量也會大于第一次剖宮產(chǎn)出血量。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；分娩方式；手術(shù)風(fēng)險

產(chǎn)科近幾年關(guān)注的主要問題中就包含如何降低剖宮產(chǎn)率, 剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女選擇的分娩方式對剖宮產(chǎn)率有著很大的影響。選取2012年5月~2013年5月在福建省莆田市第一醫(yī)院待產(chǎn)剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦60例, 對患者臨床分娩方式的選擇進行分析, 如下為具體報告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年5月~2013年5月在本院待產(chǎn)剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦60例, 為同期住院孕婦的3%, 孕婦年齡24~41歲, 平均年齡(21.2±1.6)歲, 孕周32.3~42.7周, 平均孕周(37.2±5.4)周, 產(chǎn)婦中4例產(chǎn)婦有過早產(chǎn)史, 距上次剖宮產(chǎn)時間為2~8年, 其中2例產(chǎn)婦上次懷孕月份7~8月后流產(chǎn), 距離上次剖宮產(chǎn)年限大于2年, 20例產(chǎn)婦小于2年,其中2例患者距離上次剖宮產(chǎn)小于1年, 55例子產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段, 其余5例術(shù)式不詳。為產(chǎn)婦仔細講述上次分娩方式和本次分娩方式, 將自然分娩試產(chǎn)的利弊清楚的告知產(chǎn)婦, 讓產(chǎn)婦及其家屬選擇, 在征得產(chǎn)婦自身同意之后方可決定分娩方式。

1. 2 自然分娩試產(chǎn)的指征 如下為剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦自然分娩試產(chǎn)的適應(yīng)證：①距離上次剖宮產(chǎn)時間不小于2年；②產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)選擇的術(shù)式為子宮下段術(shù)式, 并且在手術(shù)過程中無切口撕裂以及大出血情況發(fā)生, 產(chǎn)婦在術(shù)后也無任何不良癥狀出現(xiàn), 其中包括傷口感染、不規(guī)律發(fā)熱以及異子宮或者傷口異常出血等情況；③產(chǎn)婦在經(jīng)過B超對子宮檢查之后, 子宮切口愈合情況良好, 并且子宮壁厚度不小于3 mm；④無任何原剖宮產(chǎn)指征存在；⑤在對孕婦清楚講解自然分娩試產(chǎn)的利弊后, 在孕婦自愿接受的情況下才能夠?qū)υ袐D制定自然分娩試產(chǎn)的方案, 保證分娩方案的手術(shù)搶救措施準(zhǔn)備到位。

自然分娩試產(chǎn)禁忌如下：①產(chǎn)婦距離前次剖宮產(chǎn)時間<2年；②若產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)選擇的術(shù)式為子宮部, 或者有切口撕裂情況；③產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)之后出現(xiàn)發(fā)熱以及子宮異常出血等情況；④上次剖宮產(chǎn)指征仍然存在；⑤產(chǎn)婦本次妊娠產(chǎn)科指征明顯, 胎兒在子宮內(nèi)異位等；⑥產(chǎn)婦并發(fā)癥以及合并癥嚴(yán)重；⑦產(chǎn)婦有既往子宮破裂史以及兩次剖宮產(chǎn)史；⑧孕婦拒絕自然分娩試產(chǎn)。

1. 3 對產(chǎn)婦進行嚴(yán)密的監(jiān)護 剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女要加強保健, 應(yīng)該在預(yù)產(chǎn)期到達前的2周入院進行觀察。產(chǎn)婦在出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆之后需要對產(chǎn)婦實施持續(xù)心電監(jiān)護, 對產(chǎn)婦的生命體征進行嚴(yán)密的監(jiān)護, 同時監(jiān)護胎心和產(chǎn)婦子宮收縮情況,若產(chǎn)婦產(chǎn)程延長, 出現(xiàn)頭盆不對稱等情況之后護理人員要在產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程之后實施引導(dǎo)助產(chǎn), 此時嚴(yán)禁為產(chǎn)婦腹部加壓, 在產(chǎn)程結(jié)束之后仔細對產(chǎn)婦子宮腔及產(chǎn)道進行檢查。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行分析處理, (P＜0.05)表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

60例剖宮產(chǎn)在妊娠產(chǎn)婦中有42例再次選擇剖宮產(chǎn), 占70.0%, 其中剖宮產(chǎn)指征為盆骨狹窄和畸形的產(chǎn)婦4例, 臀位5例, 子癇前期7例, 橫位3例, 胎兒窘迫4例, 3例胎盤前置, 雙胎妊娠3例, 巨大兒3例, 胎膜早破6例, 合并多發(fā)子宮肌瘤2例。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血5例, 休克2例, 2例術(shù)中分離膀胱困難, 導(dǎo)致?lián)p傷, 出現(xiàn)術(shù)后血尿, 2例術(shù)后呼吸道感染, 2例術(shù)后腸梗阻, 2例出現(xiàn)麻醉穿刺損傷, 1例切口脂肪液化,愈合不良, 需要延長青霉素類、或頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素的應(yīng)用時間, 畸形兒4例, 新生兒吸入性肺炎4例, 不良情況發(fā)生率59.4%；18例產(chǎn)婦選擇自然分娩試產(chǎn), 占30.0%,其中順產(chǎn)11例, 3例選擇低位產(chǎn)鉗幫助分娩, 其中產(chǎn)后出血1例, 實施子宮全切術(shù)2例, 7例自然分娩試產(chǎn)發(fā)生不良情況。不良情況發(fā)生率為42.9%。再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后不良情況發(fā)生率明顯高于自然分娩試產(chǎn)組, P＜0.05, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

剖宮產(chǎn)史是不應(yīng)作為再次剖宮產(chǎn)的指征的。隨著剖宮產(chǎn)率的上升, 越來越重視無指征剖宮產(chǎn)給母兒帶來的風(fēng)險。隨著先進剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉方式更具科學(xué)性, 很多產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員都覺得剖宮后再妊娠選擇最好的分娩方式是再次剖宮產(chǎn),正常分娩方式試產(chǎn)可能引發(fā)陰道破裂。通過本文研究明確顯示出, 約有一半接受再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦無明顯手術(shù)指征,甚至拒絕正常分娩試產(chǎn)的原因為絕育［1］。上述研究中分顯示出, 再次行剖宮產(chǎn)安全性并不高, 會使母嬰風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率增高, 同時再次剖宮手術(shù)的出血量要遠遠大于第一次手術(shù)的出血量, 并且粘連程度也會在術(shù)后加重, 因此將剖宮產(chǎn)史作為再次剖宮產(chǎn)的指征非常不合理［2］。

對正常分娩試產(chǎn)的適應(yīng)證以及禁忌證進行嚴(yán)格的掌握,提倡自然分娩試產(chǎn)雖然有可能導(dǎo)致子宮破裂, 但此指征并非再次剖宮產(chǎn)指征, 子宮破裂的發(fā)生與試產(chǎn)適應(yīng)的嚴(yán)格掌握及產(chǎn)程的嚴(yán)密監(jiān)護密切相關(guān)。本研究因為沒有對適應(yīng)證進行良好的掌握, 導(dǎo)致自然分娩試產(chǎn)率下降, 給人錯誤的引導(dǎo), 讓人們誤認(rèn)為自然分娩試產(chǎn)具有很大的危險性, 實際上自然分娩試產(chǎn)對母嬰都非常安全［3,4］。

參考文獻

［1］ 黃碧蘭.剖宮產(chǎn)后再妊娠分娩方式的臨床分析.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2009,29(2):263-264.

［2］ 張定芳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠51例分娩方式選擇.臨床合理用藥雜志, 2010,3(9):109.

［3］ 尚強.瘢痕子宮再妊娠的分娩方式探討.中國實用醫(yī)藥, 2011,06(4):39-40.

［4］ 張海燕.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式150例分析.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2013,17(1):51-54.

132000 吉林市中心醫(yī)院口腔科

作者單位：351100 福建省莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科