李 娟，任麗青，張翠娜，白永強(qiáng)(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊 050031)

·論著·

護(hù)理干預(yù)對(duì)燒傷患者出院后抗瘢痕行為能力的影響

李 娟，任麗青，張翠娜，白永強(qiáng)*
(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊 050031)

目的觀察燒傷患者出院后通過定期回訪進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對(duì)其在抗瘢痕治療自我管控行為能力方面的影響。方法將燒傷后出院患者120例隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組各60例，對(duì)照組給予出院指導(dǎo)及常規(guī)回訪，干預(yù)組進(jìn)行一對(duì)一專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)化其自我管控能力及監(jiān)督其管控效果，以調(diào)查問卷的形式獲取完整客觀的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，加以對(duì)照分析。結(jié)果干預(yù)組第3個(gè)月和第6個(gè)月調(diào)查問卷及格率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)組在知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)、自我管理能力評(píng)價(jià)及遵醫(yī)囑行為評(píng)分中占“優(yōu)”者明顯多于對(duì)照組(均P<0.01)。結(jié)論燒傷患者出院后通過定期的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)化培訓(xùn)可提高患者自我管控能力,將有效改善燒傷后期抗瘢痕治療的效果。

燒傷；瘢痕；護(hù)理干預(yù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.008

瘢痕是皮膚燒傷、手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，皮膚損傷及外科手術(shù)后瘢痕的總體發(fā)病率為40%～70%，而燒傷患者的發(fā)病率可高達(dá)91%[1]。燒傷治愈后前6個(gè)月是抑制瘢痕最關(guān)鍵時(shí)期，由于經(jīng)濟(jì)等多方面因素的影響，大多數(shù)患者在醫(yī)院將創(chuàng)面治愈后即選擇出院，后期對(duì)抗瘢痕治療及康復(fù)訓(xùn)練主要依賴患者自我管控能力，此時(shí)期給予專業(yè)的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。隨著現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理職能在不斷拓寬，護(hù)士已經(jīng)從護(hù)理疾病拓展到為患者提供預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo)等系統(tǒng)化服務(wù)。為有效改善后期瘢痕治療的效果，使燒傷患者瘢痕增生程度降到最低，提高生活質(zhì)量，特對(duì)就診于我科并自愿參加為期6個(gè)月隨訪的60例燒傷患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，其抗瘢痕的治療行為能力明顯優(yōu)于常規(guī)回訪患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月—2012年12月在我科住院治療并發(fā)瘢痕增生的燒傷患者，燒傷面積占體表總面積(totalbodysurfacearea，TBSA)10%～50%。依據(jù)知情、同意、自愿、合作原則選取120例，Ⅱ度創(chuàng)面經(jīng)換藥2～3周自愈，Ⅲ度創(chuàng)面經(jīng)手術(shù)植皮愈合，均為燒傷后瘢痕增生患者；無糖尿病、高血壓及骨折、吸入性損傷等并發(fā)癥。按照是否進(jìn)行專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)隨機(jī)分為2組，每組60例。干預(yù)組男性47例，女性13例，年齡13～54歲，平均(36.0±5.0)歲；文化程度大學(xué)及以上4例，高中20例，初中31例，初中以下5例；四肢燒傷46例，面部燒傷14例。對(duì)照組男性51例，女性9例，年齡15～56歲，平均(38.0±7.0)歲；文化程度大學(xué)及以上6例，高中18例，初中29例，初中以下7例；四肢燒傷45例，面部燒傷15例。2組在性別、年齡、文化程度、燒傷部位與面積等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 建立出院患者回訪登記薄：對(duì)出院患者逐個(gè)宣教回訪意義，遵循自愿的原則，邀請(qǐng)其參加燒傷愈合后的回訪管理，對(duì)患者進(jìn)行登記編號(hào)。對(duì)參加回訪管理的患者，制定個(gè)體化回訪表，一式兩份，一份由患者保存，一份由護(hù)理部保存，表格內(nèi)容包括住院號(hào)、姓名、患者及醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系電話、回訪時(shí)間、注意事項(xiàng)、回訪評(píng)估成績(jī)單。

1.2.2 規(guī)范回訪時(shí)間：回訪時(shí)間定為患者出院后第1個(gè)自然月每周一，每周1次；第2個(gè)自然月每月5、15、25號(hào)，每10天1次；第3～6個(gè)自然月均為每月1、16號(hào)，每半月1次。每個(gè)回訪日上午為對(duì)照組，下午干預(yù)組。對(duì)于回訪患者強(qiáng)調(diào)同一時(shí)間，增進(jìn)患者之間的相互交流，舉行患者聯(lián)誼會(huì)。

1.2.3 制定回訪內(nèi)容：對(duì)照組僅給予常規(guī)回訪，干預(yù)組在常規(guī)回訪的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的情況給予個(gè)體化專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理干預(yù)的方法主要圍繞心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)進(jìn)行[2]。包括燒傷及瘢痕相關(guān)專業(yè)知識(shí)、行為訓(xùn)練、心理問題、自我護(hù)理等。具體內(nèi)容包括燒傷深度及相應(yīng)預(yù)后、創(chuàng)面愈合后瘢痕增生的概念及實(shí)質(zhì)問題；遵循醫(yī)囑的行為包括堅(jiān)持使用各種抑制瘢痕增生的藥物及得當(dāng)?shù)姆椒?，壓力療法的正確操作及時(shí)間和壓力要求，保持清潔衛(wèi)生以及正確的功能鍛煉；心理康復(fù)包括傷后能否接受自我形象的改變，能否積極地參加家庭及社會(huì)活動(dòng)；角色改變包括能否適應(yīng)因燒傷而產(chǎn)生的生活方式、工作方式改變等。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)：根據(jù)回訪內(nèi)容，制定問卷調(diào)查表，如燒傷深度與愈合時(shí)間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，瘢痕增生程度的影響因素，抑制瘢痕增生的方法，出現(xiàn)張力性水皰、瘙癢、損傷等并發(fā)癥后如何正確判斷病情并作出相應(yīng)處理，分別于第1、3、6個(gè)月最后1次復(fù)診回訪時(shí)發(fā)放，限定答卷時(shí)間定時(shí)回收，由患者自行填寫，科室醫(yī)護(hù)人員及家屬共同審定，進(jìn)行評(píng)分，測(cè)算及格率(設(shè)定60分為及格)。

1.3.2 自我管理能力評(píng)價(jià)：包括遵醫(yī)囑行為評(píng)價(jià)、自我處理能力評(píng)價(jià)和心理適應(yīng)能力評(píng)價(jià)。遵醫(yī)囑行為評(píng)價(jià)包括進(jìn)行宣教時(shí)聽得進(jìn)去、聽得懂；主觀意愿上希望堅(jiān)持做下去；重復(fù)宣教內(nèi)容的準(zhǔn)確率。自我處理能力評(píng)價(jià)包括不適癥狀的忍耐能力、對(duì)抗“放棄”想法的能力；出現(xiàn)水皰瘙癢的自行處理能力；堅(jiān)持進(jìn)行抑制瘢痕增生治療和功能康復(fù)鍛煉的能力。心理適應(yīng)能力評(píng)價(jià)包括面對(duì)現(xiàn)實(shí)自我接受程度；有效的自我釋放心理壓力能力；重返社會(huì)、工作崗位的適應(yīng)程度。以上每項(xiàng)分值為0～5分，各項(xiàng)綜合為總分，分別于第1、3、6個(gè)月最后1次回訪時(shí)評(píng)價(jià)，共進(jìn)行3次，由醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬三方獨(dú)立進(jìn)行，分別給出分?jǐn)?shù)，取平均分分別記錄在回訪登記簿上，終末評(píng)價(jià)取3次分?jǐn)?shù)平均分為最后結(jié)果，總分在11～15分者為優(yōu)，6～10分者為中，0～5分者為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)：2組在第1個(gè)月時(shí)調(diào)查問卷及格率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)組第3個(gè)月和第6個(gè)月調(diào)查問卷及格率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組調(diào)查問卷及格率比較Table 1 Comparison of pass rate between control group and intervention group (n=60，n，%)

2.2 自我管理能力評(píng)價(jià)：干預(yù)組遵醫(yī)囑行為評(píng)價(jià)、自我處理能力評(píng)價(jià)和心理適應(yīng)能力評(píng)價(jià)中得分占“優(yōu)”所占比例明顯增加，“差”所占比例明顯減少，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組自我管理能力評(píng)價(jià)比較Table 2 Comparison of self-management skills assessment between two groups (n=60，n，%)

3 討 論

3.1 專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)的意義：燒傷是一種突發(fā)性的，不可預(yù)測(cè)的意外事件，事前患者及家屬無思想準(zhǔn)備，燒傷不僅是對(duì)人體軀體上的創(chuàng)傷，也是一種很強(qiáng)烈的心理沖擊與精神創(chuàng)傷，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，燒傷患者的臨床治愈率越來越高，治愈后的生活質(zhì)量日益受到患者的重視。瘢痕增生是燒傷后的最常見并發(fā)癥，燒傷后瘢痕畸形長(zhǎng)期存在，會(huì)導(dǎo)致患者容貌或功能及心理一系列的改變，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，影響其回歸社會(huì)，康復(fù)治療質(zhì)量是影響燒傷患者最終療效的一個(gè)重要方面，而我國(guó)瘢痕康復(fù)治療發(fā)展滯后，主要表現(xiàn)為起步晚，專業(yè)化程度低，與相關(guān)學(xué)科銜接差、相互滲透不足[3]。燒傷后瘢痕增生期可長(zhǎng)達(dá)1年時(shí)間，前半年為增生最迅猛的時(shí)期，在瘢痕增生期給予系統(tǒng)規(guī)范的抗瘢痕增生治療及康復(fù)訓(xùn)練會(huì)明顯減輕瘢痕的增生。瘢痕治療分預(yù)防和治療兩部分，預(yù)防從燒傷發(fā)生時(shí)開始，包括治療過程中預(yù)防感染、減輕切口張力，早期進(jìn)行壓力療法；治療包括硅酮凝膠、皮質(zhì)激素(作為二線方案)、激光治療以及其他藥物，患者始終保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，專業(yè)人員積極提供咨詢和建議等[4]。而目前臨床中大部分患者由于經(jīng)濟(jì)等各方面原因，燒傷創(chuàng)面愈合后即選擇出院，燒傷后期的抑制瘢痕治療和康復(fù)護(hù)理工作都需要患者本人及家屬來完成，缺乏相關(guān)知識(shí)的患者對(duì)后期治療的自我管控能力較低，往往達(dá)不到預(yù)期的效果，錯(cuò)過最佳的抑制瘢痕增生時(shí)機(jī)，導(dǎo)致瘢痕增生程度不能降到最低，嚴(yán)重影響預(yù)后，可見燒傷創(chuàng)面愈合后的瘢痕治療與指導(dǎo)必須規(guī)范化。護(hù)患溝通是護(hù)理工作中一項(xiàng)重要內(nèi)容，患者滿意會(huì)增加對(duì)護(hù)士的信任感和順應(yīng)性，增強(qiáng)對(duì)不適和恐懼的耐受力，從而對(duì)治療產(chǎn)生良好影響，同時(shí)可降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生，促進(jìn)和諧的護(hù)患關(guān)系[5]。

本研究通過對(duì)照組與干預(yù)組的比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者對(duì)疾病知識(shí)掌握程度及抗瘢痕治療的自我管控能力和心理適應(yīng)能力均有明顯提高，調(diào)查問卷及格率達(dá)96.7%，表明患者能顯著提高抑制瘢痕增生的自我管控能力，并能更好地適應(yīng)角色的改變。

3.2 護(hù)理干預(yù)的方式、內(nèi)容及效果：本研究采取定期來院復(fù)查的方式進(jìn)行回訪，并利用回訪的時(shí)機(jī)對(duì)患者及家屬進(jìn)行抑制瘢痕綜合措施的一對(duì)一指導(dǎo)，主要回訪內(nèi)容包括觀察患者瘢痕增生程度，抗瘢痕治療及功能康復(fù)效果評(píng)價(jià)，有無張力性水皰，患者對(duì)相關(guān)知識(shí)及意外情況處理方法的掌握程度，患者能否主動(dòng)積極配合治療和堅(jiān)持功能鍛煉。事先設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，除教會(huì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉外，還告知其出院后生活作息中的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)長(zhǎng)期的功能鍛煉，系統(tǒng)規(guī)范的護(hù)理可有效提高治療效果和生活質(zhì)量[6]。經(jīng)定期回訪的患者大部分能夠堅(jiān)持正確應(yīng)用抑制瘢痕藥物，壓力治療也得到了長(zhǎng)期實(shí)施。干預(yù)組自我管理能力評(píng)價(jià)達(dá)優(yōu)率均較對(duì)照組高。

3.3 家庭、社會(huì)的支持：燒傷后瘢痕增生的防治是一個(gè)長(zhǎng)期艱苦的過程，患者需要來自于家庭及社會(huì)的多方面支持及關(guān)愛?；卦L中通過對(duì)患者家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，使其了解燒傷患者的心理壓力，在角色改變過程中，需要一定的時(shí)間適應(yīng)，在實(shí)施抗瘢痕綜合措施時(shí)需要家屬的幫助；通過對(duì)患者集體回訪，使其了解自己并不孤單，還有許多人跟自己的情況相似，建立與瘢痕持久作戰(zhàn)的信心，同時(shí)通過“患者聯(lián)誼會(huì)”的形式，可以讓患者之間互相交流經(jīng)驗(yàn)，為更好的、長(zhǎng)期的堅(jiān)持治療奠定基礎(chǔ)。護(hù)士可以將好的范例向全體患者推薦，增強(qiáng)患者的信心。把患者家庭成員納入干預(yù)范圍內(nèi)，可顯著提高依從性，改善干預(yù)效果[7]。

3.4 小結(jié)：傳統(tǒng)的回訪工作缺乏具體行為的指導(dǎo)及效果監(jiān)控，更缺乏科學(xué)的效果評(píng)價(jià)，且回訪時(shí)間隨意，有些只是通過電話方式進(jìn)行回訪?；颊呖柜：坌袨殡S意，缺乏科學(xué)的方法及專業(yè)知識(shí)，錯(cuò)失最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，整體治療越來越受到重視，如何對(duì)出院后患者的家庭護(hù)理及社區(qū)護(hù)理進(jìn)行規(guī)范的指導(dǎo)和監(jiān)控是我們努力的方向。

總之， 通過鼓勵(lì)患者定期回訪的形式，可提高患者自我管理能力，規(guī)范患者抗瘢痕措施及功能鍛煉行為，提高心理適應(yīng)能力，從而達(dá)到提高患者傷后生活質(zhì)量、盡快盡好回歸社會(huì)的目的。

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(本文編輯：許卓文)

EFFECTOFNURSINGINTERVENTIONONCAPACITYOFANTI-SCARRINGOFBURNPATIENTSDISCHARGEDFROMHOSPITAL

LIJuan，RENLiqing，ZHANGCuina，BAIYongqiang*
(DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,theFirstHospitalofHebei>MedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China)

CT:ObjectiveToobservetheeffectsoftheregularnursinginterventiontoburnpatientsafterleavingthehospital.MethodsOnehundredandtwentypatientswererandomlydividedintothecontrolgroupandinterventiongroup,60casesineachgroup.Thecontrolgroup

routinedischargeinstructionsandareturnvisit.Theinterventiongroupgot1-on-1specificnursinginterventions,andtheirself-controlabilitywasstrengthenedandthecontroleffectwasoverseen.Completeandobjectiveexperimentaldatawereexpressedintheformofaquestionnaireaccordingtothecomparisonanalysis.ResultsComparedwiththecontrolgroup(allP<0.01),thepassrateofthespecialcareinterventiongroupwasbetterinthethirdandsixthmonthandthenumberofthepatientswhogotthebestintheknowledgeofmastery,self-managementcapacityassessmentandcompliancebehaviorwasalsopredominantobviously.ConclusionThenursinginterventionthroughregularintensivetrainingcanimprovetheself-managementandcontrolcapabilityoftheburnpatients,effectivelyimprovingtheanti-burnscareffectsofthelatertreatment.

burns;cicatrix;nursingintervention

2013-11-26；

2013-12-25

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(072761948)

李娟(1971-)，女，河北滄州人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院副主任護(hù)師，從事燒傷整形康復(fù)護(hù)理研究。

*通訊作者。E-mail:defuz@sina.com

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A

1007-3205(2014)07-0765-04