董智驟，趙海軍，趙 辛，李卓歡，武珊珊，劉 嬋(.河北省懷安縣醫(yī)院內(nèi)科，河北 懷安 07650；.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科,河北 石家莊 0500)

·論著·

監(jiān)測(cè)BNP指標(biāo)對(duì)心力衰竭患者及時(shí)使用蚓激酶的臨床意義

董智驟1，趙海軍2*，趙 辛2，李卓歡2，武珊珊2，劉 嬋2
(1.河北省懷安縣醫(yī)院內(nèi)科，河北 懷安 076150；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科,河北 石家莊 050011)

目的通過(guò)監(jiān)測(cè)心力衰竭患者血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)指標(biāo)的變化，探討及時(shí)使用蚓激酶對(duì)治療心力衰竭的臨床價(jià)值。方法選取臨床上心功能Ⅱ級(jí)患者82例隨機(jī)分為BNP監(jiān)測(cè)組42例，根據(jù)BNP升高幅度指導(dǎo)蚓激酶使用；對(duì)照組40例，根據(jù)臨床癥狀使用蚓激酶。比較2組開(kāi)始使用蚓激酶的時(shí)間及治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果BNP監(jiān)測(cè)組心力衰竭患者住院期間蚓激酶使用啟動(dòng)時(shí)間(5.61±2.33)d、住院時(shí)間(21.24±2.46)d、住院期間心力衰竭惡化率(3.52±0.31)%，對(duì)照組心力衰竭患者住院期間蚓激酶使用啟動(dòng)時(shí)間(8.86±3.61)d、住院時(shí)間(35.56±3.69)d、住院期間心力衰竭惡化率(19.81±9.02)%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)BNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有助于指導(dǎo)心力衰竭患者早期應(yīng)用抗凝藥物治療，對(duì)控制心力衰竭病情惡化有臨床意義。

心力衰竭；利鈉肽，腦；蚓激酶；治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.022

心力衰竭患者早期就會(huì)發(fā)生心血管系統(tǒng)微循環(huán)的改變，其微循環(huán)內(nèi)微血栓形成是心功能惡化的主要原因，所以及時(shí)應(yīng)用抗凝藥物治療，對(duì)改善和阻止心功能惡化有非常重要的臨床價(jià)值。蚓激酶因其溶栓能力強(qiáng)、致出血少、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)而得到廣泛關(guān)注[1]，特別是蚓激酶同時(shí)具有激活心血管纖溶系統(tǒng)的效果，對(duì)心力衰竭患者微循環(huán)內(nèi)微血栓的形成有疏通作用。血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是臨床上判斷心功能的敏感指標(biāo)，BNP具有排鈉、利尿和很強(qiáng)的舒張血管作用，能直接對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用[2]。因此，BNP分泌的數(shù)量與心室容積擴(kuò)大和心室內(nèi)壓力負(fù)荷程度呈正比，是機(jī)體在心力衰竭發(fā)生過(guò)程中，緩解心室內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)重的主要因子。經(jīng)過(guò)多年的臨床研究表明，血漿BNP指標(biāo)能作為心功能變化的重要輔助評(píng)估手段，對(duì)其動(dòng)態(tài)觀察，可以敏感判定心功能?chē)?yán)重程度及指導(dǎo)治療，預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸[3]。因此，根據(jù)BNP指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)使用蚓激酶治療，是我們臨床上阻止心功能惡化的積極手段，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇河北省懷安縣醫(yī)院2010年11月—2013年11月臨床上已經(jīng)確診的心力衰竭Ⅱ級(jí)住院患者82例。隨機(jī)分為BNP監(jiān)測(cè)組42例，男性31例，女性11例，年齡53～67歲，平均(55.60±2.20)歲，根據(jù)BNP升高幅度指導(dǎo)蚓激酶使用；對(duì)照組40例，男性30例，女性10例，年齡54～68歲，平均(56.10±2.09)歲，根據(jù)臨床癥狀使用蚓激酶。2組性別、年齡、病情、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭者；其他重要臟器導(dǎo)致的心力衰竭；特殊疾病如嚴(yán)重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻型心肌病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞等；懷孕或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)；精神病患者和不合作者。

1.3 BNP測(cè)定：采用免疫熒光法測(cè)定BNP，在靜息狀態(tài)下抽取患者靜脈血2mL，置于有EDTA抗凝藥的試管中，3 000r/min離心出血漿，應(yīng)用Triage診斷儀(美國(guó)Biosite公司產(chǎn)品)，血漿與BNP的鼠類(lèi)單克隆抗體和多克隆抗體發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生熒光信號(hào)，診斷儀通過(guò)測(cè)定熒光強(qiáng)度定量測(cè)定BNP濃度。

1.4 治療方案：BNP監(jiān)測(cè)組在入院的當(dāng)天、第3天、第7天監(jiān)測(cè)3次BNP指標(biāo)，當(dāng)BNP升高幅度>50%，開(kāi)始加用蚓激酶膠囊(博洛克，江中制藥集團(tuán)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113068)60萬(wàn)U，飯前0.5h口服,3次/d；對(duì)照組根據(jù)臨床表現(xiàn)即心功能由Ⅱ級(jí)向Ⅲ級(jí)轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)開(kāi)始使用蚓激酶膠囊。

2 結(jié) 果

BNP監(jiān)測(cè)組在進(jìn)行BNP指標(biāo)動(dòng)態(tài)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)升高幅度大于50%，即刻使用蚓激酶治療，使用時(shí)間較對(duì)照組早，治療效果較對(duì)照組更好，縮短了患者的住院時(shí)間，降低了患者的心力衰竭惡化率。對(duì)照組在有臨床表現(xiàn)(如輕微活動(dòng)就會(huì)導(dǎo)致心悸、乏力、心前區(qū)疼痛等)時(shí)，即刻使用蚓激酶治療，使用啟動(dòng)時(shí)間較BNP監(jiān)測(cè)組晚，治療效果不如BNP監(jiān)測(cè)組可靠，所以住院時(shí)間明顯比BNP監(jiān)測(cè)組長(zhǎng)，心力衰竭惡化率比BNP監(jiān)測(cè)組高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)使用蚓激酶啟動(dòng)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)心力衰竭惡化率(%)BNP監(jiān)測(cè)組425．61±2．3321．24±2．463．52±0．31對(duì)照組408．86±3．6135．56±3．6919．81±9．02 t4．81720．57311．416 P<0．01<0．01<0．01

3 討 論

心力衰竭是很多疾病的最終發(fā)展結(jié)果，成為心血管疾病的常見(jiàn)死亡原因。心臟病發(fā)展到心力衰竭，表現(xiàn)出心排血量不足、組織血流量減少、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈瘀血，這些都是心臟結(jié)構(gòu)改變影響了心室充盈和(或)射血能力的結(jié)果[4]。近年來(lái)，通過(guò)先進(jìn)的溶栓技術(shù)，大大降低了心力衰竭的病死率[5]。長(zhǎng)期、持續(xù)用安全性較高的抗血栓藥物，能夠改善心肌微循環(huán)，增加心排血量，降低肺循環(huán)和體循環(huán)阻力，蚓激酶經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用，具備了上述優(yōu)點(diǎn)[6]。心力衰竭患者早期就會(huì)發(fā)生心血管系統(tǒng)微循環(huán)的改變，其微循環(huán)內(nèi)微血栓形成是心功能惡化的主要原因，故及時(shí)應(yīng)用抗凝藥物治療，對(duì)改善和阻止心功能惡化有非常重要的臨床價(jià)值。

臨床醫(yī)師需要通過(guò)BNP指標(biāo)判斷使用蚓激酶的時(shí)機(jī)，當(dāng)BNP>100ng/L時(shí)，被認(rèn)為是診斷心力衰竭發(fā)生的準(zhǔn)確指標(biāo)，其正確率可達(dá)90%，比醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)更加準(zhǔn)確。多年來(lái)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心功能不全患者的BNP指標(biāo)，成為心血管內(nèi)科醫(yī)生必不可少的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。隨著B(niǎo)NP診斷標(biāo)準(zhǔn)的廣泛應(yīng)用，BNP指標(biāo)不僅作為診斷應(yīng)用，而且成為指導(dǎo)醫(yī)師臨床治療心功能不全患者用藥的指標(biāo)[7]。在2010年的心力衰竭診治指南中，BNP已經(jīng)作為診斷、評(píng)估用藥、預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)，并且，把動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP指標(biāo)的變化，作為指導(dǎo)用藥的常規(guī)手段，臨床取得了滿(mǎn)意的治療效果[8]。BNP是心室容量負(fù)荷增加的敏感指標(biāo)，任何損傷心肌的因素，導(dǎo)致心室重構(gòu)，就會(huì)使心功能惡化，BNP指標(biāo)就會(huì)升高。血漿BNP的釋放雖然有一系列復(fù)雜的機(jī)制，但各種損傷心肌的因素，激活了神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，早期就會(huì)激化BNP的釋放效應(yīng)，故在發(fā)生心力衰竭的早期就首先在血漿中分泌BNP。當(dāng)血漿BNP指標(biāo)有異常時(shí)，可以判斷神經(jīng)內(nèi)分泌激素已經(jīng)過(guò)度激活，這個(gè)時(shí)候成為治療心力衰竭的關(guān)鍵時(shí)機(jī)[9]。

蚓激酶具有更好的溶栓效果，因?yàn)樵撍幬锍煞帜茏饔糜诶w維蛋白，也能作用于纖維蛋白原，正如中醫(yī)所說(shuō)的破血但不傷血，能降解纖維蛋白原，特別是對(duì)纖維蛋白原的α和β鏈降解較快，不會(huì)損失血液中凝血因子；此外，蚓激酶對(duì)不含纖溶酶原的纖維蛋白也能降解，同時(shí)不水解血漿中纖溶酶原和清蛋白，對(duì)機(jī)體免疫功能有保護(hù)作用，等于增加了血液運(yùn)行的正能量。BNP作為抗心力衰竭的重要物質(zhì)，可以提高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷鳥(niǎo)苷濃度，發(fā)揮擴(kuò)張血管、排鈉及抑制神經(jīng)激素系統(tǒng)的作用[10]。而蚓激酶在體內(nèi)外，都能抑制血小板聚集，對(duì)抑制微血栓形成有明顯的量效關(guān)系[11]。因此，蚓激酶與BNP之間存在著天然的互動(dòng)關(guān)系。由于蚓激酶同時(shí)具有激活心血管纖溶系統(tǒng)的效果，對(duì)心力衰竭患者微循環(huán)內(nèi)微血栓的形成有疏通作用，所以能激活血管內(nèi)膜纖溶酶活性，具有推動(dòng)血液環(huán)流于周身的作用，可及時(shí)把脈道中的瘀血溶解，把血液輸送至全身，降低BNP指標(biāo)，改善心力衰竭患者心室重構(gòu)，是治療早期心力衰竭和預(yù)防心功能惡化的理想藥物。

本研究結(jié)果顯示，BNP監(jiān)測(cè)組使用蚓激酶時(shí)間早于對(duì)照組，故治療效果更明顯。

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(本文編輯：劉斯靜)

(本文編輯：趙麗潔)

2014-03-12；

2014-06-04

董智驟(1973-)，男，河北懷安人，河北省懷安縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：zhj651212@sina.com

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