左百軍，高石軍，董江濤，鄭曉佐，康 凱，龍玉斌(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

·論著·

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同時期應(yīng)用止血帶臨床效果的比較

左百軍，高石軍*，董江濤，鄭曉佐，康 凱，龍玉斌
(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

目的探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)中不同時段松開止血帶的止血效果與安全性。方法選擇2013年1—8月行TKA的患者80例，分為2組。A組(40例)手術(shù)開始至縫合結(jié)束全程使用止血帶;B組(40例)自手術(shù)開始至膝關(guān)節(jié)假體安裝完成時使用止血帶，松開止血帶后再縫合。比較2組患者手術(shù)時間及止血帶使用時間、出血量，術(shù)后第2天血紅蛋白值，術(shù)后輸血率，術(shù)后切口愈合不良及下肢靜脈血栓發(fā)生率，比較術(shù)后第3、5、7、14天患膝疼痛評分，術(shù)后第3、5、7、14天患膝自主屈曲活動的最大度數(shù)。結(jié)果A組手術(shù)時間、術(shù)后出血量少于B組，止血帶使用時間及術(shù)后第2天血紅蛋白值大于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組輸血率、術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第3、5、7、14天患膝疼痛評分及患膝自主屈曲活動的最大度數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論TKA術(shù)中全程使用止血帶能減少手術(shù)出血量，減少手術(shù)時間，并不增加術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率及術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；止血帶；治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.026

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是當前治療膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎的有效措施[1-2]。TKA患者主要集中在60歲以上人群[3],貧血是TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)用止血帶可以防止出血，但有文獻報道使用止血帶可能引起神經(jīng)麻痹、血管損傷等并發(fā)癥[4]。本研究對80例行單側(cè)TKA患者進行2種止血帶使用方法的效果和安全性觀察，其中A組自手術(shù)開始至縫合完畢全程使用止血帶，B組自手術(shù)開始至膝關(guān)節(jié)假體安裝完成時松開止血帶再縫合，旨在尋找一種既可以減少手術(shù)失血量又不增加止血帶相關(guān)并發(fā)癥的方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院2013年1—8月行單側(cè)TKA患者80例，所有患者均診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎，X線表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)退行性，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動時疼痛，無痛行走距離<500m。所有患者均為初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，排除凝血障礙、長期抗凝治療、貧血患者及類風濕性關(guān)節(jié)炎患者。術(shù)前行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查除外下肢深靜脈血栓。將患者隨機分為A、B 2組。A組40例，男性12例，女性28例，左膝17例，右膝23例，年齡55～81歲，平均(66.83±8.00)歲，平均身高(161.13±4.10)cm，平均體質(zhì)量(72.83±5.84)kg，術(shù)前血紅蛋白(130.15±6.66)g/L。B組40例，男性10例，女性30例，左膝19例，右膝21例，年齡56～80歲，平均(65.98±7.01)歲，平均身高(160.05±3.61)cm，平均體質(zhì)量(72.52±6.71)kg，術(shù)前血紅蛋白(132.70±6.84)g/L。2組性別、年齡、身高、體質(zhì)量及術(shù)前血紅蛋白差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，術(shù)前30min靜脈滴注抗生素預防感染，手術(shù)開始時患肢驅(qū)血后打電動氣囊止血帶，止血帶壓力高于患者自身動脈收縮壓100mmHg[1]，均取膝關(guān)節(jié)前方中線直切口和髕旁內(nèi)側(cè)入路，使用CR假體(Gemi MK，LINK，Germany)，根據(jù)標準TKA手術(shù)指南植入假體[5]。所有患者均未進行髕骨置換而給予髕骨面修整。術(shù)后應(yīng)用負壓引流自體血回輸系統(tǒng)。A組所有患者在假體安裝完成后，進行潛在出血點止血后依次縫合關(guān)節(jié)囊、皮下及皮膚，縫合完畢加壓包扎后松開止血帶。B組所有患者在假體安裝完成后，待骨水泥凝固后及時松開電動氣囊止血帶，進行充分止血，然后依次縫合關(guān)節(jié)囊、皮下及皮膚，縫合完畢加壓包扎膝關(guān)節(jié)。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后6h內(nèi)引流的自體血回輸，記錄每天引流量，術(shù)后48h拔出自體血回輸裝置。術(shù)后12h給予低分子肝素鈉皮下注射預防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第2天開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后14d拆除縫線。

1.4 觀察指標：記錄手術(shù)時間和止血帶使用時間；術(shù)中出血量及術(shù)后引流量；異體血輸血率；術(shù)后第2天血紅蛋白值；記錄術(shù)后第3、5、7、14天視覺模擬評分法評定患膝疼痛評分，術(shù)后第3、5、7、14天患側(cè)膝關(guān)節(jié)自主屈曲活動的最大度數(shù)。觀察患者切口愈合情況及有無下肢深靜脈栓塞相關(guān)癥狀。當患者術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛和腫脹高度懷疑有靜脈栓塞時，行彩色多普勒超聲檢查。

2 結(jié) 果

2組患者切口均愈合良好。A組平均手術(shù)時間短于B組，平均使用止血帶時間長于B組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于B組，術(shù)后第2天血紅蛋白值高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后2組輸血率和血栓發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨著術(shù)后時間延長，2組患膝疼痛評分逐漸降低，患側(cè)膝關(guān)節(jié)自主屈伸活動度逐漸增加，但2組只有時點間差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，而組間、組間與時點間交互作用差異無統(tǒng)計學意義。見表1～3。

組別手術(shù)時間(min)止血帶時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)術(shù)后第2天血紅蛋白值(g/L)輸血(例數(shù)，%)血栓(例數(shù)，%)A57．20±5．4557．20±5．4519．50±6．48799．25±90．9985．78±3．974(10．0)9(22．5)B72．58±8．2744．85±2．33214．63±29．971129．75±151．0480．13±4．198(20．0)9(22．5)t/χ2-9．81213．171-40．252-11．8546．1881．5690．000P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．050．3481．000

表2 2組術(shù)后第3、5、7、14天患膝疼痛評分比較 分)

組別膝關(guān)節(jié)自主屈曲活動的最大度數(shù)第3天第5天第7天第14天A30．18±3．4450．85±6．2680．90±6．05100．03±6．15B28．63±3．8152．35±5．4878．98±4．6799．03±4．75組間F=1．338 P=0．251時點間F=3089．657P=0．000組間·時點間F=1．928 P=0．131

3 討 論

目前，關(guān)于TKA術(shù)中止血帶的使用方法及使用時間各不相同。Thorey等[6]研究20例患者40膝行TKA，每個患者分別使用2種方法，一膝為全程使用止血帶，另一膝為安裝完假體松開止血帶止血后再縫合，發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)中全程應(yīng)用止血帶手術(shù)時間短于非全程使用止血帶，但是總失血量并無明顯區(qū)別。Yavarikia等[7]同樣認為全程使用止血帶組與非全程使用止血帶組術(shù)后出血量無明顯區(qū)別。然而，經(jīng)過大量的臨床觀察以上結(jié)果并不完全適用于中國患者。

本研究A組圍手術(shù)期出血量少于B組。B組術(shù)中松開止血帶進行止血，截骨面的滲血徹底止住不易，主要止血部位是關(guān)節(jié)囊的切口部位，止血的同時有出血，且止血效果并非完全可靠。A組直接在清晰的術(shù)野下進行潛在出血點的止血，然后縫合關(guān)節(jié)囊，同樣起到切口緣止血的作用，避免松開止血帶后失血。2組患者關(guān)閉切口后均以彈力繃帶加壓包扎，A組加壓時尚未松開止血帶，患肢無充血，加壓包扎后血液不易滲到組織間隙，B組加壓包扎前松開止血帶止血，血液充盈患肢，加壓包扎后組織間隙血液瘀滯，皮下出血量多于A組。本研究顯示A組術(shù)后引流量低于B組，術(shù)后第2天A組血紅蛋白值高于B組。本研究未確切計算隱形失血量。邱旭升等[8]認為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量約占總失血量的一半，這一論點與本研究術(shù)后血紅蛋白值相符。

Hersekli等[9]稱TKA術(shù)中使用止血帶不會增加下肢深靜脈栓的風險，全程使用止血帶和截骨后使用止血帶兩者相比術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)中使用止血帶時間越長，術(shù)后止血帶的并發(fā)癥越嚴重。全程使用止血帶保持手術(shù)視野清晰，能夠明確辨認膝關(guān)節(jié)周圍組織，避免誤傷血管神經(jīng)及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶等結(jié)構(gòu)，提高截骨準確性，減少止血等操作，在縫合關(guān)節(jié)囊、皮下及皮膚時無活動性出血干擾，縫合速度提升。本研究行TKA的平均手術(shù)時間在1h以內(nèi)，未超過止血帶使用的允許時間。Lotke等[10]報道1 500例TKA患者并未發(fā)現(xiàn)止血帶引起的血管損傷。Rand[11]報道9 022例TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶患者，只有3例發(fā)現(xiàn)血管損傷，但是這3例患者都患有動脈粥樣硬化，并非是術(shù)中操作導致的血管損傷。本研究術(shù)中及術(shù)后亦未見血管損傷；術(shù)后鼓勵足泵功能鍛煉，促進下肢血液回流；術(shù)后12h開始給予低分子肝素鈣抗凝治療，預防血液的高凝狀態(tài)；從病因?qū)W上預防下肢深靜脈血栓，術(shù)后2組下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

本研究2組術(shù)后疼痛評分及膝關(guān)節(jié)自主屈曲活動最大度數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。說明全程使用止血帶并不影響患者的預后。

綜上所述，TKA術(shù)中全程使用止血帶可以減少出血量及異體血輸血量，同時不增加并發(fā)癥發(fā)生率。鑒于本研究樣本量較小，尚需進一步進行多中心大樣本量研究。

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-12-23；

2014-04-14

左百軍(1986-)，男，河北承德人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事關(guān)節(jié)骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:gaoshijun@126.com

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1007-3205(2014)07-0815-03