李春萌(河北省寧晉縣醫(yī)院胸外科，河北 寧晉 055550)

·論著·

限制性液體復(fù)蘇在多發(fā)傷合并失血性休克中的應(yīng)用

李春萌
(河北省寧晉縣醫(yī)院胸外科，河北 寧晉 055550)

目的探討多發(fā)傷合并失血性休克液體復(fù)蘇的方法。方法將多發(fā)傷合并失血性休克患者80例根據(jù)休克復(fù)蘇方法的不同分為常規(guī)液體復(fù)蘇組(A組)和限制性液體復(fù)蘇組(B組)各40例。比較液體復(fù)蘇45、90、135min后2組動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血清乳酸含量、凝血功能情況；比較液體復(fù)蘇135min后2組肝腎功能、腫瘤壞死因子α、心肌酶譜、血細(xì)胞比容，總輸液量、失血量、輸血量，多器官功能障礙綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率及病死率。結(jié)果B組氧分壓、pH值、堿剩余明顯高于A組同時(shí)間點(diǎn)，二氧化碳分壓、血清乳酸明顯低于A組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)；B組凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于A組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)。復(fù)蘇135min后，B組肝腎功能、腫瘤壞死因子α、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、血細(xì)胞比容明顯低于A組(P<0.05)，總輸液量、失血量、輸血量明顯少于A組，多器官功能障礙綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生率及病死率與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論限制性液體復(fù)蘇在多發(fā)傷合并失血性休克患者的救治中可獲得良好效果，可有效改善患者血?dú)夥治?、凝血功能等指?biāo)，減少輸血量，為患者的后續(xù)治療提供了有力保障。

休克，出血性；多處損傷;補(bǔ)液療法

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.029

近些年，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，多發(fā)傷呈逐年上升趨勢(shì)。多發(fā)傷合并失血性休克是一種常見的臨床急危重癥，其中失血性休克是多發(fā)傷死亡的主要原因。多發(fā)傷導(dǎo)致休克以非控制性失血性休克為主，其可在極短時(shí)間內(nèi)造成機(jī)體有效循環(huán)血量銳減，器官組織灌流不足，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的全身性傷害[1-2]。一些學(xué)者提出對(duì)多發(fā)傷合并失血性休克進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，其主要機(jī)制是尋求一個(gè)復(fù)蘇的平衡點(diǎn)，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境[3]。故限制性液體復(fù)蘇能否保證腦、心、腎等重要臟器的灌注和能否降低患者病死率成為討論的焦點(diǎn)。我科在多發(fā)傷合并失血性休克患者的救治中采用限制性液體復(fù)蘇，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年5月—2012年2月我院多發(fā)傷合并失血性休克80例，均符合多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score,ISS)均≥15分。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?8例，墜落傷8例，銳器傷10例，擠壓傷14例。均伴有不同程度的休克，按休克指數(shù)分類,輕度休克39例，中度休克25例，重度休克16例。所有患者根據(jù)休克復(fù)蘇方法的不同分為常規(guī)液體復(fù)蘇組(A組)和限制性液體復(fù)蘇組(B組)各40例。A組男性21例，女性19例；年齡19～45歲,平均(32.1±10.2)歲；ISS(33.1±10.2)分；受傷至開始復(fù)蘇時(shí)間(21.2±7.8)min; 受傷至開始手術(shù)時(shí)間(145.0±34.2)min。B組男性23例，女性17例;年齡20～42歲,平均(31.5±9.7)歲;ISS(30.7±12.8)分；受傷至開始復(fù)蘇時(shí)間(24.2±6.4)min；受傷至開始手術(shù)時(shí)間(142.0±30.1)min。2組性別、年齡、ISS等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:A、B 2組患者均在接診第一時(shí)間監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估傷情，吸氧，固定骨折肢體，止血，止痛，開放靜脈通道及氣道管理，迅速完善各項(xiàng)檢查，放置深靜脈導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并給予晶膠體液、止血藥物、成分血輸血及對(duì)癥藥物治療。A組除常規(guī)治療外，不采用其他治療，B組除常規(guī)治療外，采用限制性液體復(fù)蘇治療法[5]，輸液和輸血先快后慢，在未行手術(shù)徹底止血前控制平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP) 維持在50～60mmHg，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)>2.18mmHg，收縮壓(systolic blood pressure，SBP) 維持在70～90mmHg，減慢輸液、輸血速度，限制復(fù)蘇液體輸入量。A組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行液體復(fù)蘇，即早期、快速、足量補(bǔ)液及輸血，維持舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)在60～80mmHg，SBP≥90mmHg；復(fù)蘇目標(biāo)SBP>90mmHg。在輸血前，復(fù)蘇液體以平衡液為主。在液體復(fù)蘇的同時(shí)完善常規(guī)檢查盡早手術(shù)。2組在手術(shù)控制出血后，均予糾正休克及貧血狀態(tài)。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)：比較2組復(fù)蘇前和復(fù)蘇45、90、135min后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血清乳酸含量、凝血功能指標(biāo)，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、部分凝血活酶時(shí)間(activeated partial thromboplasting time,APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)；比較液體復(fù)蘇135 min后2組肝腎功能、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、心肌酶譜、血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、總輸液量、失血量、輸血量，多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS) 發(fā)生率、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)發(fā)生率及病死率。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血清乳酸比較：2組復(fù)蘇前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組氧分壓(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)、pH值、堿剩余明顯高于A組同時(shí)間點(diǎn)，二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、血清乳酸明顯低于A組同時(shí)間點(diǎn)，組間和組間·時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但時(shí)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別PaO2(mmHg)復(fù)蘇前復(fù)蘇45min復(fù)蘇90min復(fù)蘇135minPaCO2(mmHg)復(fù)蘇前復(fù)蘇45min復(fù)蘇90min復(fù)蘇135minA96．60±1．6975．60±5．9866．20±7．4464．00±8．1434．10±0．6529．10±4．5631．30±6．1239．10±7．88B96．8±1．7695．00±8．3593．00±5．6890．10±5．3633．40±1．2226．40±2．4125．40±5．1026．10±5．01組間F=1．875 P=0．031F=1．643 P=0．030時(shí)點(diǎn)間F=0．396 P=0．128F=0．325 P=0．167組間·時(shí)點(diǎn)間F=2．154 P=0．028F=2．008 P=0．029

表1 (續(xù))

PaO2:partial pressure of oxygen in artery;PaCO2:partial pressure of carbon dioxide in artery

2.2 凝血功能比較:2組復(fù)蘇前凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT和FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇后B組PT、APTT、TT明顯短于A組同時(shí)間點(diǎn)，F(xiàn)IB值明顯高于A組同時(shí)間點(diǎn)，組間和組間·時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但時(shí)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別PT(s)復(fù)蘇前復(fù)蘇45min復(fù)蘇90min復(fù)蘇135minAPTT(s)復(fù)蘇前復(fù)蘇45min復(fù)蘇90min復(fù)蘇135minA9．31±1．799．65±1．2710．48±2．3611．23±1．5828．04±3．8730．64±4．2533．29±6．6236．04±5．41B9．32±1．659．13±0．929．22±2．6510．25±2．0427．89±3．4529．31±3．6430．18±2．7831．56±6．45組間F=2．321 P=0．026F=14．281 P=0．022時(shí)點(diǎn)間F=0．647 P=0．354F=0．475 P=0．879組間·時(shí)點(diǎn)間F=3．217 P=0．015F=2．986 P=0．023組別TT(s)復(fù)蘇前復(fù)蘇45min復(fù)蘇90min復(fù)蘇135minFIB(g/L)復(fù)蘇前復(fù)蘇45min復(fù)蘇90min復(fù)蘇135minA11．21±0．9413．34±3．4515．21±3．4216．19±2．486．07±0．595．68±0．564．12±0．972．89±1．04B11．21±1．0412．21±3．6913．19±3．4114．02±3．456．04±0．345．86±0．595．03±0．914．15±0．85組間F=11．365 P=0．026F=3．149 P=0．031時(shí)點(diǎn)間F=0．743 P=0．342F=0．832 P=0．303組間·時(shí)點(diǎn)間F=12．245 P=0．017F=3．265 P=0．028

PT：prothrombin time；APTT：activeated partial thromboplasting time；TT：thrombin time；FIB：fibrinogen

2.3 肝腎功能、TNF-α、心肌酶譜、HCT比較：復(fù)蘇135min后，B組天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotranseferase,AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate trasaminase,ALT)、肌酐、TNF-α、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、HCT明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

組別AST(μmol/L)ALT(μmol/L)肌酐(μmol/L)TNF?α(ng/L)肌酸激酶同工酶(U/L)肌酸激酶(U/L)HCT(%)A214．54±20．36256．76±32．67164．1±14．5165．12±45．56156．23±24．261254．43±176．5624．10±2．20B121．47±21．23134．67±31．56146．5±12．490．21±36．4577．28±25．13675．43±156．7618．10±2．00t20．01116．9995．8348．12014．29515．50912．763P0．0000．0000．0000．0000．0000．0000．000

AST：alanine aminotranseferase；ALT：aspartate trasaminase；TNF-α：tumor necrosis factor-α； HCT： hematocrit determination

2.4 2組復(fù)蘇后總輸液量、失血量、輸血量以及MODS、DIC、死亡發(fā)生情況比較：復(fù)蘇135min后，B組總輸液量、失血量、輸血量明顯少于A組(P<0.01)，MODS、DIC發(fā)生率及病死率與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組液體復(fù)蘇135min后總輸液量、失血量、輸血量以及MODS、DIC、死亡發(fā)生情況比較 (n=40)

MODS：multiple organ dysfunction syndrome；DIC：disseminated intravascular coagulation

3 討 論

休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損、組織灌注不足的病理生理過程。因此，救治失血性休克的主要方法為及時(shí)積極地止血，給予容量復(fù)蘇，充分恢復(fù)患者有效循環(huán)血量。針對(duì)失血性休克患者應(yīng)在第一時(shí)間建立靜脈通道，大量補(bǔ)液，充分恢復(fù)機(jī)體的有效循環(huán)血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平以保證組織的氧供和血液灌注[6]。這種追求血壓的正常往往會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟的血容量灌注不足，從而導(dǎo)致內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷，最終導(dǎo)致液體復(fù)蘇失敗，使機(jī)體損傷進(jìn)一步加重。

Alam等[7]報(bào)道，限制性液體復(fù)蘇可以有效降低非控制性失血休克的病死率。目前很多組織和學(xué)者提出了限制性液體復(fù)蘇理念，但限制性液體復(fù)蘇時(shí)血壓需維持多高的水準(zhǔn)尚無定論[8]。過多地輸入液體，會(huì)導(dǎo)致血液稀釋、血管壁通透性增加，增加出血，但血壓過低又不利于維持心、腦、肺等重要器官的灌注[9]。限制性液體復(fù)蘇可以減少出血量，防止血液的過度稀釋，提高血液攜氧能力和HCT，盡快恢復(fù)組織器官氧氣供應(yīng),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

血?dú)夥治?、血清乳酸含量、凝血功能、TNF-α、HCT等指標(biāo)是目前反映失血性休克的良好指標(biāo)。血清乳酸水平能夠直接反映機(jī)體無氧代謝、組織低灌注和休克嚴(yán)重程度，是休克最理想的監(jiān)測(cè)標(biāo)志物之一，對(duì)病死率及預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)作用。Hobbs等[10]研究發(fā)現(xiàn)，堿剩余可以間接顯示機(jī)體酸中毒情況，估計(jì)休克的深度，對(duì)休克有較好的預(yù)測(cè)作用。乳酸和堿剩余都是反映機(jī)體氧債的指標(biāo)。pH值、PaO2、PaCO2可以直觀反映機(jī)體氧供、氧利用以及酸中毒的情況。pH值是最直接反映機(jī)體酸中毒程度的指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，2組休克后機(jī)體就開始出現(xiàn)酸中毒表現(xiàn)，經(jīng)限制性液體復(fù)蘇后，B組酸中毒改善程度優(yōu)于A組，即B組各時(shí)間點(diǎn)pH值、PaO2、PaCO2均優(yōu)于A組。說明限制性液體復(fù)蘇利于酸中毒的糾正。

失血性休克由于其有效血容量下降、組織灌注不足，缺血及許多細(xì)胞因子、凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)的參與，會(huì)阻斷肝、心、腎的微循環(huán)，最后導(dǎo)致肝、心、腎功能衰竭。本研究結(jié)果還顯示，2組肝腎功能、心肌酶水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示限制性液體復(fù)蘇可正常保持肝、心、腎等重要臟器血流灌注，防止肝、心、腎功能的異常。本研究結(jié)果顯示，液體復(fù)蘇135min后，B組總輸液量、失血量、輸血量明顯少于A組。提示對(duì)控制活動(dòng)性出血應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇，效果更為突出。

綜上所述，對(duì)于多發(fā)傷合并失血性休克患者，應(yīng)采取限制性液體復(fù)蘇治療，可有效改善患者血?dú)夥治觥⒛δ艿戎笜?biāo)，減少輸血量，對(duì)后期并發(fā)癥并無明顯影響。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-02-21；

2014-03-26

李春萌(1974-)，男，河北寧晉人，河北省寧晉縣醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事胸外科疾病診治研究。

R541.64

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1007-3205(2014)07-0822-04