馮慧遠 李偉偉

·論著·

參附注射液對膿毒癥患者心肌損傷的保護作用

馮慧遠 李偉偉

目的探討參附注射液對膿毒癥患者心肌損傷的保護作用。方法對2012年1月至2013年11月就診的60例膿毒癥患者的臨床資料行回顧性分析，根據(jù)隨機數(shù)字表分組，對照組(n=30)行常規(guī)治療，觀察組(n=30)加用參附注射液，比較2組血肌鈣蛋白I(cTn-I)、N-末端前體腦鈉肽(NT-proBNP)、心指數(shù)(CI)。結(jié)果組內(nèi)比較，2組治療后的cTn-I、NT-proBNP水平均明顯下降，CI水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：較之對照組，觀察組治療后cTn-I、NT-proBNP水平下降更明顯，CI水平升高也更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對于膿毒癥患者，參附注射液經(jīng)由多靶點發(fā)揮積極治療作用，既能改善患者心肌狀態(tài)，也能溫補其周身之陽氣，以祛病之根，值得深究應(yīng)用。

膿毒癥；心肌損傷；參附注射液

膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，可發(fā)展成膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征等。尤其重癥患者的各個器官功能均可受累，其中心血管系統(tǒng)受累以外周血管阻力下降、心臟泵功能衰竭為主要表現(xiàn)[1]。參附注射液組方源于古方“參附湯”，可用于治療多種疾病，而在心功能保護方面作用尤為明顯[2，3]。本文通過回顧在我院就診的60例膿毒癥患者的臨床資料，探討了參附注射液對膿毒癥患者心肌損傷的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年11月在我院就診的60例膿毒癥患者。根據(jù)隨機數(shù)字表分組：觀察組30例，其中男18例，女12例；平均年齡(48±12)歲；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)(19±6)分；肺部感染8例，膿毒血癥8例，腹腔感染5例，其他9例。對照組30例，其中男17例，女13例；平均年齡(49±12)歲；APACHEⅡ(19±6)分；肺部感染9例，膿毒血癥8例，腹腔感染5例，其他8例。2組一般資料有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲；符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：體溫<36℃或>38℃，心率(HR)>90次/min，呼吸頻率(BR)>20次/min，白細胞(WBC)計數(shù)<4×109/L或>12×109/L，收縮壓(SBP)較基礎(chǔ)值下降40 mm Hg，尿量減少<0.5 ml·h-1·kg-1，有感染相關(guān)證據(jù)等；住院時間≥72 h；無嚴重心力衰竭、造血系統(tǒng)損傷、慢性呼吸衰竭、肝硬化、尿毒癥等病史；未合并腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、精神病等；未經(jīng)血液濾過治療，無研究藥物過敏史；未處于妊娠期、哺乳期；簽署知情同意書。

1.3 治療方法 2組膿毒癥患者均按照常規(guī)方案進行各原發(fā)病相關(guān)治療，包括盡快達到復(fù)蘇的最初6 h目標(biāo)(EDGT)、積極抗感染、糾正水/電解質(zhì)紊亂、控制血糖、臟器及營養(yǎng)支持等。觀察組在此基礎(chǔ)上，加用100 ml參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20043117，50 ml/支)+100 ml 0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056626，100 ml:5 g)，靜脈輸注，1次/d，連續(xù)用藥72 h。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療72 h后測定以下指標(biāo)：(1)血肌鈣蛋白I(cTn-I)：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，正常參考值為1.5～3.1 μg/L；(2)N-末端前體腦鈉肽(NT-proBNP)：采用羅氏檢測儀(cobash232型，Cardiac System)檢測，檢測范圍為60～3 000 pg/ml；(3)心指數(shù)(CI)：常規(guī)放置脈波指示，進行心排量(CO)連續(xù)測定(PiCCOplus，德國)，再計算CI。

2 結(jié)果

2.1 2組cTn-I比較 組內(nèi)比較，2組治療后的cTn-I水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：觀察組治療后cTn-I水平下降較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組NT-proBNP比較 組內(nèi)比較，2組治療后的NT-proBNP水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：觀察組治療后NT-proBNP水平較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后的cTn-I水平比較

組別治療前治療后觀察組5.2±1.22.6±1.0*對照組5.2±1.13.6±1.2*t值0.0683.908P值0.9460.000

注：與治療前比較，*P<0.05

表2 2組治療前后的NT-proBNP水平比較

組別治療前治療后觀察組4966±3781135±309*對照組5078±3662024±378*t值1.1679.970P值0.2480.000

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 2組CI比較 組內(nèi)比較，2組治療后的CI水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：觀察組治療后CI水平升較對照組高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后的CI水平比較

表3 2組治療前后的CI水平比較

組別治療前治療后觀察組2.3±0.94.2±1.6*對照組2.3±1.13.3±1.4*t值0.0762.410P值0.9400.019

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

據(jù)報道，膿毒癥尤其是嚴重膿毒癥的發(fā)病率逐年上升，其病死率為30%～50%[4，5]，難治性低血壓、心血管癱瘓是其主要死亡原因。心臟是膿毒癥損害機體的一個重要靶器官，發(fā)生率高，且在病情發(fā)展、疾病預(yù)后方面起著關(guān)鍵作用。臨床證實，在膿毒癥早期已存在心肌器質(zhì)性損傷，且發(fā)生率很高，多表現(xiàn)為低血壓、心率失常、心力衰竭；在膿毒癥患者中，隱匿性心肌損傷發(fā)生率約為25%；超過50%的嚴重膿毒癥患者會伴發(fā)左心收縮功能障礙[6，7]。

膿毒癥患者發(fā)生心肌損傷的主要原因有：細胞因子、氧自由基、內(nèi)毒素、內(nèi)皮細胞、中性粒細胞(激活)、巨噬細胞等直接損害心??；細菌內(nèi)毒素對于心肌細胞的毒性作用；微循環(huán)障礙引發(fā)的心肌細胞缺血；大劑量血管活性藥物的應(yīng)用，使組織氧耗增加，引發(fā)心肌細胞缺氧；大量、快速的液體復(fù)蘇，使心肌張力、心室充盈壓力急劇升高，可致心肌細胞受損[8]。因此，臨床應(yīng)重視對膿毒癥患者心肌損傷的保護。

cTn-I是心肌損傷的特異性標(biāo)志物之一，當(dāng)心肌細胞受損時，其能迅速透過細胞膜入血，故cTn-I早期陽性率較高，可檢出微小心肌損傷。而NT-proBNP作為心臟激素之一，也是危重癥患者心臟功能的獨立預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)心肌細胞受刺激時，心肌細胞分泌的腦鈉肽(BNP，前體)在活化酶作用下，裂解成NT-proBNP及BNP(多肽)釋放入血，半衰期分別為2～3 h、20 min，故NT-proBNP敏感度更高，其升高可提示心肌功能受損[9]。本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組加用參附注射液治療后，cTn-I、NT-proBNP水平下降更明顯，CI水平升高也更明顯(P<0.05)，提示參附注射液可有效減輕膿毒癥患者心肌損傷程度。

參附注射液是根據(jù)《校注婦人良方》內(nèi)的“參附湯”得來的，組方由紅參、黑附子組成，功效以益氣固脫、溫陽化瘀為主。膿毒癥屬中醫(yī)“脫厥癥”，以氣血逆亂為主要病理機制，正符合參附注射液的治療機制。經(jīng)現(xiàn)代藥理證實，參附的主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，分別>0.5 g/L、<0.1 g/L，其中人參皂苷相似于強心苷，具有強心作用，它能抑制心肌細胞Na+-K+-ATP酶活性，影響Na+與K+、Ca2+交換，從而增加鈣內(nèi)流，減少心肌耗氧量，改善泵功能；還能促進前列腺素的合成、釋放，擴張血管，使微循環(huán)、末梢循環(huán)得以改善，從而提高機體適應(yīng)性，起到升高、穩(wěn)定血壓作用。去甲烏頭堿屬β受體激動劑，它可抑制心肌細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷(cAMP)降解，增加cAMP水平，從而增大心肌細胞的搏動頻率、幅度，使心肌收縮力增強，心排血量增加，血壓升高。

綜上所述，對于膿毒癥患者，參附注射液經(jīng)由多靶點發(fā)揮積極治療作用，既能改善患者心肌狀態(tài)，也能溫補其周身之陽氣，以祛病之根，值得推廣應(yīng)用。

1 李志強，張印剛，程愛斌，等.嚴重膿毒癥患者血肌鈣蛋白Ⅰ變化及預(yù)后相關(guān)因素分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38：4781-4785.

2 Ji XF,Yang L,Zhang MY,et al.Shenfu Injection attenuates post-resuscitation myocardial dysfunction in a porcine model of cardiac arrest.Shock,2011,35:530-536.

3 王俊龍，王勝林，董耀榮.參附注射液對慢性收縮性心力衰竭患者心功能級血漿腦鈉肽的影響.中國中醫(yī)急癥，2011，20：1838-1839.

4 Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012.Critical Care Medicine,2013,41:580-637.

5 Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med,2008,36:296-327.

6 Wacharasint P,Nakada TA,Boyd JH,et al.Normal-range blood lactate concentration in septic shock is prognostic and predictive.Shock,2012,38:4-10.

7 Regueira T,Djafarzadeh S,Brandt S,et al.Oxygen transport and mitochondrial function I porcine septic shock,cardiogenic shock and hypoxaemia.Acta Anaesthesiol Scand,2012,56:846-859.

8 楊樂，鄒曉靜，李樹生，等.膿毒癥心肌抑制研究進展.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16：46-48.

9 吳錫平，吳海榮，關(guān)云艷，等.參附注射液對膿毒癥患者早期血漿NT-proBNP 的影響.中國中醫(yī)急癥，2012，21：2035-2036.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.18.017

250031 濟南市，濟南軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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1002-7386(2014)18-2764-02

2014-03-11)