張卓君 孫穎 陳慧勇 馬莉莉 魏蕾 姜林娣

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200032)

髓樣相關(guān)蛋白(myeloid-related protein，MRP)主要在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等髓系來源的細(xì)胞中表達(dá)，以MRP8/14復(fù)合物形式存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。MRP8/14被證實在多種疾病中高表達(dá)，包括感染性疾病、自身免疫性疾病、急性冠脈綜合征以及某些腫瘤等，它參與調(diào)控腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)，白細(xì)胞介素1(interleukin-1，IL-1)、IL-8、IL-12、IL-16[1-7]。目前，尿酸鹽結(jié)晶誘導(dǎo)IL-1β分泌被認(rèn)為是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的主要機(jī)制[8]。Holzinger等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，MRP8/14是促使尿酸鹽結(jié)晶誘導(dǎo)IL-1β分泌的內(nèi)生因子。本研究旨在觀察MRP8/14在痛風(fēng)急性發(fā)作階段的變化規(guī)律，探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月—2013年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診的痛風(fēng)急性發(fā)作患者40例以及痛風(fēng)間歇期患者24例。40例痛風(fēng)急性發(fā)作患者中男性39例，女性1例；年齡16～79歲，平均年齡(51.25±12.44)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI )為(25.26±4.02)kg/m2；平均病程為(90.58±86.85)個月。痛風(fēng)急性發(fā)作患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；(2)發(fā)作3 d內(nèi)；(3)不伴有其他可能導(dǎo)致MRP升高的合并疾病(包括感染性疾病、自身免疫性疾病、急性冠脈綜合征以及腫瘤等)。24例痛風(fēng)間歇期患者中男性23例，女性1例；年齡39～89歲，平均年齡(57.75±12.49)歲；平均BMI為(26.23±3.29)kg/m2；平均病程為(47.00±59.35)個月。痛風(fēng)間歇期患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往診斷為痛風(fēng)但近3個月內(nèi)無急性發(fā)作；(2)不伴有其他可能導(dǎo)致MRP升高的疾病。同時，收集我院內(nèi)科門診12例健康體檢志愿者，其中男性5例，女性7例；年齡23～39歲，平均年齡(28.08±4.56)歲。收集樣本前均獲得研究對象的知情同意。

1.2 方法 采集研究對象隨機(jī)外周靜脈血，分離血清并保存于-80 ℃，采用MRP8/14酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)試劑盒(美國Alpco 公司)定量檢測MRP8/14水平。痛風(fēng)采集急性發(fā)作期患者關(guān)節(jié)炎緩解前后的靜脈血，同步測定血清尿酸(serum uric acid，SUA)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、高敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。痛風(fēng)急性期患者關(guān)節(jié)炎緩解前后血清MRP8/14水平的比較采用配對t檢驗；多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，進(jìn)一步兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗；MRP與ESR及hs-CRP的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)法。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線計算MRP8/14診斷痛風(fēng)急性發(fā)作的最佳分界值，計算ROC曲線下面積以及敏感度和特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 本研究中痛風(fēng)急性期患者及間歇期患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但急性期患者病程較長(P<0.05)。12例既往無特殊疾病史的健康體檢志愿者中女性比例較高(P<0.01)，且相對年輕(P<0.01)。目前尚無文獻(xiàn)報道年齡及性別與MRP水平有明顯相關(guān)性。

2.2 痛風(fēng)患者急性期和緩解期MRP8/14水平比較 32例急性發(fā)作患者在癥狀緩解后3個月內(nèi)復(fù)診，癥狀緩解后患者M(jìn)RP8/14水平為(337.62±285.79)mg/L，明顯低于發(fā)作時的(1165.58±878.62)mg/L(P<0.01)。

2.3 急性期痛風(fēng)患者、間歇期痛風(fēng)患者、健康體檢者M(jìn)RP8/14水平比較 痛風(fēng)急性發(fā)作患者M(jìn)RP8/14水平明顯高于間歇期患者及健康體檢者(P<0.01)，而間歇期患者M(jìn)RP8/14水平與健康體檢者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

患者ESR及hs-CRP在急性期、緩解期、間歇期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1；將ESR、hs-CRP分別與MRP8/14水平行相關(guān)分析，未見明顯相關(guān)性(|r|分別為0.03、0.23，P>0.05)。

因多數(shù)痛風(fēng)患者在急性發(fā)作后3個月內(nèi)已開始接受降尿酸治療，故SUA水平較急性期低；間歇期患者多處于降尿酸治療中，故SUA水平也較低。見表1。

表1 各組患者SUA、ESR、hs-CRP、MRP8/14比較

2.4 MRP8/14診斷痛風(fēng)急性發(fā)作的分界值 建立MRP8/14診斷痛風(fēng)急性發(fā)作的ROC曲線，Youden指數(shù)達(dá)到最大值為55.3%，取得相對應(yīng)最佳分界值為504.00 mg/L，ROC曲線下面積為0.852(95%CI：0.770～0.934)，靈敏度為77.5%，特異度為77.8%。見圖1。

圖1 MRP8/14診斷痛風(fēng)急性發(fā)作的ROC曲線

3 討 論

MRP8和MRP14具有特征性鈣衛(wèi)蛋白S100家族4-螺旋環(huán)形和EF手型結(jié)構(gòu)，同時具有強(qiáng)烈的形成異源二聚體的趨勢。異源二聚體的形成導(dǎo)致鉸鏈區(qū)3-螺旋和2-鈣黏環(huán)結(jié)構(gòu)改變，暴露其與靶蛋白的結(jié)合位點，通過與相應(yīng)的效應(yīng)靶蛋白相互作用，可傳遞Ca2+信號并調(diào)節(jié)胞質(zhì)中的Ca2+濃度，從而發(fā)揮其在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)、平滑肌收縮、細(xì)胞增殖和凋亡、炎性反應(yīng)等生理和病理過程中的重要生物學(xué)功能[1-2]。MRP8/14在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中高表達(dá)，而炎性病變早期滲出的炎性細(xì)胞也表達(dá)MRP8/14；MRP8/14作為中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化性和黏附性的強(qiáng)有力的誘導(dǎo)劑，在炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮重要作用[10]。

高尿酸血癥患者并不一定出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，在體外研究[9]中，如果沒有促IL-1β前體因子(例如脂多糖類)的協(xié)同刺激，尿酸結(jié)晶不會誘導(dǎo)IL-1β分泌。MRP8/14作為誘導(dǎo)IL-1β分泌的內(nèi)生因子，在炎性反應(yīng)被激活后分泌增加，與其他促IL-1β內(nèi)生因子協(xié)同作用，導(dǎo)致IL-1β分泌增加，當(dāng)IL-1β積累到一定量時，即出現(xiàn)急性發(fā)作。本研究結(jié)果證實，痛風(fēng)急性發(fā)作患者血清MRP8/14水平較間歇期及健康體檢者顯著升高，在癥狀緩解后明顯下降，而間歇期患者的MRP8/14水平與健康體檢者相似，由此證明MRP8/14可作為痛風(fēng)急性發(fā)作的生化標(biāo)志物。

本研究顯示，ESR及hs-CRP在痛風(fēng)急性期、緩解期、間歇期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩者對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷效率較低。MRP8/14濃度與ESR及hs-CRP水平并不相關(guān)，結(jié)果與國外的文獻(xiàn)[4-5]報道一致，表明MRP升高的內(nèi)在機(jī)制與ESR及hs-CRP不同，提示其特定的臨床價值。

本研究嘗試建立MRP8/14診斷痛風(fēng)急性發(fā)作的分界值，在滿足較高靈敏度及特異度的前提下，最佳分界值為504.00 mg/L，但此結(jié)論尚需大樣本研究進(jìn)一步的驗證和完善。

目前，對于預(yù)測痛風(fēng)疾病活動度缺乏客觀有效的評價方法。臨床實踐中，很多患者在降尿酸治療初期因SUA波動致痛風(fēng)急性發(fā)作或發(fā)作持續(xù)時間延長，影響患者的治療信心和用藥依從性。我國痛風(fēng)治療指南推薦在急性發(fā)作緩解至少2周后加用降尿酸藥物，在最初1個月，需聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；而2012年ACR痛風(fēng)治療指南中提及，在急性發(fā)作期，如果已有抗炎藥物有效預(yù)防，降尿酸治療并非禁忌，其中合并預(yù)防發(fā)作用藥的推薦時間比國內(nèi)指南更長，為達(dá)標(biāo)后3～6個月。

綜上所述，應(yīng)盡可能地減少痛風(fēng)患者在治療過程中的急性發(fā)作，以提高患者的生活質(zhì)量及治療依從性，同時也不應(yīng)忽視長期應(yīng)用預(yù)防發(fā)作用藥的不良反應(yīng)。如果進(jìn)一步的研究能證實MRP8/14可作為疾病活動度的長期監(jiān)測指標(biāo)，將有利于制定個體化治療方案，更合理地選擇藥物種類、用藥時機(jī)以及藥物劑量。MRP8/14參與痛風(fēng)急性發(fā)作的作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

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