劉婷潔 李文獻(xiàn) 陳佳瑤 胡曉漪 秦敏菊

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200031)

小兒發(fā)生手術(shù)后躁動(dòng)與多種因素有關(guān)，包括年幼兒、術(shù)前焦慮、粗暴的麻醉誘導(dǎo)、全身麻醉藥物本身的影響、術(shù)后疼痛等。研究[1]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用七氟烷會(huì)增加術(shù)后躁動(dòng)小兒術(shù)后躁動(dòng)一般呈自限性過程，局限于30 min內(nèi)，但是患兒可能在躁動(dòng)時(shí)發(fā)生碰撞、靜脈導(dǎo)管脫落等危險(xiǎn)事件。

研究發(fā)現(xiàn)[2]，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)對(duì)學(xué)齡前患兒麻醉深度的監(jiān)測(cè)效果類似于成人。通常臨床上以BIS監(jiān)測(cè)值40～60作為適度麻醉鎮(zhèn)靜的指標(biāo)，但術(shù)中常常有“麻醉較深”(BIS<40)狀態(tài)。長時(shí)間的深麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)會(huì)增加成人術(shù)后譫妄的發(fā)生率，而“麻醉較深”的患兒則術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率較高[3]。但是，目前相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在探討不同麻醉深度下小兒斜視手術(shù)術(shù)后的躁動(dòng)發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—10月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院于全身麻醉下行擇期斜視手術(shù)的患兒123例，年齡2～7歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均無術(shù)前麻醉用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有明確的神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)疾病史或服用相關(guān)藥物；手術(shù)時(shí)間超過2 h或不足0.5 h。

1.2 方法 患兒入手術(shù)室后進(jìn)行術(shù)前焦慮評(píng)分(Yale Preoperative Anxiety Scale，m-YPAS)[4]。于患兒前額部位脫脂后固定BIS監(jiān)測(cè)電極，連接BIS監(jiān)測(cè)設(shè)備。采用8%七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉，并靜脈注射芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，術(shù)眼應(yīng)用0.4%奧布卡因滴眼液表面麻醉，經(jīng)直腸給予20 mg/kg對(duì)乙酰氨基酚肛栓?；純貉矍蚬潭ê笾萌牒线m大小的喉罩。術(shù)中靜脈持續(xù)微泵輸注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，應(yīng)用七氟烷維持麻醉(呼氣末濃度2.0%～3.0%)。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓。手術(shù)結(jié)束后，立刻在術(shù)眼滴入無菌1%丁卡因以完善表面麻醉，并將患兒轉(zhuǎn)入蘇醒室，靜脈推注0.02 mg/kg新斯的明及0.01 mg/kg阿托品。拔除喉罩后30 min內(nèi)根據(jù)小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分量表(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)[5]對(duì)患兒進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分(評(píng)分≥10分則判斷躁動(dòng))，如PAED評(píng)分≥10分，則靜脈推注丙泊酚1 mg/kg，并再次評(píng)分。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)記錄患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間；(2)記錄從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束每分鐘的BIS值；(3)用BIS快照記錄手術(shù)開始及手術(shù)結(jié)束時(shí)間點(diǎn)；(4)記錄喉罩拔除時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束至喉罩拔除的時(shí)間)以及拔除喉罩后有無嗆咳、憋氣等不良反應(yīng)，從手術(shù)結(jié)束至送回病房的時(shí)間(送回病房時(shí)間)；(5)患兒清醒后采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估術(shù)后疼痛；(6)記錄30 min內(nèi)每例患兒PAED評(píng)分的最高分。

2 結(jié) 果

123例患兒中發(fā)生躁動(dòng) 33例(26.83%)。所有患兒拔除喉罩后均無嗆咳、憋氣等不良反應(yīng)。

術(shù)后躁動(dòng)與非躁動(dòng)患兒年齡、性別、體質(zhì)量、m-YPAS評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、VAS評(píng)分、拔管時(shí)間、送回病房時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。躁動(dòng)與非躁動(dòng)患兒術(shù)中BIS值分別為42.77±8.96、46.67±9.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

HBIS組共88例，其中術(shù)后躁動(dòng)患兒19例，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為21.59%；LBIS組共35例，術(shù)后躁動(dòng)患兒14例，躁動(dòng)發(fā)生率為40.00%；2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，2組比較OR=0.435(95%CI：0.184～1.027)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1)，見表2。

2組患兒手術(shù)時(shí)間31～103 min。LBIS組中有1例手術(shù)時(shí)間長達(dá)103 min的患兒術(shù)中有較明顯的BIS值波動(dòng)；術(shù)后10 min后2組患兒的BIS值曲線都趨于平滑，見圖1。

表1 躁動(dòng)與非躁動(dòng)患兒各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

表2 HBIS與LBIS組患兒躁動(dòng)發(fā)生率比較 (n,%)

3 討 論

本研究對(duì)行斜視手術(shù)的學(xué)齡前兒童進(jìn)行術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，躁動(dòng)與非躁動(dòng)患兒術(shù)中BIS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將患兒以BIS均值40為界分為2組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，HBIS組患兒躁動(dòng)發(fā)生率為21.59%，LBIS組躁動(dòng)發(fā)生率為40.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示，麻醉深度較深(BIS<40)患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯上升。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，2組比較，OR=0.435(95%CI=0.184～1.027)，P<0.1，由此可見，BIS值對(duì)于術(shù)后躁動(dòng)是保護(hù)性因素。

圖1 HBIS組與LBIS組患兒手術(shù)開始10 min后BIS值變化

本研究的結(jié)果與預(yù)期結(jié)果相似，但與Faulk等[6]的結(jié)果不一致，可能是由于研究對(duì)象及分析方法有所不同，F(xiàn)aulk等的研究對(duì)象包括術(shù)中應(yīng)用七氟烷、地氟烷及異氟烷的1～12歲兒童，其中術(shù)中應(yīng)用七氟烷的只有31例。由于麻醉藥物，尤其是吸入麻醉藥物，是術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的相關(guān)因素之一，所以研究結(jié)果的差異可能與術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物的種類不同有關(guān)；此外，F(xiàn)aulk等的研究中部分患兒術(shù)前用咪唑安定，這是否會(huì)對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生產(chǎn)生影響不得而知。

本研究中躁動(dòng)與非躁動(dòng)患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、m-YPAS評(píng)分、VAS評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間及送回病房時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疼痛是造成術(shù)后躁動(dòng)的一大因素，但是，由于本研究給予患兒充分的鎮(zhèn)痛措施，包括手術(shù)前后應(yīng)用表面麻醉藥及非甾體類鎮(zhèn)痛藥(對(duì)乙酰氨基酚肛栓)，術(shù)中應(yīng)用芬太尼及瑞芬太尼，所有患兒的VAS評(píng)分均≤3分，屬于輕度疼痛，故不會(huì)干擾術(shù)后躁動(dòng)的判斷。

目前BIS監(jiān)測(cè)在成人中已廣泛應(yīng)用，但其在兒童手術(shù)中應(yīng)用的必要性仍有爭議。本研究顯示，常規(guī)麻醉中較深麻醉的發(fā)生率為28.45%，這種深麻醉狀態(tài)可能會(huì)增加術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。所以，兒童手術(shù)術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)可能有助于減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

本研究的不足之處在于，數(shù)據(jù)分析采用患兒術(shù)中BIS值的均值作比較，術(shù)中可能出現(xiàn)麻醉深度的變化，而術(shù)中BIS值也不可避免地存在波動(dòng)。但是，由于本研究的麻醉建立在平衡麻醉基礎(chǔ)上，手術(shù)開始后10 min麻醉進(jìn)入平衡狀態(tài)，故BIS值的波動(dòng)在一定范圍內(nèi)。由圖1可見，手術(shù)開始10 min后2組患兒的BIS值曲線都趨于平滑。所以，BIS均值仍能反映患兒術(shù)中麻醉深度。另外，本研究只選取了行斜視手術(shù)的學(xué)齡前兒童，且術(shù)中采用七氟烷麻醉誘導(dǎo)維持，所以所得結(jié)果在患者年齡層、手術(shù)及麻醉方式的推廣性上受到較大限制，故仍有待進(jìn)一步地深入研究及探討。

綜上所述，術(shù)中麻醉深度會(huì)影響術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，術(shù)中麻醉深度過深(BIS均值<40)可能會(huì)導(dǎo)致小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率上升。

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