張樂 黃紹強

(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院麻醉科，上海 200011)

行腰麻-硬模外麻醉的患者術中意識清醒、可以自主呼吸、吞咽、咳嗽，麻醉過程中常需要椎管內給予阿片類等藥物，以提高鎮(zhèn)靜和術后鎮(zhèn)痛效果。但阿片類藥物的不良反應較多，因此常用α2受體激動劑替代。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，常于椎管內給藥，靜脈給藥較少[1-4]。本研究旨在探討靜脈注射DEX聯合羅哌卡因腰麻-硬膜外麻醉用于剖宮產術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月—2012年12月我院行擇期剖宮產手術按美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級I或II級的136例產婦被納入此研究，年齡20～35歲。排除缺血性心臟病、出凝血障礙、肝腎功能障礙、慢性呼吸系統疾病、精神疾病和對局麻藥過敏患者。將受試者隨機分為右美托咪定聯合羅哌卡因組(Dex組)和羅哌卡因組(Rop組)，每組68例。兩組產婦的年齡、體質量等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 產婦入進手術室后，開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏和氧飽和度。產婦取右側臥位，Dex和Rop組均選擇在L3～4間隙穿刺，于蛛網膜下腔注射12 mg 0.75%羅哌卡因，硬膜外腔向頭側置管3～4 cm。Dex組患者靜脈注射右美托咪定的負荷劑量0.2 μg/kg，并以0.5 μg/(kg·h)為維持劑量持續(xù)靜脈注射至手術結束；Rop組產婦持續(xù)靜脈注射等量的0.9%氯化鈉液至手術結束。

1.3 監(jiān)測指標及方法 監(jiān)測并記錄所有受試者的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、血氧飽和度、腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)、麻醉起效時間(從注入局麻藥到麻醉平面T10的時間)、完全運動阻滯時間(從注入局麻藥到Bromage 3分的時間)、麻醉平面完全恢復時間(從注入局麻藥到麻醉平面消退到S1的時間)、和鎮(zhèn)靜水平。應用針刺法在腰麻給藥5、10、15、20、25、30 min測得麻醉平面。應用Bromage評分評估神經阻滯情況：0分為無運動阻滯，1分為下肢不能抬離床面，2分為膝關節(jié)不能屈曲，3分為踝關節(jié)均不能屈曲。應用改良Ramsay評分于術前和術中每間隔20 min評價鎮(zhèn)靜水平：1分為清醒，2分為欲睡，有指令反應，3分為對輕微觸摸刺激有反應，4分為對強力搖動有反應；5分為強力搖動無反應。連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，術前與術中每5 min記錄一次，手術結束后每20 min記錄一次。平均動脈壓(MAP)下降大于術前水平的30%視為低血壓；心率低于50 次/min視為心動過緩。發(fā)生低血壓時靜脈注射去氧腎上腺素0.1 mg，心動過緩時靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。監(jiān)測胎兒的胎心率至胎兒娩出；胎兒娩出后的1 min、5 min和10 min進行新生兒評分(Apgar評分)并記錄。記錄圍手術期不良反應，如：頭痛、低血壓、心動過緩、焦慮、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)等。產婦術后送至恢復室觀察1 h，由另一位麻醉師記錄產婦的血流動力學指標、麻醉平面，并評估其鎮(zhèn)靜水平和不良反應。

2 結 果

2.1 麻醉效果 Dex組麻醉起效時間、達到完全運動阻滯時間、BIS分值及改良Ramsay評分均明顯短于Rop組，差異有統計學意義(P<0.05)；而Dex組麻醉平面恢復時間則明顯高于Rop組(P<0.05)，見表2。

表1 受試者一般資料

表2 兩組麻醉效果比較

2.2 對新生兒的影響 麻醉前后胎兒HR差異無統計學意義(P>0.05)； 娩出后1 min，5 min和10 min的Apgar評分均在正常范圍內，兩組差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 不良反應 Dex組出現寒戰(zhàn)5例(7.35%)、焦慮6例(8.82%)，均低于Rop組(P<0.05)；其他不良反應差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組新生兒的Apgar評分

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較 n

3 討 論

腰麻-硬膜外麻醉在下腹部和下肢手術中，較全麻更具優(yōu)勢，可以減少術中出血量、增強術后鎮(zhèn)痛效果及減少血栓形成[5]。但腰麻-硬膜外麻醉藥物，如羅哌卡因和布比卡因的安全劑量與中毒劑量很接近，且常需要應用麻黃素、苯腎上腺素、可樂定、阿片類藥物等延長麻醉時間[6]。

目前，越來越多的研究[7-9]發(fā)現，α2受體激動劑如可樂定和右美托咪定的麻醉效果滿意。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其通過激動突觸前膜上的α2腎上腺素受體抑制去甲腎上腺素的釋放，從而終止疼痛信號的傳導；同時通過激動突觸后膜的α2腎上腺素受體抑制交感神經活性，降低BP和HR，并產生鎮(zhèn)靜和緩解焦慮的作用；另外，右美托咪定還可以與脊髓內的α2腎上腺素受體結合產生鎮(zhèn)痛作用[8]。有研究[10]報道，右美托咪定可以減少麻醉藥物用量及維持血流動力學穩(wěn)定。本研究中，右美托咪定聯合羅哌卡因較單獨應用羅哌卡因可以明顯縮短腰麻起效時間、延長麻醉持續(xù)時間，能更快地實現完全運動阻滯，提示右美托咪定靜脈注射聯合羅哌卡因腰聯合麻醉的效果良好；右美托咪定靜脈注射聯合羅哌卡因腰麻-硬膜外麻醉可以顯著降低患者的BIS值及Ramsay評分，提示右美托咪定靜脈注射可以產生更好的鎮(zhèn)靜效果；此外，Dex組產婦寒戰(zhàn)和焦慮的發(fā)生率明顯低于Rop組，其他不良反應及新生兒的Apgar評分差異無統計學意義，說明右美托咪定聯合羅哌卡因具有良好的安全性。

綜上所述，右美托咪定靜脈注射聯合羅哌卡因腰麻-硬膜外麻醉可以提供良好的麻醉和鎮(zhèn)靜效果，且較安全，值得臨床推廣。

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