高國(guó)龍 劉麗 徐威 陳亞萍

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海 201508)

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用的新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，它能減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，并能減少麻醉藥用量[1-2]。國(guó)內(nèi)外已有研究[3]證實(shí)，DEX可以有效抑制全麻氣管插管期心血管反應(yīng)，增加術(shù)中血管穩(wěn)定性。DEX最大的優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小。本研究對(duì)全麻下腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者在手術(shù)結(jié)束前單次應(yīng)用DEX，旨在探討其對(duì)患者氣管拔管期心血管反應(yīng)以及患者術(shù)后蘇醒的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月—10月?lián)衿谛懈骨荤R下全子宮切除術(shù)的患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡25～59歲，平均年齡(41.2±12.4)歲；體質(zhì)量45～78 kg。60例患者入院后肝腎功能及心電圖無(wú)異常；無(wú)心血管疾病及應(yīng)用心血管活性藥物史；無(wú)哮喘、精神疾病及藥物過(guò)敏史。將60例患者隨機(jī)分為DEX組和對(duì)照組，每組30例。

1.2 麻醉方法 60例患者術(shù)前均停止用藥。進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiography，ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓并開(kāi)放右頸內(nèi)靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。經(jīng)口氣管插管，設(shè)定潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min， EtCO2維持在35～40 mmHg。吸入2.0%～3.0%七氟醚復(fù)合靜脈滴注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，間斷推注舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨維持麻醉。術(shù)中調(diào)節(jié)七氟醚濃度，維持平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)為術(shù)前值的80%～120%。所有患者氣管拔管后送入蘇醒室并靜脈滴注舒芬太尼鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前10 min，DEX組患者用靜脈鎮(zhèn)痛泵給予DEX 0.3 μg/kg(用0.9%氯化鈉液稀釋至10 mL)；對(duì)照組輸注0.9%氯化鈉液10 mL；10 min內(nèi)輸注完畢。手術(shù)結(jié)束前5 min停用七氟醚和丙泊酚。所有患者達(dá)到氣管拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 氣管拔管指征 患者出現(xiàn)自主呼吸，潮氣量在6 mL/kg以上，呼吸空氣后SpO2>95%， EtCO2< 45 mmHg，吞咽反射部分恢復(fù)，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 監(jiān)測(cè)和觀察指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、動(dòng)脈收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、MAP、SpO2和呼吸頻率(respiratory rate，RR)。記錄麻醉前、氣管拔管前(1 min)、氣管拔管時(shí)、氣管拔管后(1 min、5 min、10 min)的MAP和HR；記錄自停用七氟醚和丙泊酚起患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間；觀察氣管拔管期患者發(fā)生煩躁、嗆咳、寒戰(zhàn)及惡心嘔吐等情況。試驗(yàn)數(shù)據(jù)由同一位對(duì)麻醉用藥不知情的麻醉醫(yī)師記錄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)方式及術(shù)前血壓、HR等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 兩組患者術(shù)后蘇醒情況及不良反應(yīng)比較 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2；DEX組氣管拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，氣管拔管后兩組均無(wú)患者發(fā)生呼吸抑制，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

表3 兩組患者氣管拔管期不良反應(yīng)發(fā)生情況 (n，%)

3 討 論

全麻蘇醒期氣管拔管時(shí)患者常因麻醉減淺、疼痛、吸痰和氣管導(dǎo)管的刺激等出現(xiàn)血壓升高、心率增快等心血管反應(yīng)，強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管意外[4]。選擇能有效預(yù)防氣管拔管期不良反應(yīng)的藥物，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

DEX是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其受體選擇性是可樂(lè)定的8倍，其分布半衰期約6 min，清除半衰期約2 h[5]。DEX具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及減少麻醉藥用量的作用；另外，DEX具有抑制交感反射、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。對(duì)婦科和腹部外科手術(shù)患者的研究[1]顯示，術(shù)前經(jīng)靜脈注射或肌內(nèi)注射1.2～2.4 μg/kg DEX能夠降低氣管插管及手術(shù)引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和β內(nèi)啡肽的升高反應(yīng)。DEX的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是保持喚醒能力的鎮(zhèn)靜作用較好，這也是DEX應(yīng)用于全麻氣管拔管期的優(yōu)勢(shì)條件[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，DEX組氣管拔管前后血壓、心率穩(wěn)定，說(shuō)明0.3 μg/kg DEX可以有效預(yù)防氣管拔管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

Guler等[7]認(rèn)為，手術(shù)結(jié)束前單次應(yīng)用0.5 μg/kg DEX能夠有效抑制氣管拔管期心血管反應(yīng)，并且對(duì)呼吸恢復(fù)和蘇醒速度影響甚少。本研究采用0.3 μg/kg DEX也取得了相似的效果，這可能與本研究選擇的研究對(duì)象是腹腔鏡手術(shù)患者有關(guān)。本研究中DEX組患者氣管拔管時(shí)較少發(fā)生躁動(dòng)、嗆咳，咳嗽程度明顯輕于對(duì)照組，說(shuō)明DEX能夠有效降低氣道反應(yīng)。

DEX最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，并且和劑量及給藥速度有關(guān)，此類(lèi)不良反應(yīng)一般應(yīng)用麻黃素、阿托品等藥物處理。本研究中無(wú)嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生，可能與用藥劑量小和給藥速度慢有關(guān)。但是，對(duì)低血容量或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用DEX。

綜上所述,手術(shù)結(jié)束前單次應(yīng)用0.3 μg/kg的DEX可有效抑制腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者氣管拔管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，能減少氣管拔管期不良反應(yīng)，又不影響患者麻醉蘇醒和氣管拔管時(shí)機(jī)。

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