馬陽陽 許建芳 陳蓮 薛萍

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院病理科，上海 201102；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032)

兒童黑色素瘤罕見，其臨床特點(diǎn)和病理學(xué)形態(tài)與成人黑色素瘤不同。近年來，隨著環(huán)境中紫外線暴露的增加和免疫抑制劑的應(yīng)用，兒童黑色素瘤的發(fā)病率逐年上升?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理特征進(jìn)行回顧分析，以加深臨床對(duì)兒童黑色素瘤的認(rèn)識(shí)，提高其診治水平及改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1997—2013年復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院共診治4例兒童黑色素瘤患者。黑色素瘤標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定后常規(guī)取材，石蠟包埋切片，然后行蘇木精-伊紅(HE)染色和免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision法，所用抗體均為丹麥Dako公司產(chǎn)品；根據(jù)說明書進(jìn)行抗原修復(fù)，用二氨基聯(lián)苯胺(3,3′-diamino benzidine，DAB)顯色。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

例1，女性，5 d，因出生后發(fā)現(xiàn)全身皮膚大面積多發(fā)黑色素斑就診。查體：全身皮膚見大片黑色素斑，下半身(腰背部、臀部、會(huì)陰部和雙側(cè)大腿上部)明顯；頭面部散在黑色素斑，表面有毛發(fā)生長(zhǎng)；臀部可見一黑色結(jié)節(jié)2 cm×2 cm×1 cm，表面皮膚已破潰，考慮先天性巨痣惡變，遂行黑色結(jié)節(jié)切除活檢術(shù)，經(jīng)病理檢查證實(shí)為黑色素瘤。

例2，女性，13個(gè)月，因出生時(shí)見全身皮膚大面積黑色素斑及發(fā)現(xiàn)右腰部腫塊10個(gè)月并逐漸增大就診。查體：全身散在多處黑色素斑，其中雙大腿上段至腹背部融合，表面伴有細(xì)小黑色毛發(fā)生長(zhǎng)(見圖1)。右腰部和右側(cè)腹股溝區(qū)分別有1個(gè)13 cm×12 cm×10 cm和1個(gè)10 cm×9 cm×9 cm的腫塊，質(zhì)中、界清、固定、無壓痛，表面皮膚未見紅腫破潰。CT檢查結(jié)果見圖2?？紤]先天性巨痣惡變，遂行右腰部腫塊和右腹股溝腫塊切除術(shù)，送檢組織經(jīng)病理證實(shí)為黑色素瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 例2患兒大腿巨大黑痣，表面有毛發(fā)生長(zhǎng)

圖2 CT示，例2患兒右側(cè)腰部腫塊

例3，女性，23個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)項(xiàng)部包塊1個(gè)月入院?；純撼錾蠹窗l(fā)現(xiàn)枕部皮膚黑色素斑，未予處理；1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)項(xiàng)部腫塊，并逐漸增大，遂就診。查體：枕部皮膚可見1個(gè)2 cm×1.5 cm的黑色素斑，高出周圍皮膚0.2 cm，表面有少量毛發(fā)但無破潰，左側(cè)項(xiàng)部可觸及1.5 cm×1.2 cm×1.2 cm的腫塊，邊界清楚、固定、無觸痛。高度懷疑黑色素瘤。行枕部皮膚和項(xiàng)部腫塊切除術(shù)及周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)病理檢查確診為黑色素瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

例4，男性，9歲，患有先天性白化病，因發(fā)現(xiàn)右上臂腫塊3個(gè)月余及右腋下腫塊10 d入院。患兒出生時(shí)右上臂外側(cè)中部可見一黃豆大黑色素斑，高于表皮，表面有毛發(fā)；3個(gè)月前偶然發(fā)現(xiàn)該處色素變淡，基底部出現(xiàn)棗大腫塊并逐漸增大；10 d前發(fā)現(xiàn)右腋下腫塊，遂就診。查體：右上臂外側(cè)中部見一4 cm×3.5 cm×2 cm的淡紅色腫塊，腫塊中央可見直徑0.5 cm的無色素斑，表面未見毛發(fā)，腫塊邊界清、活動(dòng)度好、無觸痛；右腋下可及一1 cm×1 cm×1 cm腫塊，質(zhì)地較硬、邊界不清、活動(dòng)度差?？紤]痣惡變可能，行手術(shù)切除右上臂腫塊及右腋下腫塊，病理診斷為黑色素瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 病理特點(diǎn)

2.2.1 肉眼觀察 例1送檢標(biāo)本為2.3 cm×1.8 cm×1.4 cm的灰黑色皮膚組織，切面灰褐或灰黑色，質(zhì)地中等，表面可見1.2 cm×1.2 cm灰紅色潰瘍區(qū)。例2送檢標(biāo)本為2個(gè)灰紅色腫物，分別為12 cm×12 cm×9 cm和9 cm×8cm×8cm，表面附有灰黑色皮膚，切面灰白色，質(zhì)嫩。例3送檢頸部腫物為1 cm×1 cm×1 cm，切面灰白色，質(zhì)嫩；送檢枕部皮膚為4 cm×2 cm×0.7 cm，皮膚表面可見2 cm×1 cm的灰黑色區(qū)，切面灰黑色，質(zhì)軟。例4送檢的上臂腫物及腋下腫物，分別為5 cm×3 cm×2.5 cm和3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm，切面灰白色，質(zhì)嫩。

2.2.2 鏡下觀察 腫瘤以上皮樣細(xì)胞為主，例1和例4的部分區(qū)域還可見梭形腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞呈巢片狀分布，細(xì)胞異形性明顯、邊界不清，灶性區(qū)腫瘤細(xì)胞胞漿可見棕褐色色素顆粒，腫瘤細(xì)胞向真皮及皮下組織內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，由痣惡變而來的黑色素瘤與原有的色素痣分界清晰；上皮樣細(xì)胞胞漿豐富，呈泡沫狀或嗜酸性，核大呈空泡狀，核仁明顯且嗜酸，見圖3，分裂相易見。例1還可見明顯的表皮壞死及潰瘍形成。例2鏡下可見腫瘤細(xì)胞圍繞大片的壞死區(qū)，形成柵欄狀，見圖4。

圖3 例2腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，胞漿豐富呈嗜酸性；核大且呈空泡狀，核仁明顯且嗜酸(HE染色，×400倍)

圖4 例2腫瘤細(xì)胞圍繞大片的壞死排列成柵欄狀(HE染色，×50倍)

2.2.3 免疫組織化學(xué) 4例黑色素瘤Vim、S-100、HMB45和A103均為陽性，核增殖指數(shù)Ki-67分別為25%、40%、15%和30%。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn) 黑色素瘤是一種高度惡性的腫瘤，好發(fā)于30歲以上的成人，兒童罕見。兒童黑色素瘤占所有黑色素瘤的1%～4%，占兒童腫瘤的3%[1]。先天性和新生兒黑色素瘤更少見，1925年至今僅報(bào)告23例[2]。近年來，兒童黑色素瘤的發(fā)病率逐年升高。Strouse等[3]報(bào)告，1973—2001年兒童黑色素瘤的發(fā)病率以每年2.9%的速率升高，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而逐年升高。國(guó)外一項(xiàng)包含3158例兒童黑色素瘤的研究[4]統(tǒng)計(jì)分析了各年齡段的發(fā)病率：1～4歲為3.8%，5～9歲為5.7%，10～14歲為17.3%，15～19歲為73.2%。對(duì)1051例20歲以下的黑色素瘤患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)女性(628例，59.8%)發(fā)病率高于男性，白種人(957例，91%)發(fā)病率高于其他色系人種[3]。國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童黑色素瘤的報(bào)告較少，無明確的發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)。本研究的4例黑色素瘤患兒中，3例為女性，且年齡較小，這提示黑色素瘤可能在女性兒童中發(fā)病率較高。

目前，兒童黑色素瘤的病因尚不明確，可能為遺傳因素和環(huán)境因素共同作用所致，除少數(shù)在母體子宮中或經(jīng)胎盤發(fā)生外，絕大部分為后天獲得，可能源于原有的前驅(qū)病變，亦可為新發(fā)。目前已知的兒童黑色素瘤的誘發(fā)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間紫外線暴露、先天性巨大黑痣、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、Werner綜合征、著色性干皮病、免疫抑制、家族性黑色素瘤病史和CDKN2A基因突變等[5]。Krengel等[6]對(duì)1966—2005年14篇關(guān)于兒童黑色素瘤的研究報(bào)道進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，由先天性黑痣發(fā)展為黑色素瘤的總體風(fēng)險(xiǎn)為0.7%；發(fā)生黑色素瘤的概率與黑痣的大小密切相關(guān)，合并先天性巨大黑痣(直徑>20 cm)發(fā)展成黑色素瘤的終生風(fēng)險(xiǎn)概率達(dá)3.1%。Surrenti等[7]報(bào)告了1例5歲女童先天性巨大黑痣，因發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)巨大腫塊數(shù)月入院，行腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為黑色素瘤，患兒對(duì)聯(lián)合化療(長(zhǎng)春新堿、達(dá)卡巴嗪和順鉑)不敏感，確診4個(gè)月后病死。本研究4例黑色素瘤中2例由先天性巨大黑痣惡變而來，表明先天性巨大黑痣為兒童黑色素瘤發(fā)生的高危因素，需警惕其惡變。例4為先天性白化病的痣惡變。一般認(rèn)為，白化病患者的黑色素瘤發(fā)病率低于非白化病患者，所以白化病合并黑色素瘤的病例極少見，發(fā)生于兒童則更罕見，因此國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)亦鮮有相關(guān)報(bào)道。白化病患者80%的皮膚損害且缺乏色素，故白化病合并黑色素瘤極易誤診，所以需高度警惕。

3.2 病理學(xué)特點(diǎn) 成人黑色素瘤形態(tài)學(xué)通常表現(xiàn)為不對(duì)稱、邊緣不規(guī)則、色素不勻、直徑>6 mm、隆起以及色素沉著明顯[8]；而50%的兒童黑色素瘤表現(xiàn)為無色素性病變，30%的兒童黑色素瘤呈結(jié)節(jié)樣改變[9]，提示先天性黑痣發(fā)生惡變的特征為病變迅速增大、出血、形成可以觸及的結(jié)節(jié)(如位于巨大先天性痣中)，結(jié)節(jié)性病變顏色發(fā)生改變、表面變化(如形成潰瘍)、邊界不清[10]。本研究中的4例黑色素瘤均為先天性痣，并出現(xiàn)結(jié)節(jié)、表面潰瘍及色素改變。

兒童黑色素瘤在組織形態(tài)上有明顯的多形性及多樣性，鏡下可見瘤細(xì)胞呈上皮樣、梭形或混合型，細(xì)胞異形性明顯；表皮、真皮交界處可見異型黑色素細(xì)胞連續(xù)增生，呈交界活躍現(xiàn)象，還可見其突破基底膜，侵入真皮并垂直生長(zhǎng)，真皮內(nèi)可見核分裂相；部分瘤細(xì)胞內(nèi)可見黑色素顆粒；部分起源于痣的黑色素瘤細(xì)胞與原有的色素痣細(xì)胞界限清晰；腫瘤表面可見潰瘍形成，內(nèi)部可見大片壞死。本研究中的4例兒童黑色素瘤鏡下均間期細(xì)胞形態(tài)典型，如細(xì)胞胞漿豐富、核大、核仁明顯、細(xì)胞異形性明顯和核分裂相易見等；但4例患兒的瘤細(xì)胞也具有明顯的多形性及多樣性，如例1腫瘤有表面潰瘍形成，例2腫瘤內(nèi)部有大片柵欄狀壞死，例3和例4中含黑色素顆粒的腫瘤細(xì)胞較難找到，等。值得一提的是，有時(shí)黑色素瘤細(xì)胞內(nèi)色素缺失，容易引起誤診。

在免疫組織化學(xué)方面，S-100、HMB45、A103和MITF陽性支持黑色素瘤的診斷，其中S-100敏感性較好，HMB45、A103和MITF特異性較好。核增殖指數(shù)Ki-67可用于鑒別痣和黑色素瘤，其在黑色素瘤中可達(dá)15%～30%，而在痣中僅為1%～2%[11]。本研究4例患兒的S-100、HMB45及A103均為陽性，核增殖指數(shù)Ki-67均較高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.3 診斷與鑒別診斷 兒童黑色素瘤在臨床上無特異性的癥狀和體征，診斷較為困難。有先天性巨痣病史、痣表面有潰瘍形成和在痣的基礎(chǔ)上出現(xiàn)結(jié)節(jié)可能對(duì)黑色素瘤的診斷有提示意義，但其最終確診仍依賴于病理學(xué)檢查。黑色素瘤細(xì)胞的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，鏡下仔細(xì)尋找胞漿含黑色素顆粒的細(xì)胞可能對(duì)其診斷有一定的幫助。兒童黑色素瘤尚需與以下疾病相鑒別。(1)Spitz痣：梭形黑色素細(xì)胞形成的細(xì)胞巢垂直生長(zhǎng)，上皮樣細(xì)胞彌漫分布，真皮、上皮交界處可見Kamino小體，背景細(xì)胞形態(tài)比較均一，并可見黑色素細(xì)胞漸成熟現(xiàn)象。病變淺層HMB45常呈陽性表達(dá)，但其在病變深層則為陰性表達(dá)，核增殖指數(shù)較低(1%～2%)；(2)細(xì)胞性藍(lán)痣：呈啞鈴狀或多結(jié)節(jié)狀，位于真皮網(wǎng)狀層，常累及皮下組織，交界性成分不常見，富色素區(qū)與寡色素區(qū)相間。細(xì)胞呈束狀卵圓形或梭形，胞漿淺染的細(xì)胞與色素很深的梭形細(xì)胞相間排列，還可見樹突狀黑色素細(xì)胞和(或)圓形、略呈上皮樣的黑色素細(xì)胞，核型規(guī)則、呈空泡狀，有1個(gè)小而不顯著的嗜堿性核仁，無隨病變加深而細(xì)胞漸成熟的特點(diǎn)；(3)先天性黑色素細(xì)胞痣中的增生性結(jié)節(jié)：為較大的先天性黑色素細(xì)胞痣中的非典型黑色素細(xì)胞增生，主要見于新生兒期，生物學(xué)上呈良性過程，組織病理學(xué)表現(xiàn)為小黑色素細(xì)胞致密彌漫浸潤(rùn)，累及真皮全層，常延伸至皮下脂肪小葉間隔內(nèi)。增生性結(jié)節(jié)常位于真皮中上層，由類圓形上皮樣或梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞體積較大，與周圍較小的黑色素細(xì)胞相互混雜，其中部分細(xì)胞核有異形性，可見分裂相[11]；(4)其他好發(fā)于兒童的惡性小細(xì)胞腫瘤：淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和原始神經(jīng)外胚層瘤等在兒童較常見，此類腫瘤在形態(tài)上與黑色素瘤有明顯區(qū)別，并且不表達(dá)HMB45、A103和MITF等黑色素細(xì)胞免疫組織化學(xué)特異性標(biāo)志物。本研究中的4例均具有黑色素瘤的典型形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，黑色素細(xì)胞免疫組織化學(xué)特異性標(biāo)志物HMB45和A103陽性，核增殖指數(shù)Ki-67較高，故黑色素瘤診斷明確。

3.4 治療和預(yù)后 兒童黑色素瘤惡性程度高，極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。目前，對(duì)于腫瘤局限的患兒，以完整切除腫瘤及淋巴結(jié)清掃為主；對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒，術(shù)后輔以放療、化療及免疫療法等，可一定程度上延長(zhǎng)患兒的生命[5]。近年來，分子靶向治療在晚期黑色素瘤的治療中也顯示了一定的效果。

國(guó)外學(xué)者[5]對(duì)美國(guó)癌癥數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兒童黑色素瘤患者總的5年生存率如下：原位性病變?yōu)?8.7%，局部侵襲性病變?yōu)?3.6%，區(qū)域轉(zhuǎn)移性病變?yōu)?8.0%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病變?yōu)?1.8%。Livestro等[12]對(duì)73例兒童黑色素瘤和146例病變厚度相匹配的成人黑色素瘤進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)2組的5年生存率分別為91.3%和86.2%，10年生存率分別為89.4%和79.3%，因此，認(rèn)為兒童黑色素瘤的總體生存率與成人相近。Jafarian等[13]隨訪了13例黑色素瘤患兒，隨訪7～219個(gè)月，5年生存率58.8%，其中4例僅有局部病變的患兒有腫瘤進(jìn)展表現(xiàn)，3例患兒病死。本研究中4例黑色素瘤患兒的隨訪結(jié)果如下：2例先天性巨大黑痣惡變患兒均放棄治療，確診后6個(gè)月內(nèi)病死，1例患兒失訪，1例患兒隨訪5個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)切除，并進(jìn)行放化療治療，目前仍在隨訪中。與兒童黑色素瘤預(yù)后不良相關(guān)的因素包括診斷時(shí)的年齡、局部或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)樣病理改變(提示腫瘤已進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期)、原發(fā)部位病變厚度和潰瘍形成(腫瘤快速生長(zhǎng))等[4]。

綜上所述，對(duì)兒童黑色素瘤的臨床病理學(xué)特征進(jìn)行深入研究有利于其早期診斷、早期治療以及改善預(yù)后。

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