繆文忠 陳橋

(江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇常熟 215500)

目前手術(shù)仍是治療結(jié)腸癌的首選。借鑒全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)理論，德國Hohenberger首次提出全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)。CME從胚胎發(fā)育解剖學(xué)角度強(qiáng)調(diào)從筋膜間隙分離血管并于血管根部進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，以增加淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，從而改善預(yù)后，降低局部復(fù)發(fā)率。目前CME已成為結(jié)腸癌的規(guī)范化術(shù)式。近年來，國內(nèi)的腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)發(fā)展迅速，但由于腹腔鏡操作技術(shù)要求較高，特別是右半結(jié)腸周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大，故目前仍局限于三甲醫(yī)院，基層醫(yī)院開展較少。江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院雖是基層醫(yī)院，但自2012年6月起開展CME以來，取得了較好效果。本研究通過回顧分析21例行腹腔鏡CME和27例行開腹結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，評(píng)價(jià)了腹腔鏡在基層醫(yī)院實(shí)施的可行性、安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月—2014年6月我院普外科共施行腹腔鏡CME 21例(腔鏡組)，其中右半結(jié)腸切除11例，左半結(jié)腸切除7例，乙狀結(jié)腸切除3例；施行開腹結(jié)腸癌根治術(shù)27例(開腹組)，其中右半結(jié)腸切除14例，左半結(jié)腸切除8例，乙狀結(jié)腸切除5例。術(shù)前均行腸鏡檢查，并經(jīng)活體組織病理學(xué)檢查，確診為結(jié)腸惡性腫瘤。通過腹部超聲、增強(qiáng)CT綜合判斷腫瘤的位置和浸潤(rùn)的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍。排除T4期腫瘤。

1.2 方法 腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)：采用五孔法，臍孔為觀察孔，右上、下腹各置5 mm套針，左上、下腹各置12 mm套針。術(shù)者先位于患者雙腿間，沿腸系膜上動(dòng)靜脈處剪開系膜，由中線向右、由上向下骨骼化腸系膜上動(dòng)靜脈，向上分離，在根部夾閉并離斷上方中結(jié)腸動(dòng)靜脈；沿腸系膜血管繼續(xù)向上分離至胰頸上方進(jìn)入小網(wǎng)膜前庭，然后，沿主血管向右側(cè)分離，根部夾閉離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右副結(jié)腸動(dòng)靜脈。然后，術(shù)者位于患者右側(cè)，離斷胃結(jié)腸韌帶，沿胃網(wǎng)膜弓內(nèi)處理大網(wǎng)膜至幽門下，根部處理胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，沿胰腺表面剝離結(jié)腸系膜，沿右結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，于Gerota筋膜前游離右半結(jié)腸系膜后葉(注意保護(hù)生殖血管和輸尿管)，與中間系膜切口匯合后，將充分游離的右半結(jié)腸由小切口拖出，體外切除病變腸段并吻合斷端。術(shù)后淋巴結(jié)清掃效果見圖1。

腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)：亦采用五孔法，臍孔為觀察孔，左上、下腹各置5 mm套針，右上、下腹各置5 mm、12 mm套針為主刀操作孔，術(shù)者位于患者右側(cè)，使患者左側(cè)略抬高，助手可提起乙狀結(jié)腸系膜并拉緊，超聲刀剪開腹主動(dòng)脈表面腹膜，沿腸系膜血管投影處游離腸系膜下動(dòng)脈分支血管。于左半結(jié)腸系膜根部夾閉離斷左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，保留直腸上動(dòng)脈。乙結(jié)腸癌常規(guī)在根部夾閉離斷腸系膜下動(dòng)脈。沿Gerota筋膜與Toldt筋膜間游離結(jié)腸系膜，見圖2，并注意保護(hù)生殖道血管及輸尿管。沿左結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，充分游離左半結(jié)腸后，體外切除病變腸段并吻合斷端。

1.3 指標(biāo)比較 比較2組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后開始下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間，住院天數(shù)、住院費(fèi)用和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)值變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；分類變量n>40并且所有理論數(shù)>5，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)；n>40，所有理論數(shù)>1且至少存在一個(gè)理論數(shù)<5，采用校正χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腔鏡組與開腹組患者一般資料的比較 腔鏡組與開腹組患者性別、年齡、分化程度、TNM分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

圖1 右半結(jié)腸淋巴結(jié)清掃

圖2 沿Gerota筋膜與Toldt間隙游離結(jié)腸系膜

表1 腔鏡組與開腹組患者一般資料的比較

2.2 腔鏡組與開腹組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況的比較 腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后開始下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間均早于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 腔鏡組與開腹組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.3 腔鏡組與開腹組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用的比較 腔鏡組術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 腔鏡組與開腹組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 腔鏡組術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫1例、腸梗阻2例、淋巴漏1例；開腹組術(shù)后發(fā)生切口感染3例、吻合口瘺1例、肺部感染1例、腸梗阻1例。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用的比較

3 討 論

腹腔鏡CME能否達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?，是眾多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評(píng)價(jià)根治效果的關(guān)鍵。Odermatt等[1]對(duì)比了108例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與181例開腹結(jié)腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)的清掃數(shù)目，結(jié)果顯示，腔鏡組平均清掃了17枚淋巴結(jié)，開腹組平均清掃了13枚淋巴結(jié)。本研究中，腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為(13.60±7.15)枚和(15.97±7.68)枚，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為，腹腔鏡CME的淋巴結(jié)清掃效果與開腹手術(shù)相近。熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及腹腔鏡視野下良好的解剖是淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵。由于腹腔鏡下能更為精細(xì)地顯示脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)；且超聲刀有良好的切割、止血效果，對(duì)周圍組織損傷輕，適合對(duì)血管進(jìn)行裸化操作，實(shí)現(xiàn)血管根部結(jié)扎，尤其在腸系膜下動(dòng)靜脈以及胰腺表面的裸化方面更具優(yōu)勢(shì)。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡CME與開腹手術(shù)的根治效果相當(dāng)。

CME手術(shù)強(qiáng)調(diào)臟層筋膜與腹膜后筋膜銳性分離、血管高位結(jié)扎及盡量徹底的淋巴結(jié)清掃[2]，要求保證臟層筋膜完整，以防止結(jié)腸系膜破裂造成腫瘤播散。支配結(jié)腸的血管和淋巴組織均位于結(jié)腸系膜的兩葉之間，而結(jié)腸系膜的后葉融合成了Toldt筋膜，所以，完整切除Toldt筋膜，使包在系膜兩葉之間的血管淋巴組織被整塊切除，同時(shí)可徹底暴露結(jié)腸供應(yīng)血管的根部，有益于高位結(jié)扎。Hohenberger等[2]對(duì)其實(shí)施的CME手術(shù)技巧作了詳細(xì)的描述。

Wilson等[3]對(duì)2005—2010年開展的腹腔鏡和開腹結(jié)腸手術(shù)患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪并將資料作了對(duì)比分析，結(jié)果顯示，腔鏡組的切口感染率、深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于開腹組，且住院時(shí)間較短，而2組病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%(4/21)，與開腹組[22.2%(6/27)]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無術(shù)中死亡，且術(shù)中出血量較開腹組少，說明腹腔鏡CME是安全可行的。

腹腔鏡CME技術(shù)難度較開腹手術(shù)高，但掌握后可使損傷控制及術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于開腹組。多項(xiàng)研究[4-5]認(rèn)為，腹腔鏡CME術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短，可早期下床活動(dòng)，且術(shù)后疼痛較輕。日本最新完成的臨床腫瘤研究JCOG 0404[6]納入了529例腹腔鏡CME患者與521例開腹手術(shù)患者，結(jié)果顯示，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡組術(shù)中出血量較少、肛門排氣時(shí)間較早、術(shù)后止痛藥物應(yīng)用較少、住院時(shí)間較短。英國的一項(xiàng)研究[7]也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)可有效減少出血、促進(jìn)早期腸功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間且不增加并發(fā)癥發(fā)生。本研究中腔鏡組術(shù)后開始下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間及住院天數(shù)等早于開腹組。

腹腔鏡手術(shù)的另一個(gè)問題是治療費(fèi)用可能增加，其主要源自腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和耗材。但本研究中腔鏡組術(shù)后康復(fù)較快，這減少了術(shù)后用藥和補(bǔ)液量，且住院時(shí)間縮短，因此，住院費(fèi)用較開腹組減少。

綜上所述，腹腔鏡CME安全、可行、有效，相對(duì)于開腹手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)，基層醫(yī)院同樣適用，隨著技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡CME將在基層醫(yī)院獲得更廣泛的應(yīng)用。

[1]Odermatt M,Miskovic D,Siddiqi N,et al.Short- and long-term outcomes after laparoscopic versus open emergency resection for colon cancer:an observational propensity score-matched study[J].World J Surg,2013,37(10):2458-2467.

[2]Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J]. Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[3]Wilson MZ,Hollenbeak CS,Stewart DB.Laparoscopic colectomy is associated with a lower incidence of postoperative complications than open colectomy:a propensity score-matched cohort analysis[J].Colorectal Dis,2014,16(5):382-389.

[4]Leake PA,Pitzul K,Roberts PO,et al.Comparative analysis of open and laparoscopic colectomy for malignancy in a developing country[J].World J Gastrointest Surg,2013, 5(11):294-299.

[5]Vallribera Valls F,Landi F,Espín Basany E,et al.Laparoscopy-assisted versus open colectomy for treatment of colon cancer in the elderly:morbidity and mortality outcomes in 545 patients[J].Surg Endosc,2014.[Epub ahead of print]

[6]Yamamoto S,Inomata M,Katayama H,et al.Short-term surgical outcomes from a randomized controlled trial to evaluate laparoscopic and open D3 dissection for stage II/III colon cancer:Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404[J].Ann Surg,2014, 260(1):23-30.

[7]Biondi A,Grosso G,Mistretta A,et al.Laparoscopic vs.open approach for colorectal cancer:evolution over time of minimal invasive surgery[J].BMC Surg,2013,13(Suppl 2): S12.