季學(xué)磊 費(fèi)世早 安民民 劉蕾 丁俊 儲(chǔ)照虎

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬蕪湖市第二人民醫(yī)院 a內(nèi)分泌科，b神經(jīng)內(nèi)科，安徽蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽蕪湖 241000)

缺血性卒中是發(fā)病率、致殘率及病死率極高的疾病，嚴(yán)重影響人類健康。頸動(dòng)脈斑塊有無(wú)與缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者由于常并發(fā)微循環(huán)及糖、脂代謝障礙，在多種細(xì)胞因子的作用下，易形成頸動(dòng)脈斑塊，尤其是易損斑塊[1]。目前，有關(guān)缺血性卒中合并T2DM的患者的頸動(dòng)脈斑塊的研究尚少，本研究分析了缺血性卒中合并T2DM患者的頸動(dòng)脈斑塊的臨床特點(diǎn)和影響因素，旨在為缺血性卒中的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—12月皖南醫(yī)學(xué)院附屬蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的缺血性卒中患者185例，均符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦血管病、急性和慢性感染性疾病、糖尿病酮癥酸中毒、腎臟疾病、肝臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肺間質(zhì)纖維化、膠原性疾病、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等。將185例患者根據(jù)是否合并T2DM，分為T(mén)2DM組(n=72)和非T2DM組(n=113)。

1.2 檢查方法

1.2.1 一般檢查 詢問(wèn)患者高脂血癥、高血壓、糖尿病的病史、病程及并發(fā)癥等情況。測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍；計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2 影像學(xué)檢查 應(yīng)用美國(guó)GE公司Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀，10 MHz線陣探頭，由1位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師操作，檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT，IMT≥1.3 mm定義為斑塊形成[3])、斑塊大小和數(shù)目；檢測(cè)回聲情況，強(qiáng)回聲稱為硬斑，低或等回聲稱為軟斑，混合回聲為混合斑，后兩者為易損斑；計(jì)算頸動(dòng)脈的狹窄率。對(duì)頸動(dòng)脈中度狹窄(狹窄率>50%)的22例患者，應(yīng)用美國(guó)GE公司Light Speed 16層螺旋CT掃描儀，行頸動(dòng)脈CT血管造影(computed tomographic arteriography，CTA)檢查，并用Advantage Windows 4.0工作站進(jìn)行分析。

1.2.3 血生化檢測(cè) 抽取患者清晨空腹外周靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2 h PBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)等指標(biāo)；計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment for insulin resistance，HOMA-IR)，計(jì)算方法為HOMA-IR=FBG×FINS/22.5[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡和BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腰圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者頸動(dòng)脈斑塊檢查結(jié)果比較 T2DM組頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率、斑塊性質(zhì)、斑塊大小、IMT與非T2DM組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 T2DM組與非T2DM組患者一般資料比較

表2 T2DM組與非T2DM組患者頸動(dòng)脈斑塊檢查結(jié)果比較 (n,%)

2.3 頸動(dòng)脈斑塊大小影響因素的多元逐步線性回歸分析 多元逐步線性回歸分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈斑塊大小的主要影響因素有是否患T2DM、2 h PBG、HOMA-IR、FBG和LDL-C。見(jiàn)表3。

2.4 超聲與CTA的比較 超聲檢查顯示，22例中度頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈管腔的狹窄程度平均為(65.06±6.39)%，CTA檢查的結(jié)果為(70.09±7.91)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1例缺血性卒中合并T2DM患者超聲及CTA檢查結(jié)果見(jiàn)圖1～2。

表3 頸動(dòng)脈斑塊大小影響因素的多元逐步線性回歸分析

右頸內(nèi)動(dòng)脈起始段軟斑形成，局部峰值流速增快

右頸內(nèi)動(dòng)脈起始段軟斑形成，90%左右管腔狹窄

3 討 論

頸動(dòng)脈斑塊是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)[5]。頸動(dòng)脈斑塊可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生，而易損斑塊是卒中的主要原因。

T2DM患者頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率較非T2DM患者明顯升高。T2DM患者的病因之一是胰島素抵抗，而胰島素抵抗可引起內(nèi)皮功能損害，導(dǎo)致凝血狀態(tài)失衡，形成高凝狀態(tài)；胰島素具有抗脂肪分解的作用，發(fā)生胰島素抵抗后血脂代謝異常，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、血液流變學(xué)改變以及抗凝纖溶系統(tǒng)異常，這都是卒中的誘發(fā)因素。T2DM患者腦卒中的發(fā)生率是正常人群的2～4倍[6]。

T2DM患者的糖代謝越紊亂(即FBG、2 h PBG升高)，對(duì)內(nèi)皮功能損害越嚴(yán)重。有研究[7]認(rèn)為，餐后高血糖是頸動(dòng)脈斑塊形成的重要因素。亦有研究[8]顯示，餐后血糖水平影響IMT，控制餐后血糖能促使頸動(dòng)脈斑塊消退。Moon等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者頸動(dòng)脈斑塊的形成與HbA1c無(wú)關(guān)。本研究亦未發(fā)現(xiàn)HbA1c與頸動(dòng)脈斑塊之間的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中患者頸動(dòng)脈斑塊大小與LDL-C有關(guān)，而與TC、TG、HDL-C無(wú)關(guān)?？赡艿脑蚴荓DL經(jīng)氧化修飾后除可損傷內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞外，還能加劇炎性反應(yīng)，使斑塊不穩(wěn)定。

T2DM患者作為卒中的高危人群，行頸動(dòng)脈檢查可早期發(fā)現(xiàn)斑塊。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈斑塊，特別是易損斑塊，已取得了一定的進(jìn)展。超聲對(duì)斑塊的檢出率高，特別對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄有很好的診斷價(jià)值，對(duì)測(cè)定IMT有特殊價(jià)值；其不足在于超聲影像受頸內(nèi)動(dòng)脈血返流引起的超聲渦流、頸動(dòng)脈分叉的特殊解剖位置及操作者的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷等影響，檢測(cè)準(zhǔn)確率相對(duì)較低，對(duì)輕度狹窄部位的敏感性更低。CTA具有操作簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)傷性、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，與超聲檢查相比，CTA檢查能更好地顯示管腔狹窄程度及斑塊的性質(zhì)，故在評(píng)價(jià)血管狹窄程度方面較超聲檢查有很大優(yōu)勢(shì)；但CTA檢查常難以顯示斑塊的大小。

綜上所述，缺血性卒中患者頸動(dòng)脈斑塊的大小與是否患T2DM、2 h PBG、HOMA-IR、FBG和LDL-C相關(guān)；合并T2DM時(shí)斑塊發(fā)生率升高，且易損斑塊比例增高。超聲檢查可作為頸動(dòng)脈斑塊篩查的首選方法，CTA更適于顯示斑塊的性質(zhì)及管腔的狹窄程度。

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