張 懿

（安徽國際商務(wù)職業(yè)學院財會金融系，安徽合肥231131）

團體短期健康險理賠項目風險管理研究
——以Z壽險公司理賠項目為例

張 懿

（安徽國際商務(wù)職業(yè)學院財會金融系，安徽合肥231131）

我國人身保險市場存在各類理賠風險隱患。以Z壽險公司承保的安徽陽光糧油食品進出口公司團體短期健康險理賠項目為例，采用德爾菲法建立風險評價的指標體系，運用模糊綜合評價法建立Z壽險公司團體短期健康險理賠項目風險評價模型，對該項目進行風險識別和評價，得出該項目風險整體風險評價為“中”，對評價結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，來自投保人以及醫(yī)療機構(gòu)等利益相關(guān)者的道德風險較高，且該險種銷售業(yè)績低迷影響理賠服務(wù)質(zhì)量是造成項目風險的主要原因。駐醫(yī)療機構(gòu)理賠代表制、就診費用審查制、定點醫(yī)院管理等措施可以有效控制風險。

短期健康險；項目管理；風險管理；保險理賠

我國人身保險市場上的健康保險業(yè)務(wù)因發(fā)展時間較短、道德風險高、定價不易、理賠不易等因素，與保險市場的整體發(fā)展仍存在著一定的差距，2010年健康保險市場保費增速比人身險市場保費增速低10．67個百分點，比總保費增速低12．41個百分點，其增長的波動性與其他保險市場相較偏大。2011年在總保費中占比約為7%，占比一直處于較低水平［1］。

而就我國現(xiàn)階段而言，一段時間內(nèi)，道德上的風險因素仍然難以規(guī)避：投保時客戶不如實告知自身健康狀況、隱瞞病史、使用虛假的住院醫(yī)療費用單據(jù)、將自費藥以公費藥的名義開出、開出住院單而實際并未住院等情況屢屢發(fā)生，且保險公司在向醫(yī)院進行核保理賠時也難以調(diào)查清楚準確，以上種種，造成了我國短期健康險市場普遍只賠不賺的局面。

在對短期健康險理賠的風險管理思考中，筆者注意到理賠業(yè)務(wù)具有復雜性、動態(tài)性、一次性、單件性、周期性等項目化的特點，遂以項目管理的視角，以Z壽險公司承接的團體短期健康險理賠項目為研究對象，對短期健康險理賠的風險控制進行研究，引入項目管理中的風險管理手段，希望能給目前紛亂的短期健康險理賠管理提供有效的風險防控措施，進一步規(guī)范理賠業(yè)務(wù)，控制不合理診療行為，降低疾病損失率，把理賠管理中的風險控制在相對合理的范圍內(nèi)，提高該險種的經(jīng)營效益。

一、Z壽險公司團體短期健康險理賠項目介紹

（一）投保企業(yè)概況和項目背景

Z壽險公司是我國知名的人壽保險股份有限公司，公司歷史悠久，實力雄厚。Z壽險公司的產(chǎn)品涵蓋生存、養(yǎng)老、疾病、醫(yī)療、身故、殘疾等多種保障范圍，向個人及團體提供全面的人壽、意外和健康保險產(chǎn)品，為客戶在人身保險領(lǐng)域提供保險保障并滿足他們的投資理財需求。截至2013年6月底，Z壽險公司擁有的有效長期個人及團體人壽保單、年金合同及長期健康險保單累計已達1．44億份，向市場提供短期健康險和個人、團體意外險服務(wù)。

2012年，因H5N1流感肆虐，安徽省陽光糧油食品進出口企業(yè)為本單位1 381名員工購買了Z壽險公司短期健康險類別下的倍安員工福利醫(yī)療團體保險，該險種的具體信息在此不做贅述。投保的員工中，男性495名，女性886名，人均保險費350元，保險期間為一年，自2012年9月1日零時起，至2013年8月31日24時止。Z壽險公司短期健康險理賠辦公室負責受理該企業(yè)職工的理賠申請。

在該保單年度的前3個月，每月賠付金額、出險人數(shù)、賠付率如表1所示。因保險期間剛開始，多數(shù)職工并不熟悉理賠條款和Z壽險公司所承擔的保險責任，且Z壽險公司主觀上沒有積極宣傳理賠條款和申請手續(xù)，故賠付人數(shù)極少。

隨著時間的推移，該企業(yè)當年12月和次年1月的出險人數(shù)和賠付金額逐步上升?？紤]到天氣變冷，呼吸道疾病發(fā)病率大幅上升，對于此種現(xiàn)象，Z壽險公司理賠人員認為賠付率雖然有明顯的增加，但仍維持在一個合理的賠付率范圍之內(nèi)。

進入2013年2月，企業(yè)出險人數(shù)比上月有大幅度的下降，人均申請金額卻較以往高。3月份的有關(guān)數(shù)據(jù)卻忽然呈現(xiàn)一定幅度的增長。4月、5月、6月份的數(shù)據(jù)又回落至與2月份基本持平的局面。Z壽險公司的理賠人員認為這樣的數(shù)據(jù)符合短期健康團險的常見規(guī)律，即人們的傳統(tǒng)觀念里認為春節(jié)期間不宜去醫(yī)院就診，會給新的一年帶來晦氣，所以除非是特別緊急情況才會去醫(yī)院就診，就診后申請理賠的職工一般發(fā)病較急或病情較重，造成了2月份理賠率低但人均賠付金額不低的情況。進入3月后，春節(jié)期間延后治療的客戶與當月自然出險人數(shù)疊加，使得3月的賠付率較之前有明顯增長。而4月、5月、6月因天氣回暖，各類瓜果蔬菜上市，人們營養(yǎng)補充比冬季足，各類戶外運動增多，且已渡過春季傳染病、流行病高發(fā)時段，故賠付率再度回落。但在4月、5月、6月連續(xù)出現(xiàn)個別職工賠付金額較大的情況。

表1 安徽陽光糧油食品進出口公司2012年9月—2013年8月保單年度出險情況統(tǒng)計

因保單即將到期，在本保單年度的最后兩個月，將整個保單年度的擠壓問題積攢起來一并申請賠付的企業(yè)職工人數(shù)猛增，賠付金額出現(xiàn)大幅上漲，且人均賠付金額超過以往各個月份。

（二）項目實施情況

在該理賠項目的實施過程中，Z壽險公司理賠部門受理的每一起出險報案均在合同規(guī)定的期限內(nèi)，及時完成了賠付金額的確定，客戶較為滿意。但經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，此次短期健康團體險理賠項目的整體賠付率雖然達到公司要求，但人均賠付金額高于公司規(guī)定的技術(shù)標準。而且，短期健康險理賠辦公室的工作人員注意到：團單中大多數(shù)被保險人情況良好，但有個別幾位被保險人出險就診的頻率較高；該企業(yè)從計劃經(jīng)濟年代遺留至今的管理制度，寬松渙散的員工紀律，形同虛設(shè)的上下班監(jiān)督制度，使得理賠工作人員在審核環(huán)節(jié)中得不到真實準確的員工考勤表、員工處方、員工外出證明、員工就診請假證明等資料，直接增加了理賠審核工作的難度；該企業(yè)職工普遍收入與本省同類型其他企業(yè)相較偏低，存在著無病也開藥、小病卻大看以及家屬冒名頂替職工本人就醫(yī)的道德風險；部分應(yīng)該通過驗傷來核實情況的案件沒有送至有關(guān)機構(gòu)驗傷；企業(yè)所在地市的醫(yī)療風氣不正，醫(yī)療風險過高，一些醫(yī)生違背職業(yè)道德亂開藥、給患者亂做檢查，且收費過高；有證據(jù)表明個別業(yè)務(wù)員違反公司紀律，聯(lián)合客戶欺騙公司獲得賠付金。

二、Z壽險公司團體短期健康險理賠項目的風險識別

按照項目生命周期理論［2］，將Z壽險公司團體短期健康險理賠項目劃分為理賠發(fā)生前、理賠受理中和理賠完成后三個階段，對項目各階段的風險分析如下：

（一）理賠發(fā)生前的風險因素識別

經(jīng)過識別，理賠發(fā)生前的風險因素有五項，分別是：產(chǎn)品自身缺陷；銷售風險；逆選擇；防損措施不足；心理風險。其產(chǎn)生原因如下：

Z壽險公司某些短期健康保險產(chǎn)品在設(shè)計、定位之初就沒有考慮到理賠環(huán)節(jié)的成本和調(diào)查核損難度，導致日后不當賠付比例高于設(shè)計標準，或理賠調(diào)查核損時間過長延誤賠付等。

在重業(yè)績的思想左右下，Z壽險公司的保險銷售人員為了能夠賣出保險，完成月度任務(wù)，往往會將一些合同條款和保險責任含糊地向消費者進行解釋，或隱瞞獲得賠付的必要條件，使得客戶在未了解公司理賠規(guī)定的情況下，就購買了Z壽險公司的短期健康險產(chǎn)品，為日后的理賠埋下隱患。

由于客戶未將自身的健康狀況信息完全告知保險人，導致Z壽險公司在短期健康險展業(yè)中承保了一部分不符合承保條件的客戶，提高了出險賠付的概率，損失賠付金。

Z壽險公司采取的健康知識教育和健康評估、體檢等防損措施停留在表面，并沒有真正深入到參保人員當中，不能對保戶的某些疾病起到預(yù)防作用，無法對其健康狀況的改善帶來實質(zhì)性的效果，增加了出險幾率。

部分客戶在購買短期健康保險之后，主觀上認為有了保障，對自身的健康狀況開始采取不認真、不謹慎的態(tài)度，而招致罹患疾病的風險增加。

（二）理賠受理中的風險因素識別

經(jīng)過識別，理賠受理中的風險因素有五項，分別是：客戶風險；道德風險；第三方風險；操作風險；制度風險。其產(chǎn)生原因如下：

部分客戶對保險合同中的理賠受理規(guī)定不熟悉，錯過理賠申請期限，或因申請理賠的報案材料不全，增加了Z壽險公司理賠人員的工作難度。

投保人或被保險人存有賭博或贏利等非避險的主觀心態(tài)。他們在購買保險時，都不同程度的存在隱瞞既往病史和重大病情、或其他主觀故意的知而不告、告而不實等情節(jié)，這與保險的四大原則之一——如實告知原則相悖。這樣的騙賠騙保案件，一般涉及的保險金較高，不僅觸犯了法律，也嚴重違反了社會公德，對社會的造成的影響惡劣，更阻礙了保險業(yè)健康有序地發(fā)展。

短期健康險理賠管理的風險來源除了投保人和被保險人之外，還有作為第三方的醫(yī)療服務(wù)提供者。在我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，Z壽險公司所在省份的部分醫(yī)療機構(gòu)從自身利益出發(fā)，同時憑借處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導服務(wù)的內(nèi)在動機。如醫(yī)院往往為了自身效益而給病人多開藥、開貴藥，延長病人所需住院的時間，給病人做一些不必要的檢查和治療，致使醫(yī)療費用的支出遠遠超出實際治療的需要。而這些費用最終全部或者大部分轉(zhuǎn)嫁給身為保險人的Z壽險公司承擔。

在理賠過程中，由操作不當帶來風險也不少見。如理賠單據(jù)在交接過程中有遺漏或錄入信息錯誤，影響工作效率；公司理賠部柜面人員的專業(yè)技能不足，錯誤評價材料的邏輯準確性，未辨明資料的真?zhèn)?，造成錯誤理賠決定。

Z壽險公司理賠部內(nèi)部控制制度不健全，使得極少數(shù)理賠人員違背職業(yè)道德，鉆制度的漏洞，在理賠支付中存在徇私賠付和內(nèi)外串通的保險欺詐行為。

（三）理賠完成后的風險因素識別

經(jīng)過識別，理賠完成后的風險因素有兩項，分別是：市場風險和服務(wù)風險。其產(chǎn)生原因如下：

近幾年來，保險市場參與者日益增加的外部環(huán)境，向業(yè)界各新興保險公司提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。為實現(xiàn)迅速擴張、搶占市場的目的，業(yè)內(nèi)“價格大戰(zhàn)”屢見不鮮。甚至一些老牌的保險公司也難以獨善其身，紛紛被迫降低費率，甚至以跌破成本的價格來拓展各險種的保險責任，這種保險責任金額遠高于保費的非理性行為，無異于飲鴆止渴，會嚴重傷害保險市場的有序競爭和健康發(fā)展。從表面上看承保數(shù)量大幅上升，實質(zhì)上承保的質(zhì)量卻大大下降，無疑對日后出險所產(chǎn)生的賠款支出失去了控制。

保險業(yè)作為金融服務(wù)業(yè)的一種，服務(wù)的競爭被業(yè)內(nèi)視為競爭的核心。能否提供優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)在很大程度上就是評價一個保險公司服務(wù)優(yōu)劣的標準。Z壽險公司的部分理賠服務(wù)質(zhì)量不高、服務(wù)人員工作形象不佳、索賠手續(xù)設(shè)計繁瑣、拖賠惜賠等問題還不同程度的存在，與客戶的期望相比還有較大差距，使得客戶在完成理賠后，續(xù)保和購買Z壽險公司其他產(chǎn)品的意愿降低，無形中降低了公司未來的保費收入。

三、Z壽險公司團體短期健康險理賠項目的風險評價

（一）風險評價范圍及依據(jù)

本次風險評價是對Z壽險公司所承保的安徽陽光糧油食品進出口公司職工團體短期健康險理賠項目所進行的總體評估意見。本次風險評價的主要依據(jù)有：與安徽陽光糧油食品進出口公司的醫(yī)保定點醫(yī)院專家主任醫(yī)師進行多次的風險問詢和技術(shù)交流；安徽陽光糧油食品進出口公司提供的參保職工個人健康資料；查閱的部分文件及資料主要包括：安徽陽光糧油食品進出口公司團體短期健康險投保員工過去十年的體檢報告、安徽陽光糧油食品進出口公司職工工傷檔案、《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》、Z壽險公司團體短期健康險理賠手冊、安徽陽光糧油食品進出口公司團體短期健康保險合同。

（二）Z壽險公司團體短期健康險理賠項目風險評價過程

1．Z壽險公司團體短期健康險理賠項目風險評價指標體系的建立

根據(jù)前文對Z壽險公司團體短期健康險理賠項目的風險識別分析，按照產(chǎn)生風險因素的投保人、保險人、利益相關(guān)者三方，建立出該項目的風險評價指標體系，如表2所示［3］。

2．確立Z壽險公司短期健康險理賠項目風險評價等級集合將評價等級按優(yōu)劣程度依次分為優(yōu)秀、良好、中、及格、差五級，其評價等級集合即對應(yīng)為：｛優(yōu)秀，良好，中，及格，差｝。

表2 Z壽險公司團體短期健康險理賠項目風險評價指標體系

3．采用德爾菲法確定各級指標的權(quán)重值

筆者邀請了壽險行業(yè)內(nèi)從事短期健康險產(chǎn)品開發(fā)、短期健康險理賠信息管理系統(tǒng)設(shè)計等方面的12位專家，采用德爾菲法，基于項目管理理論知識，首次將非項目參與方的利益相關(guān)者納入評價指標體系，對Z壽險公司團體短期健康險理賠項目的風險評價指標體系的第一、第二級評價指標分配權(quán)重，結(jié)果如表3所示。

表3 第一、第二級評價指標及其權(quán)重

4．基于模糊綜合評價法的Z壽險公司團體短期健康險理賠項目風險綜合評價

（1）第二級指標綜合評價

經(jīng)由壽險行業(yè)專家根據(jù)經(jīng)驗及行業(yè)現(xiàn)狀評分，按風險由低到高的次序分別對應(yīng)優(yōu)秀、良好、中、及格、差五個等級，獲得第二級指標得分，如表4、表5、表6所示。

表4 第二級R1評價指標得分

表5 第二級R2評價指標得分

表6 第二級R3評價指標得分

第二級指標權(quán)重，如表7、表8、表9所示：

表7 第二級評價指標權(quán)重

表8 第二級評價指標權(quán)重

表9 第二級評價指標權(quán)重

第二級指標綜合評價計算過程。

（2）第一級指標綜合評價

第一級指標得分，如表10所示。

表10 第一級評價指標S得分

根據(jù)最大隸屬原則，投保人風險指標評價中，Max評價值＝0．52，對應(yīng)的得分為“中”；在保險人風險指標評價中，Max評價值＝0．48，對應(yīng)的得分為“良”；在利益相關(guān)者風險指標評價中，Max評價值＝0．38，對應(yīng)的得分為“及格”。

第一級指標權(quán)重，如表11所示：

表11 第一級評價指標權(quán)重

第一級指標綜合評價計算過程：

按風險由低到高的次序分別對應(yīng)優(yōu)秀、良好、中、及格、差五個等級，由第一級指標綜合評價計算結(jié)果，得到對Z壽險公司團體短期健康險理賠項目的風險評價，如表12所示。

表12 Z壽險公司短期健康險理賠項目的風險評價

根據(jù)最大隸屬原則，Max評價值＝0．32，對應(yīng)的得分為“中”，則Z壽險公司團體短期健康險理賠項目的風險評價為“中”，此結(jié)果亦得到行業(yè)專家的認可。

（三）Z壽險公司團體短期健康險理賠項目的風險評價結(jié)果分析

通過使用德爾菲法和模糊綜合評價法進行分析，得出以下結(jié)果：Z壽險公司團體短期健康險理賠項目的投保人風險指標評價為“中”，保險人風險指標評價為“良”，利益相關(guān)者風險指標評價為“及格”，項目整體的風險評價為“中”。主要原因如下：

1．在短期健康險的理賠中，來自投保人的道德風險較高

如某些投保人向理賠部門申請理賠的日期與醫(yī)療免責結(jié)束的日期十分接近；還有一些被保險人發(fā)生“保險事故”的日期與保險合同生效日相距不到十五天。已有研究發(fā)現(xiàn)，在對意外傷害保險理賠案進行年度統(tǒng)計后呈現(xiàn)這樣一種數(shù)字規(guī)律：保單生效后三日內(nèi)與保單生效后一年內(nèi)，這兩個時間段相比，前者平均每天的“出險率”是后者的3倍以上；將保單生效后十日內(nèi)與保單生效一年內(nèi)這兩個時間段相比，前者平均每天“出險”的發(fā)生率是后者的2倍以上。一些保戶甚至利用投保時的審查漏洞，在意外傷害事故發(fā)生后才投保。

一些投保人申請的“意外傷害”理賠，不符合損傷醫(yī)學客觀規(guī)律。Z壽險公司曾遇到一名投保人自述：自述：不小心摔倒后導致肢體不能動，導致癱瘓，申請辦理“高殘”理賠。經(jīng)核查后發(fā)現(xiàn)：投保人60歲，在這次摔倒過程中碰撞到頸椎，CT提示：頸椎退行性改變。局部水腫引起四肢活動受限，通過休息、局部治療、理療等方式，既能恢復功能正常。投保人捏造不實病情，企圖騙賠。

一些投保人在疾病的發(fā)生、病情的發(fā)展與病情轉(zhuǎn)歸的過程中，描述和記載與醫(yī)學規(guī)律不相符，存在謊報病情，將一些原本就罹患的內(nèi)臟疾病和器質(zhì)性病變說成了出險時的外傷所致；還有個別被保險人自稱投保前身體素質(zhì)好，未曾罹患過各類疾病。但投保后不到數(shù)月，被保險人就因身患慢性腫瘤、心臟病、心力衰竭等疾病住院甚至病故，就向公司申請理賠。這些顯然都是違背醫(yī)學規(guī)律的。

有些投保人提交的理賠申請單據(jù)不全，病史、醫(yī)療費等關(guān)鍵性票據(jù)有涂改痕跡，或病史記載有自相矛盾之處等。無論這些情況的出現(xiàn)是否為醫(yī)生和臨床記載的筆誤，均給理賠部門的工作帶來不小的甄別難度。Z壽險公司理賠部門在對騙賠騙保的案件進行調(diào)查歸納時發(fā)現(xiàn)：有惡意唆使他人冒領(lǐng)理賠金的；有虛構(gòu)情節(jié)擅稱出險的；有為了騙取保險理賠金隨意涂改醫(yī)療單據(jù)金額的；更有甚者，為達到非法獲利的目的，不僅夸大傷殘程度，居然偽造 “證明材料”，謊稱被保險人發(fā)生了“保險事故”。

通常情況下，人們對醫(yī)院的選擇一般是根據(jù)疾病種類、病情的程度、居住的區(qū)域等統(tǒng)籌考慮，就近安排。但是有的投保人或被保險人為了尋求醫(yī)療質(zhì)量，選擇大的醫(yī)院；也有的為了隱瞞被保險人在投保前的疾病，找熟人在的醫(yī)院；或前往較遠的醫(yī)院去診治；還有一些被保險人，所患疾病明明已到晚期，卻自稱是初患該疾病，想利用合同對于初患與經(jīng)患的賠付區(qū)別，在理賠時多獲得賠償金。因此，保險公司在理賠問題上既要對保戶采取信任的態(tài)度，也要對那些不合常理的現(xiàn)象細心調(diào)研、分析，作出準確的判斷，不讓投機取巧的人騙取公司的保金，又要讓保戶得到公平、合理的理賠。

Z壽險公司理賠部門在日常的核查中還曾發(fā)現(xiàn)到：一些不具備書寫能力和條件的被保險人在投保的相關(guān)合同文件上有親筆簽名；一些投保人為他人購買了保險而被保險人根本不知道。理賠人員在對一些存疑的保險合同簽名進行書寫鑒定送檢后，發(fā)現(xiàn)投保單上的簽名果然并非系被保險人親筆簽署。且這類保險合同中，被保險人常常在保險合同生效后不久就容易發(fā)生各類“保險事故”。

鑒于以上種種來自投保人的嚴重道德風險事件時常發(fā)生且難以防范，因此投保人風險指標評價為“中”。

2．Z壽險公司短期健康險的銷售業(yè)績受到市場不景氣的影響，持續(xù)整體滑坡

銷售人員為了提高銷售業(yè)績，在向客戶介紹產(chǎn)品的時候，故意省略或淡化了保險條款中對客戶理賠申請的規(guī)定和要求，使得客戶在出險報案提出理賠的申請達不到符合理賠的條件。同樣是為了提高銷售業(yè)績，一些銷售人員對于客戶中的次保體和拒保體降低了審查標準，使得他們按照標準體的費率繳納保費，增加了日后出險的概率。

還有一些員工因自身技能水平不高，或工作責任心不強，在理賠工作中出現(xiàn)了錯誤賠付的情況，給公司帶來不必要的賠付。因此保險人風險指標評價為“中”。

3．在短期健康保險中，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)作為第三方，在自身利益的驅(qū)動下，既成為滋生道德風險的溫床，也是道德風險難以規(guī)避的根源所在

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性導致市場機制在這一領(lǐng)域中的部分失效。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的過度提供與身為患者的被保險人對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，使得醫(yī)療服務(wù)的花費遠高于其成本和實際所需，也使得短期健康保險的理賠成本與賠付費用節(jié)節(jié)攀升且難以約束，給保險公司帶來嚴重的利益損失。

自上世界90年代以來，醫(yī)院作為健康保險體系中的利益相關(guān)方行為日益扭曲。最為突出的是醫(yī)生肆意操控服務(wù)變量，醫(yī)院管理者、藥品商、醫(yī)生三者之間緊密的利益鏈條，醫(yī)院和醫(yī)生幾乎淪為穿白大褂的藥品銷售商。這種局面是身為保險人一方的Z壽險公司所無法改變的，因此利益相關(guān)者風險指標評價為“及格”［4］。

四、結(jié)論和建議

針對Z壽險公司在團體短期健康險理賠項目的風險評價結(jié)果，首先應(yīng)當建立起必要的內(nèi)部管理控制制度，在接報案、申請受理、理賠調(diào)查、核賠、給付這一流程上，根據(jù)各環(huán)節(jié)特點制定統(tǒng)一的標準和內(nèi)部操作規(guī)范。其次，根據(jù)Z壽險公司實際，在對項目利益相關(guān)者的風險管理中引入駐醫(yī)療機構(gòu)理賠代表制、就診費用審查制、定點醫(yī)院管理等辦法，最大程度地規(guī)避來自醫(yī)療機構(gòu)等利益相關(guān)方的道德風險。

本文利用項目管理和風險管理的基本理論，以Z壽險公司承保的安徽陽光糧油食品進出口公司團體短期健康險理賠項目為例，對項目如何進行風險管理進行了探討。通過研究得出如下結(jié)論：風險管理的理論應(yīng)用于壽險公司的團體短期健康險理賠項目是有效的，是成功的，可以對于以后保險公司類似項目提供經(jīng)驗借鑒；在理賠項目風險管理的過程中關(guān)注利益相關(guān)者并進行管理可以有效的控制風險，給保險公司自身的經(jīng)營運作提供保障；由于每個項目的不同，涉及的利益相關(guān)方也不同，不同的人對風險的感知和承受能力也各有差異，如何做好風險識別和利益相關(guān)者的溝通管理對控制項目的風險至關(guān)重要，如何在保險公司的各個層面建立風險管理機制和落實制度是企業(yè)做好風險控制的關(guān)鍵和難點。

當然，我們也清醒地看到，保險公司目前的經(jīng)營方式主要還是憑借高費用，低費率的粗曠經(jīng)營方式，對類似項目的風險管理方法還是非常簡單，并沒有形成制度性的文件和有效的管理流程，而且項目管理涉及的領(lǐng)域很多，保險公司對項目的管理距離現(xiàn)代的項目管理的要求尚有不小的差距。如何面對新的嚴峻的市場競爭，如何能更有效對保險項目進行風險管理，尤其在新醫(yī)改的背景下，商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，如何發(fā)揮經(jīng)濟“助推器”和社會“穩(wěn)定器”的作用，有待繼續(xù)深入地思考和研究。

［1］李玉泉．中國健康保險市場發(fā)展研究報告［M］．北京：中國經(jīng)濟出版社，2012：37－45．

［2］王建功．工程保險風險評價研究［D］．天津：天津大學管理與經(jīng)濟學部，2010：25－29．

［3］劉曉紅，徐玖平．項目風險管理［M］．北京：經(jīng)濟管理出版社，2008：8－10．

［4］袁輝．健康保險制度創(chuàng)新研究［M］．北京：中國社會科學出版社，2010：30－35．

Risk Management of Group Short－term Health Insurance Claim：A Case Study of Z Insurance Company

ZHANG Yi
（Department of Accounting and Finance，Anhui Institute of International Business，Hefei 231131，China）

There exist all kinds of claim risks in China’s life insurance market．Taking the group short－term health insurance claims of Anhui Sunshine Cereals，Oils and Foodstuffs Import and Export Company underwritten by Z Life Insurance Company as an example，using the Delphi method and adopting the fuzzy comprehensive evaluation method，the study establishes a risk evaluation index system to set up aproject risk evaluation model for the group short－term health insurance claims of Z Life Insurance Company．It is concluded that the project’s overall risk is at medium level，since the moral risk of the applicant，the medical institutions and other stakeholders is high，and the unsatisfactory sales performance of the project has affected the quality of claim service．Some solutions for controlling the risks are put forward．

short－term health insurance；project management；risk management；insurance claims

F840．3；C939

A

1009－2463（2014）04－0055－07

2014－03－10

張 懿（1984－），女，安徽蕪湖人，安徽國際商務(wù)職業(yè)學院財會金融系助教，碩士。