賈國(guó)法 張 迪 單 紅 王書(shū)海 張書(shū)民

安徽省淮北市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(235000)

病例：患者女，73歲，因“反復(fù)上腹部脹痛伴嘔吐1個(gè)月”于2013-8-28入院。入院前1個(gè)月起反復(fù)出現(xiàn)上腹部脹痛不適，上腹脹滿，泛酸，進(jìn)食后尤為明顯，時(shí)常嘔吐宿食，無(wú)嘔血、黑便，外院2次胃鏡檢查提示“胃底隆起病灶”和“胃扭轉(zhuǎn)”。既往體健，無(wú)特殊病史。

查體：體溫36.2 ℃，脈搏76次/min，呼吸16次/min，血壓105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；輕度貧血貌，心肺無(wú)異常；腹軟，上腹正中輕壓痛，未觸及包塊，肝脾不大，無(wú)振水音。血常規(guī)：白細(xì)胞5.21×109/L，中性粒細(xì)胞0.65，淋巴細(xì)胞0.35，紅細(xì)胞2.75×1012/L，血紅蛋白83 g/L，血小板229×109/L；糞隱血(+)；血清腫瘤標(biāo)記物：CEA 2.72 μg/L，CA19-9 13.0 kU/L；血生化指標(biāo)正常。

腹部B超檢查未見(jiàn)異常；腹部CT檢查示賁門下區(qū)黏膜下腫瘤(考慮間質(zhì)瘤)。胃鏡檢查示胃底近賁門下區(qū)見(jiàn)一長(zhǎng)蒂巨大腫物，脫垂入球部致幽門梗阻(圖1A、1B)，并使胃小彎因受牽拉而縮短；于透明帽輔助下對(duì)準(zhǔn)脫垂腫物的系帶進(jìn)行吸引，將腫物拉出復(fù)位，長(zhǎng)蒂腫物回縮至胃底部，觀察腫物最大徑約5.0 cm，頂端黏膜潰瘍、壞死(圖1C、1D)。內(nèi)鏡超聲檢查示病灶呈低回聲，內(nèi)部回聲欠均勻，后方起源顯示不清(圖2)?？紤]“胃底巨大間質(zhì)瘤”，原擬行內(nèi)鏡切除治療，考慮到腫瘤體積巨大，表面破潰，蒂明顯回縮，基底寬大，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)風(fēng)險(xiǎn)大且可能切除不徹底，遂轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

術(shù)中見(jiàn)腫塊由賁門下方下垂至幽門口，大小約5.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，周圍臟器和淋巴結(jié)未見(jiàn)異常，行腫塊切除術(shù)(于距腫塊基底2 cm處胃壁切除腫塊)(圖3)。術(shù)后病理：腫瘤位于胃壁黏膜下層，大小5.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，伴黏膜潰瘍形成，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂象平均<5個(gè)/50 HPF，切緣正常(圖4A)；免疫組化染色：CD117(+++)(圖4B)，CD34(++)，Ki-67(-)、CK-pan(-)，SMA(-)，S-100(-)；病理診斷：中度危險(xiǎn)胃間質(zhì)瘤。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院，囑門診隨訪并予口服伊馬替尼400 mg/d輔助治療。3個(gè)月后胃鏡復(fù)查見(jiàn)胃底部黏膜白色瘢痕，術(shù)后6個(gè)月隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

討論：自1983年Mazur和Clark首次提出胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)的概念以來(lái)[1]，GISTs的檢出率呈增高趨勢(shì)。GISTs是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，約占胃腸道腫瘤的2%。整個(gè)胃腸道和腹腔均可發(fā)生GISTs，以胃間質(zhì)瘤最為常見(jiàn)，約占60%～70%，好發(fā)部位為胃底，其次為胃體，生長(zhǎng)方式包括胃內(nèi)型、 壁內(nèi)型、 胃外型和混合型，其中胃內(nèi)型具有明顯黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡特征，易作出內(nèi)鏡診斷。

A：胃底長(zhǎng)蒂腫物沿小彎脫垂入幽門和球腔；B：脫垂入球部的腫物致幽門梗阻；C：倒鏡觀察復(fù)位后腫物表面破潰；D：巨大腫物蒂明顯回縮，呈寬大基底

圖2 內(nèi)鏡超聲檢查示病灶呈低回聲，內(nèi)部回聲欠均勻，起源顯示不清

圖3 手術(shù)切除腫瘤大小約5.0 cm×3.0 cm

A：術(shù)后病理示黏膜下梭形細(xì)胞腫瘤，切緣正常(HE染色)；B：CD117免疫組化染色陽(yáng)性

胃間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、部位以及是否破潰、穿孔等因素有關(guān)，可從無(wú)癥狀到非特異性的腹部不適、疼痛、出血、 腹部包塊等[2]。腫瘤直徑<2 cm 時(shí)常無(wú)特殊癥狀，隨著腫瘤體積的增大，可出現(xiàn)腹部不適和疼痛。約2/3的胃間質(zhì)瘤患者首發(fā)癥狀為上消化道出血，與腫瘤增大導(dǎo)致血供不足、黏膜糜爛破潰有關(guān)。本例胃底間質(zhì)瘤巨大、有蒂，重力作用使瘤體脫垂至幽門，導(dǎo)致反復(fù)幽門梗阻，國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道[3]。

目前手術(shù)切除仍是體積較大的胃間質(zhì)瘤的主要治療手段[2,4],對(duì)有中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者推薦術(shù)后伊馬替尼輔助治療[5]。應(yīng)綜合考慮腫瘤大小、部位、惡性程度、浸潤(rùn)情況等因素選擇合理的術(shù)式，以局部切除術(shù)最為常用，完整切除腫瘤、保證切緣陰性、避免瘤體破裂是手術(shù)應(yīng)遵循的原則。本例患者腫瘤雖有破潰，但完全向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)且有基底， 行局部切除術(shù)是符合治療原則的。近年來(lái)，隨著ESD技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是其衍生技術(shù)內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)和內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)的出現(xiàn)，使較大的起源于固有肌層并突向黏膜下生長(zhǎng)的胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡切除治療成為可能[6-7]，但對(duì)于胃巨大間質(zhì)瘤手術(shù)方式的選擇仍有爭(zhēng)議，內(nèi)鏡切除胃巨大間質(zhì)瘤的安全性和有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J]. Am J Surg Pathol, 1983, 7 (6): 507-519.

2 楊弘鑫，陳秀峰，張波，等. 217例胃間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)與診治[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2012, 19 (9): 951-956.

3 吳慶華，王明亮，鄭民華. 腹腔鏡輔助手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤致胃扭轉(zhuǎn)一例[J]. 中華外科雜志, 2012, 50 (1): 91.

4 Chaudhry UI, DeMatteo RP. Management of resectable gastrointestinal stromal tumor[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2009, 23 (1): 79-96, viii.

5 中國(guó)CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì). 中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)(2011年版)[J]. 中華胃腸外科雜志， 2012， 15 (3)： 301-307.

6 周平紅，姚禮慶，秦新裕，等. 無(wú)腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009, 26 (12): 617-621.

7 凌亭生，裴慶山，呂瑛，等. 內(nèi)鏡下切除胃巨大間質(zhì)瘤的療效及安全性評(píng)價(jià)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30 (2): 90-93.