龍 丹 侯 茜 孔凡揚(yáng) 薄陸敏 廖 專* 李兆申

上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科1(200433) 湖南省永州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科2

病例：患者男，58歲，因“嘔吐、腹痛1 d”于2013年11月18日收治入院。患者入院前1 d受涼和飲酒后出現(xiàn)畏寒，并嘔吐1次，為黃色胃內(nèi)容物?；颊咦杂X胸痛，向腰背部放射，持續(xù)2～3 min后自行緩解；氣急，不能平臥；隨即出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.3 ℃；下腹部持續(xù)性痛；肛門無排便排氣，10余小時未解小便。遂送我院急診科，予抗感染、護(hù)胃和營養(yǎng)支持，插胃管持續(xù)胃腸減壓。胸片檢查示：雙側(cè)胸腔積液，左下肺少許炎癥，食管內(nèi)液氣平，右上腹氣液平(圖1)。中腹部CT示脂肪肝。心電圖示：竇性心動過速，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，T波倒置。血淀粉酶118 U/L。門診以“嘔吐查因”于起病第2天收入院。

入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏98次/min，呼吸28次/min，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊呱裰厩澹袝r躁動不安，精神狀態(tài)不佳，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸音稍粗，可聞及少量干性啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，劍突、右上腹和下腹部壓痛，無反跳痛。腹部移動性濁音陰性，腸鳴音1～2次/min，調(diào)低。血常規(guī)：WBC 7.61×109/L，N 80.3%，PLT 102×109/L。血淀粉酶 241 U/L，B型尿鈉肽 231 pg/mL，肌鈣蛋白0.009 ng/mL，血漿D二聚體2.13 μg/mL。

入院時診斷為：①嘔吐待查：急性胰腺炎？消化道穿孔？②雙側(cè)胸腔積液。入院后患者感氣急，脈搏138次/min，呼吸34次/min，血壓降至75/52 mm Hg，SpO289%。予監(jiān)測生命體征，保留胃管，多巴胺微泵，并予抗感染、護(hù)胃和營養(yǎng)支持。當(dāng)晚床旁胸片示：左肺氣胸可能，左肺滲出性改變，左側(cè)胸腔積液不排除。入院第2天血壓恢復(fù)正常，但氣急仍明顯，查體示氣管右偏，左頸部可捫及皮下氣腫，右側(cè)呼吸音稍粗，可聞及少量干性啰音，左側(cè)呼吸音無法聞及。上腹部CT示脂肪肝；胸部CT示左側(cè)液氣胸(圖2)。局麻下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出咖啡色血性液體260 mL，胃液引流350 mL，尿量1 135 mL。胸水淀粉酶75 090 U/L。經(jīng)抗炎、抗休克、營養(yǎng)支持和胸腔閉式引流，患者氣急癥狀有所改善，血壓穩(wěn)定，心率下降至正常范圍，SpO2波動在96%以上，體溫正常。綜合臨床表現(xiàn)、查體、胸部CT和胸腔穿刺引流液結(jié)果，考慮自發(fā)性食管破裂的可能，于入院第3天行胃鏡檢查示：食管破裂，食管下段見一約2 cm×1.5 cm不規(guī)則破口(圖3)。當(dāng)天轉(zhuǎn)入外科行“左進(jìn)胸探查+食管破裂修補(bǔ)+胸腔清創(chuàng)引流術(shù)”。術(shù)后行上消化道碘水造影示：食管破裂修補(bǔ)術(shù)后改變，未見碘水外溢；左側(cè)少量胸腔積液?；颊呋謴?fù)良好，于術(shù)后第11天出院。

圖1 胸片示食管內(nèi)液氣平

圖2 胸部CT示左側(cè)液氣胸

圖3 胃鏡檢查示食管破裂

討論：自發(fā)性食管破裂又稱Boerhaave綜合征，患者以30～60歲多見，90%為男性[1]。自發(fā)性食管破裂是指食管本身無病變，因某種原因引起食管腔內(nèi)壓力迅速增加而導(dǎo)致食管透壁破裂或全層裂開。高壓使空氣、消化液、食物殘渣和大量細(xì)菌通過食管破口進(jìn)入縱隔，并可穿破縱隔胸膜進(jìn)入胸腔，從而引起縱隔氣腫、膿胸、膿毒血癥甚至多器官功能衰竭綜合征等嚴(yán)重后果。據(jù)報道，40%的患者發(fā)病前有酗酒史[2]；馬全林等[3]對75例自發(fā)性食管破裂患者的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病由飲酒誘發(fā)者占77%。酗酒之所以成為重要的誘因，不僅與其誘發(fā)劇烈嘔吐有關(guān)，還可能與酒精造成的食管、賁門肌層運(yùn)動失常有關(guān)。

自發(fā)性食管破裂發(fā)病率較低，外科常見，常被誤診、誤治或治療不當(dāng)，死亡率為20%～40%[2-3]，發(fā)病后24 h內(nèi)行手術(shù)治療可顯著降低病死率[4]。本例患者為58歲男性，無心肺方面基礎(chǔ)疾病，起病急，飲酒后發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)胸痛，但持續(xù)時間較短，為一過性，且入院時胸片僅顯示雙側(cè)胸腔少量積液，無明顯陽性體征?；颊咭愿雇礊橹饕R床表現(xiàn)，入院后血淀粉酶升高，并出現(xiàn)血壓降低、心率增快、無尿等休克表現(xiàn)，認(rèn)為急性胰腺炎合并全身炎癥反應(yīng)綜合征和感染性休克的可能性大；其次患者呼吸頻率增加、心率快，氧飽和度低，血漿D二聚體、B型尿鈉肽異常，故肺栓塞亦不能排除?；颊唠m有嘔吐、胸痛癥狀，但均不典型，皮下氣腫入院時尚未存在，隨病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)，故入院時出現(xiàn)了誤診。經(jīng)復(fù)查胸片、考慮休克的可能性大。雖然入院第3天診斷為自發(fā)性食管破裂，此時發(fā)病已超過24 h，但患者手術(shù)順利、預(yù)后好。分析可能原因?yàn)榧痹\時接診醫(yī)師及時插胃管持續(xù)胃腸減壓、禁食，并予以抗感染初步處理，入院后監(jiān)測生命體征，積極補(bǔ)液抗休克、有效抗菌藥物控制感染和營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)病情變化后積極復(fù)查胸片、完善胸部CT，并予胸腔穿刺引流，最終行內(nèi)鏡明確診斷。雖然診斷時間有所延長，但處理積極，為手術(shù)創(chuàng)造了條件，從而患者預(yù)后良好。

嘔吐、胸痛和皮下氣腫是自發(fā)性食管破裂的三大主要癥狀。但少數(shù)患者發(fā)病時癥狀不典型，常與其他常見心胸和胃腸疾病表現(xiàn)類似，如消化性潰瘍穿孔、冠心病、心肌梗塞、肺動脈栓塞等。14%的自發(fā)性食管破裂患者伴有皮下氣腫。自發(fā)性食管破裂的輔助檢查包括：①胸片常發(fā)現(xiàn)胸腔積液和氣胸，通常表現(xiàn)為液氣胸，多為單側(cè)，75%～90%在左側(cè)，可能與此處管壁較薄、環(huán)肌階段性缺陷、食管在左膈弓向前成角以及周圍缺乏支撐結(jié)構(gòu)等有關(guān)。66%有頸胸軟組織、皮下和縱隔含氣征[4]。②食管造影：高度懷疑食管破裂者口服亞甲藍(lán)經(jīng)食管破口逸出或由胸腔閉式引流中發(fā)現(xiàn)染色征象。③胸腔穿刺液或引流液中發(fā)現(xiàn)食物殘渣或胸水淀粉酶增高和pH<6.0。④胃鏡可明確食管破裂的具體部位、大小，但有可能加重?fù)p傷。本病的治療方法包括一般營養(yǎng)支持、保守治療、內(nèi)鏡下帶膜支架置入治療、手術(shù)治療。金衛(wèi)國等[5]的研究顯示，經(jīng)保守治療的自發(fā)性食管破裂患者平均住院時間為46 d，行食管修補(bǔ)術(shù)者為17 d。馬全林等[3]發(fā)現(xiàn)保守治療的死亡率為18.2%，手術(shù)治療為12.5%。謝家勇等[6]的研究結(jié)果顯示，自發(fā)性食管破裂至救治的時間低于12 h的病死率明顯低于超過12 h者，手術(shù)組病死率高于支架組。因此，如何選擇治療方式仍存在爭議，目前國內(nèi)仍以外科手術(shù)作為首選治療。

總之，影像學(xué)檢查僅能作為輔助檢查，入院時詳細(xì)詢問病史，密切觀察病情變化以及仔細(xì)體格檢查可提高自發(fā)性食管破裂的早期診斷率，并更有針對性地選擇治療策略，減少誤診和死亡率。

1 崔永, 王天佑, 王化生. 自發(fā)性食管破裂的診斷與治療[J]. 中華外科雜志, 2005, 43 (6): 404-405.

2 Chirica M, Champault A, Dray X, et al. Esophageal perforations[J]. J Visc Surg, 2010, 147 (3): e117-e128.

3 馬全林, 邢婕, 張旭光. 75例自發(fā)性食管破裂的臨床觀察[J]. 中國民族民間醫(yī)藥, 2013, 22 (16): 102, 104.

4 Teh E, Edwards J, Duffy J, et al. Boerhaave’s syndrome: a review of management and outcome[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6 (5): 640-643.

5 金衛(wèi)國, 束余聲, 石維平, 等. 自發(fā)性食管破裂34例的臨床診治分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19 (5): 476-478.

6 謝家勇, 甘崇志, 叢偉, 等. 自發(fā)性食管破裂40例治療效果觀察[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2013, 10 (4): 157-159.