朱婷

(監(jiān)利縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科, 湖北 監(jiān)利 433300)

帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑的前體，靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化為具有強效鎮(zhèn)痛的伐他昔布[1]。研究表明，圍術(shù)期應用帕瑞昔布鈉可有效減少術(shù)后阿片類藥物的用量及不良反應，提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[2-3]。而帕瑞昔布鈉在產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的同時對手術(shù)病人凝血功能會不會產(chǎn)生影響有待進一步探討。研究表明，帕瑞昔布鈉對非手術(shù)期行肝素治療病人的凝血功能無影響[4]，亦不影響健康成年人的血小板功能[5]。本研究擬采用隨機、雙盲、對照的研究方法，探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對全子宮切除術(shù)病人凝血功能的影響。

1 對象與方法

本研究為隨機、雙盲、對照研究，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與病人簽署知情同意書。

擇期擬行全子宮切除術(shù)病人67例，年齡38～56歲，體質(zhì)量50～75kg，ASA分級I或Ⅱ級。無消化道潰瘍病史，病人年齡、體重、身高及ASA分級構(gòu)成比比較無差異，無消化道潰瘍病史、高血壓病史、哮喘史和血液系統(tǒng)疾病史，肝、腎、凝血和血小板功能未見異常。67例病人隨機分為2組：生理鹽水對照組(C組)33例與帕瑞昔布鈉組(P組)34例。于麻醉前20min時C組和P組分別靜脈注射生理鹽水2ml(批號：0902261，天津金輝氨基酸有限公司)和帕瑞昔布鈉40mg(批號：AO6UO，Pfizer公司，美國)，用生理鹽水稀釋為2ml。均采用脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯，選擇L3-4間隙穿刺，頭端置管，腰麻藥物為0.5%布比卡因12～15mg，必要時硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因5～10ml，術(shù)畢前30min停止硬膜外腔給藥。兩組均于術(shù)畢前10min靜脈輸注恩丹司瓊4mg和布托啡諾0.01mg/kg作為負荷劑量，術(shù)畢連接并開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。泵內(nèi)藥物均為布托啡諾0.2mg/kg、恩丹司瓊12mg，生理鹽水稀釋至100ml。背景輸注劑量2ml/h，PCA劑量2ml/次，鎖定時間15min。

于帕瑞昔布鈉或生理鹽水用藥前、用藥后30min及2h時抽取靜脈血樣，檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、激活部分凝血酶原時間(APTT)和纖維蛋白原濃度(Fib),并行血小板計數(shù)(Plt)。術(shù)后維持VAS評分≤3分(0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛)。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間布托啡諾單位時間用量、術(shù)后內(nèi)布托啡諾的總用量、術(shù)后首次下床活動時間及不良反應(惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、出汗、消化道出血/潰瘍、尿潴留、呼吸抑制、瘙癢、皮疹及異常出血等)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

3例病人(P組1例、C組2例)術(shù)后失訪。兩組病人年齡、體質(zhì)量、身高及ASA分級構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般情況各指標的比較

用藥前兩組病人凝血功能指標及Pit比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與用藥前比較，用藥后30min時C組PT和TT延長，F(xiàn)ib降低(P<0.05),P組TT延長(P<0.05)，其余凝血功能指標和Pit差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與C組比較，P組Fib升高(P<0.05)。其余凝血功能指標及Pit差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。用藥后2h時兩組間及組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

與C組比較，P組首次下床活動時間縮短，布托啡諾單位時間用量及術(shù)后24h內(nèi)布托啡諾總用量減少(P<0.05)，見表3。

與C組比較，P組術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率降低(P<0.05)，頭暈、嗜睡及出汗的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。兩組均未見消化道出血/潰瘍、呼吸抑制、尿潴留、瘙癢、皮疹、異常出血及其他不良反應發(fā)生。

表2 兩組病人各時點凝血功能指標及Plt的比較

注：與用藥前比較，*P<0.05,與C組比較，**P<0.05。

表3 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛各指標的比較

注：與C組比較，*P<0.05。

表4 兩組病人不良反應發(fā)生情況的比較

注：與C組比較，*P<0.05。

3 討 論

本研究選擇臨床常規(guī)劑量(40mg)的帕瑞昔布鈉進行超前鎮(zhèn)痛，單次靜脈注射帕瑞昔布鈉后約30min時伐他昔布達峰濃度，因此本研究測定注射帕瑞昔布鈉后30min的凝血功能，以觀察其超前鎮(zhèn)痛對凝血功能的影響。

本研究結(jié)果表明，應用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的病人術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少，首次下床活動時間縮短，惡心、嘔吐的發(fā)生率降低，提示采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可明顯增強全子宮切除術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并且不良反應少，有利于病人恢復。

PT、TT及APTT延長及Fib降低均提示凝血功能降低。本研究中兩組病人用藥前凝血功能指標無差異，與用藥前相比，用藥后30min時C組PT和TT延長，F(xiàn)ib降低，P組TT延長，一方面提示了麻醉后兩組病人的凝血功能均有不同程度地下降，而另一方則反映了由于帕瑞昔布鈉的應用拮抗了部分由于麻醉與手術(shù)引起的凝血功能的下降，間接提示帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可增強凝血功能。而與C組比較，P組應用帕瑞昔布鈉后30min時Fib明顯升高，進一步提示應用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛后病人凝血無改變，帕瑞昔布鈉使用后依賴于COX-2間產(chǎn)生的前列環(huán)素與依賴于COX-1產(chǎn)生的血栓素均減少，但前者的減少超過后者，破壞了前列環(huán)素與血栓素之間的平衡，從而導致機體凝血系統(tǒng)處于暫時的失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為血管收縮的敏感性增加及血小板的活化，從而使病人處于凝血功能相對增強的狀態(tài)[6-7]。

本研究中帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的病人明顯降低了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，其原因由于帕瑞昔布鈉加強了術(shù)后鎮(zhèn)痛，使得單位時間內(nèi)布托啡諾的用量減少，從而減少了布托啡諾所引起的惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生。

綜上所述，帕瑞昔布鈉40mg超前鎮(zhèn)痛可增強全子宮切除術(shù)病人凝血功能。