陳東祥，馮勇軍，李明忠 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科，湖北 荊州434007）

各種原因造成膈肌破裂，腹腔臟器經(jīng)膈肌裂口疝入胸腔即形成創(chuàng)傷性膈疝，比較少見。由于它常伴有其他復合性損傷，其臨床表現(xiàn)錯綜復雜，常易誤診、漏診。2013年5月我科收治1例漏診10年的創(chuàng)傷性膈疝患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者男性，26歲。于6個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，為白色粘痰；感胸悶、心悸，無胸痛，無發(fā)熱畏寒，無咳黃膿痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹。遂于當?shù)蒯t(yī)院抗炎治療，效果不佳。半月前患者痰中帶血絲，行胸部CT檢查提示“縱膈內(nèi)脂肪源性腫瘤，右肺中葉及左肺下葉亞段肺不張，左胸見肋骨彎曲”。為進一步診治，遂于2013年4月來我院就診，收入我科。既往：10年前因左側(cè)胸部刀刺傷并行開胸探查手術(shù)。術(shù)后恢復順利，時感乏力，活動時氣促，未予重視，后癥狀有所減輕。入院時，一般情況可，神清，表情自如，步入病房。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸運動正常，左側(cè)胸壁外側(cè)第7肋間可見長約20cm正常術(shù)后瘢痕。左側(cè)語顫減弱，無胸膜磨擦感，胸壁和肋骨無壓痛，胸骨無叩痛。雙肺呼吸音粗糙，左下肺呼吸音弱，余肺未聞及啰音。腹部未見異常。入院后檢查：血、尿、糞常規(guī)無異常。全消化道鋇餐未見明顯異常。肺功能：肺通氣功能正常。胸部CT3D：左側(cè)第7后肋陳舊性骨折，左膈肌外側(cè)部分組織缺損伴前上縱隔及左側(cè)胸腔脂肪樣塊影，累及左側(cè)葉間裂，考慮大網(wǎng)膜疝入左側(cè)胸腔可能（見圖1、2）。

圖1 胸部CT MPR重建顯示圖

圖2 左側(cè)第7后肋陳舊性骨折

于2013年5月11日行剖胸手術(shù)，術(shù)中所見：左側(cè)膈肌前外側(cè)部可見直徑約4cm破口，大網(wǎng)膜由膈肌裂口突入胸腔，裂口與網(wǎng)膜粘連，突入胸腔組織血運好并與壁層胸膜粘連，左下肺受壓，大部分萎陷。最后診斷：左側(cè)陳舊性創(chuàng)傷性膈疝，左下肺壓迫性不張。手術(shù)切除疝入的大網(wǎng)膜，鼓肺后肺復張良好，用7號絲線間斷縫合，修補膈肌裂口。術(shù)后順利出院。

胸部CT MPR重建顯示見圖1。臨近左側(cè)膈肌外側(cè)可見大小約2.1cm的缺損，前縱隔及左側(cè)胸腔中下份見不規(guī)則脂肪樣團塊影，約16.7cm×10.6cm×14.5cm，鄰近肺組織受壓。

2 討論

陳舊性創(chuàng)傷性膈疝的形成可能因為膈肌裂口不大或被大網(wǎng)膜堵住腹內(nèi)臟器未進入胸腔，即使膈疝存在，也可能癥狀不典型而漏診。Miller等［1］報道約13%的膈肌損傷被漏診，由于塥肌一直處于收縮運動狀態(tài)其裂口難以自愈，遇有腹壓增高或因突然用力膈肌破口可再次撕裂更多，腹內(nèi)臟器疝入胸腔，出現(xiàn)心肺受壓等一系列癥狀。本例患者左下胸壁刀傷后，經(jīng)開胸探查，沒有發(fā)現(xiàn)膈肌破裂。術(shù)后10年來，時感乏力，活動時氣促，未予重視。近期因反復咳嗽，感胸悶、心悸，癥狀漸重，經(jīng)胸部CT檢查提示：左側(cè)膈疝?；颊弋敃r應該合并有左側(cè)膈肌破裂，可能膈肌破裂口較小，加上初診醫(yī)生對創(chuàng)傷性膈肌破裂認識不足，缺乏警惕性而造成漏診。膈肌破裂后由于不斷的呼吸運動，且胸、腹腔之間壓力差的持續(xù)存在，腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜逐漸移位形成膈疝。盡管本例造成膈肌損傷延遲診斷的原因有多方面，但主要是首診時漏診。

胸腹部外傷、手術(shù)或膈下感染均可造成膈肌破裂，腹內(nèi)臟器疝入胸腔形成創(chuàng)傷性膈疝。由于右側(cè)膈肌有肝臟的保護，臨床以左側(cè)膈疝多見［2］。創(chuàng)傷性膈疝典型的癥狀為呼吸、循環(huán)障礙和消化道癥狀并存，但膈疝常合并其他部位嚴重損傷，自身癥狀和體征容易被掩蓋。此外，傷后早期可能僅有膈肌破裂，腹腔臟器尚未疝入胸腔，或疝入臟器與周圍組織尚未發(fā)生粘連，可移行于胸腹腔之間，造成傷后早期癥狀和體征不典型。凡是胸腹部嚴重直接或間接暴力損傷的急診患者，均要考慮創(chuàng)傷性膈肌破裂可能，X線檢查時常規(guī)CT3D有助于診斷［3］。手術(shù)探查胸腹部損傷時，還需探查膈肌，以免漏診。

陳舊性創(chuàng)傷性膈疝一經(jīng)確診，應積極手術(shù)治療［4］。膈肌破裂手術(shù)入路臨床有爭論［5］，開胸入路方便探查和處理胸內(nèi)及上腹部臟器損傷，膈肌顯露良好，便于還納腹內(nèi)臟器及膈肌修補。對于陳舊性膈肌破裂，胸內(nèi)粘連很重，開胸處理可在直視下解剖分離膈肌邊緣及胸內(nèi)粘連，不易造成意外損傷。但對于腹部多臟器損傷合并膈疝而胸部無明顯病變者，采用經(jīng)腹部切口為好。本例因陳舊性創(chuàng)傷性膈疝，并于10年前開過胸，考慮胸內(nèi)粘連。故行左外側(cè)7肋間進胸，開胸后在直視下分離膈肌及大網(wǎng)膜與前縱隔的粘連，很容易完成膈肌裂口修補。因病程長達10年，腹內(nèi)解剖部位已改變，將大網(wǎng)膜還納腹腔，會增加患者飽脹不適并增加術(shù)后合并癥的風險，遂切除大網(wǎng)膜。本例肺長期受壓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左下肺已明顯萎縮，加壓鼓肺后肺復張良好。術(shù)后胸片示：左下肺肺紋理稀少，透亮度增加。說明左肺長期受壓，肺組織萎縮。因此，創(chuàng)傷性膈疝應及時手術(shù)治療，以防造成不良后果。

對于陳舊性創(chuàng)傷性膈疝，因膈肌的張力作用，傷口不能自愈，傷后時間越長疝內(nèi)容物越多，越易造成肺組織受壓萎縮或胃腸道嵌頓、絞窄、梗阻等并發(fā)癥。一經(jīng)確診，應盡早手術(shù)。

［1］ Miller L，Bennett EV，Root HD，et al.Management of penetrating and blunt diaphragmatic injury ［J］.J Trauma，1984，24 （5）：403.

［2］ 張志庸 .協(xié)和胸外科學 ［M］.2版 .北京：科學出版社，2010：948.

［3］ 王作廷，南喜文，苗來生，等 .多層螺旋CT對創(chuàng)傷性膈疝的診斷價值 ［J］.實用醫(yī)技雜志，2013，20（3）：263－264.

［4］ 王彰勇 .遲發(fā)性創(chuàng)傷性膈疝7例診治分析 ［J］.基層醫(yī)學論壇，2012，16（29）：3816－3817.

［5］ 張文峰，李時捷，唐懷好，等 .創(chuàng)傷性膈肌破裂術(shù)前診斷及手術(shù)入路探討 ［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（8）：8－10.