楊建梅

云南省耿馬縣人民醫(yī)院，云南耿馬 677500

我院從建立病歷用藥點評制度以來，臨床醫(yī)囑用藥行為得到了一定改善，用藥安全性得到進一步提高，相較于之前的用藥不合理率近35%而已[1]，有了很大改觀，由此可見病歷用藥點評制度對于我院用藥合理性有著十分積極的意義。為了進一步探究我院病歷用藥點評，以便為進一步提高用藥合理性提供參考，我院針對2012年4月—2012年12月用藥病歷445例（隨機選擇）展開了分析，現(xiàn)將結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究445例病歷用藥臨床資料為隨機抽取我院2012年4月—2012年12月用藥病歷所得，樣本涉及到了我院各個科室，因此有一定代表性。

1.2 方法

本次研究采用的點評方法參照我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》附近中的“處方點評工作表中”的相關點評標準及問題分類進行[2]，同時制定出與我院實際情況相符的《醫(yī)院病歷用藥點評工作表》[3]，利用本工作表對選取的病歷進行評價，對其中不合格的病歷、份數(shù)及其不合理情況進行統(tǒng)計分析。

1.3 用藥合理性判定標準

用藥合理性的判定需要根據(jù)患者癥狀體征、影像學檢查及實驗室檢查等結果，加上醫(yī)師臨床診斷，并且參考本院診療計劃、病程記錄及醫(yī)囑等進行，其診斷標準主要有《新編藥物學》、《新編注射藥物應用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本次研究相關數(shù)據(jù)全部錄入EXCEL表格中，便于以后回顧性分析。

2 結果

445例病歷用藥出現(xiàn)107例不合理，不合格率達到24.04%；進一步對不合理情況分析可知主要包括用法用量的不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、藥物選擇不當、配伍禁忌（或不當）、重復給藥等。詳細數(shù)據(jù)分析可見表1所示。

表1 107例病歷用藥不合理情況統(tǒng)計

3 討論

3.1 用法用量不合理

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，用法用量不合理情況占了56.07%，在不合理情況中百分比占至一半，屬于最為突出的一個問題?？偟膩碚f包括這樣幾個方面：①超說明書用藥。藥品說明書屬于用藥行為得當與否的判斷標準，而大部分醫(yī)院都出現(xiàn)超說明書用藥情況，可能是一些醫(yī)師未能清楚認識超說明書用藥的潛在風險，故而盲目超說明書用藥。這類情況下，患者若得知自己病情與說明書適應證之間不符，便會發(fā)生醫(yī)患糾紛問題。②中藥注射劑的超量應用。比如說燈盞花素注射液，說明書指出“用500mL 10%葡萄糖注射液稀釋靜滴，10～20mg/次，1次/d”，但是實際用藥中，可能會出現(xiàn)超說明書劑量與濃度用法，如250mL 10%葡萄糖注射液+80mg燈盞花素注射液。由于滴速、劑量與濃度都會與ADR發(fā)生相關性，過快、劑量較大或濃度過高等都會引發(fā)一系列ADR。③抗菌藥物單次劑量與每日給藥次數(shù)不合理。抗菌藥物出現(xiàn)的不合理，主要表現(xiàn)在頭孢菌素類與青霉素類抗生素，醫(yī)囑中往往將總量一次性給予。

3.2 藥物選擇不當

藥物選擇不當在不合理情況中百分比為26.17%，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①醫(yī)師未能重視患者肝腎功能保護，故而選藥不慎重。極個別醫(yī)師選藥不夠謹慎，表現(xiàn)在對于一些肝腎功能不全與老年患者上，選藥缺乏警惕性，未能加強患者肝腎功能保護。比如肺部感染伴有慢性腎功能不全患者，采用阿米卡星治療肺部感染時利用速尿注射液消除水腫，但是阿米卡星屬于氨基糖苷類抗生素，有著耳與腎毒性，主要發(fā)生在腎功能不全患者中，臨床表現(xiàn)有耳鳴與眩暈等，因此腎功能嚴重受損患者，禁忌應用此藥物。②醫(yī)師對某些藥物作用機制與不良反應缺乏了解，造成用藥的不當。比如說采用二甲雙胍腸溶片+門冬胰島素注射液治療糖尿病患者，但是相關檢查顯示該患者出現(xiàn)酮癥酸中毒，故而不宜采用二甲雙胍，因為此藥物能促使葡萄糖無氧酵解與有氧氧化，從而生產(chǎn)大量乳酸，使得酮癥酸中毒癥狀加重。

3.3 聯(lián)合用藥不合理

聯(lián)合用藥不合理也占了一定比例，具體表現(xiàn)在：①硫酸依替米星和頭孢美唑鈉合用。比如在慢性支氣管炎急性發(fā)作入院患者中應用這兩種藥物，由于后者在體內(nèi)不代謝，故而大部分在排泄的時候依然是抗菌活性的未變化狀態(tài)，六小時內(nèi)的回收率就能達到85%～92%，同時前者和血清蛋白的結合率也僅有25%左右，其在一天內(nèi)的排泄率大約為80%，故而聯(lián)用情況禁忌在老年患者中應用，主要是患者腎功能下降，在尿中排泄會明顯減少。②地高辛片和胃復安片合用。胃復安能促使腸道運動從而減少地高辛的生物利用度，甚至會造成地高辛的膽汁排出，這樣就會造成血濃度的改變，最終影響地高辛的作用。③尼美舒利片和復方甘草合劑合用。尼美舒利屬于非甾體抗炎藥物，一般不能和甘草及其復方制劑聯(lián)用，因為甘草中含有甘草酸，經(jīng)過體中各種酶的作用后會水解為甘草次酸與葡萄糖醛酸，這會導致消化道潰瘍的發(fā)生率升高，甚至引發(fā)消化道出血等癥狀。

3.4 配伍禁忌或不當

比如說某腎結石患者，采用維生素K1、維生素C同肌苷注射液進行配伍，據(jù)醫(yī)囑維生素C為3.0g、維生素K1為 20mg，而0.5g肌苷則需要溶解在500mL 0.9%的氯化鈉注射液中，采取靜滴方式治療。但是，維生素C與K1皆存在配伍禁忌，其中維生素C有酸性，肌苷屬于堿性物，這樣就會造成酸堿反應；而維生素K1屬于酮式結構，有一定的氧化性，而維生素C屬于還原性烯醇結構，兩者配伍產(chǎn)生氧化還原反應，從而降低療效。因此，不建議維生素K1、維生素C同肌苷注射液配伍。

3.5 重復給藥

比如說某患者因為反流性食管炎住院，采用復方雷尼替丁膠囊與奧美拉唑注射劑聯(lián)用治療，而這種方式屬于重復用藥，因為前者屬于H2受體阻滯劑，能對基礎胃酸及胃泌素刺激引發(fā)的胃酸分泌產(chǎn)生抑制作用，從而使得胃酸與胃蛋白酶的活性降低，而后者屬于弱堿性物質(zhì)，能抑制K+-ATP酶及H+的活性[8]，并能對基礎胃酸分泌產(chǎn)生高度抑制并刺激胃酸分泌，因此兩者聯(lián)用存有重復用藥之嫌。

總的來說，我院通過開展病歷用藥點評之后，發(fā)現(xiàn)存有大量的臨床藥物用藥不合理情況，故而臨床藥師必須加強與醫(yī)師之間的溝通、交流，彼此之間也要相互學習，互相點評，并及時將點評情況與結果進行反饋，從而盡快對不合理現(xiàn)象進行干預，最終制定合理用藥方案與制度，從而最大化減少或避免藥物不良反應的出現(xiàn)。因此，加強病歷用藥點評，能及時了解本院用藥不合理情況，從而及時將點評結果反饋給臨床工作者，從而及時采取措施干預，促進用藥的進一步合理化發(fā)展。

[1]楊止良,馬勇,魏沖，等.678例住院病歷用藥醫(yī)囑點評分析[J].中國保健營養(yǎng),2012,16(6中旬刊):372-373.

[2]杜新.2011年我院360例病歷用藥點評分析[J].中國藥物警戒,2012,21(9):560-563.

[3]馬勇,楊止良,蔣久富，等.住院病歷用藥醫(yī)囑點評標準的探索[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(10):259-260.